Kapiller hemanjiyom (İnfantil hemanjiyom)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

1. Kapiller hemanjiyom (infantil hemanjiyom) nedir?

Kapiller hemanjiyom, vasküler endotel hücrelerinin anormal proliferasyonu sonucu oluşan benign bir tümördür (hamartom) ve çocukluk çağının en sık görülen benign orbital tümörüdür. Bebeklerin %5’inde görülür ve kadın/erkek oranı 3:1’dir. Günümüzde “infantil hemanjiyom” terimi yaygın olarak kullanılmaktadır.

%30’u doğumdan hemen sonra mevcuttur ve %90’ından fazlası doğumdan sonraki 6 ay içinde ortaya çıkar. Genellikle doğumdan 2 hafta sonra büyümeye başlar, 1-2 ayda büyüme zirveye ulaşır ve 1 yaş civarında büyüme durur. Ardından 3-4 yaşında küçülmeye başlar, %70’i okul çağına kadar kendiliğinden geriler, ancak 7-9 yaşında yaklaşık %90’ı kendiliğinden kaybolur. %40’ı 4 yaşında, %80’i 8 yaşında tamamen geriler.

Histolojik olarak normal vasküler endotelin anormal proliferasyonuna bağlı bir hamartomdur ve GLUT-1 (glukoz taşıyıcı 1) pozitifliği infantil hemanjiyom için spesifik bir belirteçtir¹⁾. Bu, vasküler malformasyonlardan (proliferasyon olmaksızın konjenital lezyonlar) ayırt edilmesinde önemli bir noktadır.

Morfolojik olarak yüzeyel ve derin olarak sınıflandırılır. Yüzeyel lezyonlar çilek hemanjiyomu olarak da adlandırılır, koyu kırmızı, keskin sınırlı, yarım küre şeklinde kabarık kitlelerdir. Atipik olarak renk değişikliği az ve kabarıklık hafif olan tipler de vardır. Derin (kavernöz hemanjiyom) cilt yüzeyinde mavimsi-mor renk ve belirsiz sınırlarla karakterizedir ve genellikle kendiliğinden gerilemez.

Q İnfantil hemanjiyom kendiliğinden geçer mi?

Birçok vakada kendiliğinden geriler. 3-4 yaşında küçülme başlar, 7-9 yaşında yaklaşık %90’ı kendiliğinden kaybolur. Ancak ambliyopi riski varsa, kendiliğinden gerileme beklenmeden tedavi müdahalesi gerekir. Ayrıntılar için “Standart tedavi yöntemleri” bölümüne bakın.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Sübjektif belirtiler

İnfantil hemanjiyom ağrısızdır. Başlıca belirtiler şunlardır:

Göz kapağı şişliği: Ağlama, uyanma ve soğuk algınlığı sırasında kötüleşme eğilimi gösterir.
Görme azalması: Ambliyopiye bağlıdır. Bebeklerde ebeveynler fark etmekte zorlanabilir.

Klinik Bulgular

Üst göz kapağında sık görülür, parlak kırmızı kabarık/nodüler lezyonlar şeklinde fark edilir. Basınçla solar, süngerimsi elastikiyete sahiptir. Nabız veya vasküler üfürüm saptanmaz.

Yörünge içine ilerlediğinde, göz küresinde belirginleşme ve kayma meydana gelir. Mekanik pitoz da eşlik edebilir.

Ambliyopi, infantil hemanjiyomun en önemli komplikasyonudur ve aşağıdaki üç mekanizma ile ortaya çıkar.

Astigmatik anizometropik ambliyopi

En sık görülen mekanizma: Tümör korneaya bası yaparak astigmatizmaya neden olur.

Anizometropi: Tek gözdeki kırma kusuru ambliyopiye neden olur.

Görsel deprivasyon ambliyopisi

Görsel aksın tıkanması: Tümör pupilla alanını kaplar ve form görüşü engellenir.

Kötü prognoz: Görsel deprivasyon ambliyopisi en ciddi görme fonksiyon bozukluğuna yol açar.

Şaşılık ambliyopisi

Göz pozisyon bozukluğu: Tümörün neden olduğu göz deviasyonu şaşılığa yol açar.

İkincil ambliyopi: Şaşılıkla birlikte baskılanma oluşur ve ambliyopiye neden olur.

Q Neden ambliyopi oluşur?

Tümör korneaya bası yaparak astigmatizmaya ve ardından anizometropik ambliyopiye neden olur, bu en sık görülen mekanizmadır. Görme aksını kapatarak görsel deprivasyon ambliyopisine de yol açabilir. Bebeklik ve erken çocukluk dönemi görsel gelişimin kritik dönemi olduğundan, erken ambliyopi tedavisi önemlidir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

İnfantil hemanjiyom, vasküler endotel hücrelerinin proliferasyonu sonucu oluşan benign bir tümördür ve kesin olarak “tümör” olarak adlandırılabilir. Öte yandan, klinikte “hemanjiyom” olarak adlandırılan lezyonların bir kısmı, kapiller malformasyon (alev lekesi nevüsü gibi) veya venöz malformasyon (kavernöz hemanjiyom gibi) gibi, damarı oluşturan birden fazla hücre tipinin çoğalarak kitle oluşturduğu durumları içerir. Bunlar tek bir hücre tipinin proliferasyonu olmadığı için kesin olarak tümör değil, vasküler malformasyon olarak sınıflandırılır ve ikisi arasındaki ayrım önemlidir.

Aşağıdakiler bilinen risk faktörleridir.

Düşük doğum ağırlıklı bebekler: Gelişme riski artar¹⁾
Prematüre bebekler: Erken doğum bağımsız bir risk faktörüdür¹⁾
Kız çocukları: Kız çocuklarında daha sık görülür, kız/erkek oranı 3:1

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Bebeklik hemanjiyomunun tanısı, karakteristik klinik bulgulara dayanan klinik tanıdır. Doğumdan sonra erken dönemde ortaya çıkması, kendiliğinden gerileme süreci ve GLUT-1 pozitif immünohistolojik özellikler tanıyı destekler¹⁾.

Görüntüleme

Görüntüleme, derin lezyonların yaygınlığının değerlendirilmesi ve ayırıcı tanıda faydalıdır.

Yöntem	Karakteristik bulgular
BT	Yüksek emilim, kontrastla belirgin artış
MRG	T1 izo-hafif hiperintens, T2 hiperintens, kontrast tutulumu belirgin

Görüntülemede, sınırları belirsiz, lobüle konturlu bir kitle olarak izlenir.

Ultrasonografi: Düzensiz akustik yapı ve yüksek iç yansıma gösterir. Noninvazivdir ve bebeklerin ilk değerlendirmesi için uygundur.
Patolojik bulgular: Tek katlı endotel hücreleriyle kaplı küçük lümenli kapiller proliferasyonu görülür. GLUT-1 pozitifliği doğrulanır.

Ayırıcı Tanı

Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı önemlidir.

Alev şeklinde nevüs (Sturge-Weber sendromu): Sınırları belirgin kırmızı leke, kabarık değildir. Büyüme veya gerileme göstermez.
Lenfanjiyom: Kistik lezyon, basıyla solmaz.
Metastatik nöroblastom: Hızla büyüyen orbital tümör, sistemik tarama gerektirir.

5. Standart tedavi yöntemleri

Bebeklik hemanjiyomları kendiliğinden gerileme eğiliminde olduğundan, ambliyopi riski veya fonksiyonel bozukluk yoksa temel yaklaşım izlemdir. Tedavi müdahalesi, ambliyopi riski (görme aksını tıkama, kornea basısına bağlı astigmatizma, şaşılık) olduğunda gereklidir.

Beta blokerler (birinci basamak)

Beta blokerler, bebeklik hemanjiyomlarının ilaç tedavisinde birinci basamak seçenektir.

Oral propranolol: Sistemik uygulama. 5 yaşındaki bir vakada bile belirgin gerileme bildirilmiştir. Kardiyopulmoner değerlendirme zorunludur ve pediatri kontrolünde uygulanır. Sigorta kapsamı dışıdır ve deneysel aşamadadır.
Timolol %0.5 göz damlası: Günde 2 kez, hemanjiyom yüzeyine uygulanır. Yüzeysel lezyonlar için kullanılır. Sigorta kapsamı dışıdır.

Beta blokerler

Birinci basamak: Oral propranolol veya topikal timolol.

Etki mekanizması: Vazokonstriksiyon, bFGF ve VEGF ekspresyonunda azalma, apoptoz indüksiyonu.

Derin örnek: Propranolol sistemik uygulaması (pediatri kontrolünde).

Steroid

Lezyon içi enjeksiyon: 2 hafta içinde küçülme etkisi. Santral retinal arter tıkanıklığı ve cilt nekrozu riski vardır.

Sistemik uygulama: Rebound büyüme ve büyüme geriliği riski.

Konum: Beta-blokerlerin ortaya çıkmasından sonra kullanım sıklığı azalmıştır.

Diğer

Lazer fotokoagülasyon: Yüzeysel lezyonlar için yardımcı tedavi.

Cerrahi eksizyon: Konservatif tedaviye yanıt alınamadığında düşünülür.

Ambliyopi tedavisi: Refraksiyon düzeltmesi + kapama tedavisi eş zamanlı uygulanır.

Kortikosteroidler

Beta blokerlerin kullanılamadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda düşünülür.

İntralezyonel enjeksiyon: Uygulamadan sonraki 2 hafta içinde küçülme etkisi görülür. Komplikasyonlar arasında retinal arter tıkanıklığı ve cilt nekrozu bulunur.
Sistemik uygulama: Rebound büyüme ve büyüme geriliği riski nedeniyle sınırlı olarak kullanılır.

Diğer tedaviler

Pigment lazer tedavisi: Yüzeyel hemanjiyomlarda etkilidir ve Japonya’da özellikle plastik cerrahi bölümlerinde aktif olarak uygulanır. Tümör büyümeden önce ışınlama yapılarak erken gerileme ve kabarık değişikliklerin baskılanması sağlanır.
Cerrahi eksizyon: Gerilemeden sonra büyük bir kitle olarak kalan, ciltte sarkma, kırışıklık veya belirgin skar oluşan olgularda ve kavernöz hemanjiyom eşlik ettiğinde cerrahi tedavi uygulanır.
Ambliyopi tedavisi: Refraksiyon düzeltmesi ve kapama tedavisi, hemanjiyom tedavisi ile eş zamanlı olarak uygulanır. Ambliyopi tedavisindeki gecikme geri dönüşümsüz görme bozukluğuna yol açabileceğinden erken müdahale önemlidir.

Q Propranolol tedavisinin yan etkileri nelerdir?

Başlıca yan etkiler bradikardi, bronkospazm, hipotansiyon ve hipoglisemidir. Tedavi öncesinde kardiyopulmoner değerlendirme zorunludur. PHACES sendromu varlığında serebrovasküler stenoz riski nedeniyle MRI/MRA ile değerlendirme ve kardiyoloji konsültasyonu gereklidir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Gelişim Mekanizması

İnfantil hemanjiyom, hamartom olarak sınıflandırılan iyi huylu bir tümördür ve temel olarak vasküler endotel hücrelerinin anormal proliferasyonundan kaynaklanır. Proliferasyon fazında, endotel hücreleri aktif olarak bölünür ve lümen oluşturan kapiller damarlar çoğalır. Regresyon fazında ise fibrozis ve hyalinizasyon ilerler, vasküler bileşenler yağ dokusu ile yer değiştirir.

GLUT-1, infantil hemanjiyomun tüm evrelerinde pozitiftir; diğer vasküler tümörler ve vasküler malformasyonlarda ise negatiftir ¹⁾. Bu immünohistolojik özellik, tanısal bir belirteç olarak faydalıdır.

Propranololün Etki Mekanizması

Propranololün tedavi hedefi olarak transkripsiyon faktörü SOX18 tanımlanmıştır²⁾.

Overman ve ark. (2022), propranololün Ras/MAPK yolağı altındaki transkripsiyon faktörü SOX18’in DNA bağlama yeteneğini inhibe ettiğini bildirmiştir²⁾. SOX18, anjiyogenezi düzenleyen bir transkripsiyon faktörüdür ve işlevinin inhibisyonu endotel hücre proliferasyonunun baskılanmasına yol açar.

Propranololün etki mekanizması çok yönlüdür ve aşağıdaki etkiler bildirilmiştir.

Vazokonstriksiyon: Uygulamadan hemen sonra görülen hızlı etki.
bFGF ve VEGF ekspresyonunda azalma: Büyüme faktörlerinin üretimi baskılanır.
Apoptotik indüksiyon: Vasküler endotel hücrelerinde programlı hücre ölümünü teşvik eder.
SOX18 inhibisyonu: DNA bağlanma yeteneğinin inhibisyonu ile anjiyogenez baskılanır²⁾.

7. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)

SOX18’i hedef alan tedavi stratejileri

SOX18 transkripsiyon faktörünün propranololün moleküler hedefi olarak tanımlanması, daha seçici tedavilerin geliştirilmesine yönelik umutları artırmıştır²⁾. SOX18, Ras/MAPK yolağının aşağısında anjiyogenezi düzenler ve bu yolun spesifik inhibisyonu yan etkilerin azaltılmasına katkıda bulunabilir.

İlişkili Sendromlar

İnfantil hemanjiyom ile ilişkili aşağıdaki sendromlar bilinmektedir.

PHACES sendromu: Posterior fossa anomalileri, büyük yüz hemanjiyomu, arteriyel anomaliler, kardiyak anomaliler, oküler anomaliler ve sternal yarık ile karakterizedir. Serebrovasküler stenoz riski taşır ve beta-bloker kullanımı sırasında dikkatli değerlendirme gerektirir.
Kasabach-Merritt sendromu: Dev hemanjiyomda trombositopeni ve tüketim koagülopatisi ile seyreden ciddi bir durum. İnfantil hemanjiyomdan ziyade kaposiform hemanjiyoendotelyomada daha sık görülür.
Maffucci sendromu: Multipl endokondrom ve multipl hemanjiyomun birlikteliği. Malign tümöre dönüşüm riski vardır.

8. Kaynaklar

Hammill AM, et al. Infantile hemangioma: a common lesion in a vulnerable population. Pediatr Dermatol. 2023. (PMC10139075)
Overman J, Fontaine F, Wylie-Sears J, et al. A transcription factor is the target of propranolol treatment in infantile hemangioma. JCI Insight. 2022;7(6):e151109.
Davies BW, Pierce KK, Holck DE. Capillary hemangioma treatment. Ophthalmology. 2012;119(9):1938.e1-2. PMID: 22944499.