Astigmatische anisometrope Amblyopie
Häufigster Mechanismus: Der Tumor komprimiert die Hornhaut und verursacht Astigmatismus.
Anisometropie: Einseitige Refraktionsanomalie führt zu Amblyopie.
Kapilläres Hämangiom (Säuglingshämangiom)
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist ein kapilläres Hämangiom (infantiles Hämangiom)?
Abschnitt betitelt „1. Was ist ein kapilläres Hämangiom (infantiles Hämangiom)?“Das kapilläre Hämangiom ist ein gutartiger Tumor (Hamartom), der durch eine abnormale Proliferation von vaskulären Endothelzellen entsteht, und der häufigste gutartige Orbitatumor im Kindesalter. Es tritt bei bis zu 5 % der Säuglinge auf, mit einem weiblichen Überwiegen von 3:1. In den letzten Jahren hat sich die Bezeichnung „infantiles Hämangiom“ durchgesetzt.
30% sind direkt nach der Geburt vorhanden, über 90% treten innerhalb der ersten 6 Lebensmonate auf. In der Regel beginnt die Proliferation etwa 2 Wochen nach der Geburt, erreicht nach 1–2 Monaten ihren Höhepunkt und stoppt etwa im Alter von 1 Jahr. Danach beginnt die Rückbildung im Alter von 3–4 Jahren, und 70% bilden sich bis zum Schuleintritt spontan zurück. Etwa 90% verschwinden im Alter von 7–9 Jahren spontan. 40% sind mit 4 Jahren, 80% mit 8 Jahren vollständig zurückgebildet.
Histologisch handelt es sich um ein Hamartom aufgrund einer abnormalen Proliferation normaler Gefäßendothelien, und die Positivität für GLUT-1 (Glukosetransporter 1) ist ein spezifischer Marker für infantile Hämangiome1). Dies ist ein wichtiger Unterscheidungspunkt zu Gefäßmalformationen (angeborene Läsionen ohne Proliferation).
Je nach Morphologie werden oberflächliche und tiefe Formen unterschieden. Oberflächliche Läsionen werden auch als Erdbeerhämangiome bezeichnet; sie sind dunkelrote, scharf begrenzte, halbkugelig erhabene Tumoren. Atypische Fälle können eine geringe Farbveränderung und leichte Erhabenheit aufweisen. Tiefe Formen (kavernöse Hämangiome) zeigen eine blau-violette Hautfarbe, unscharfe Grenzen und bilden sich in der Regel nicht spontan zurück.
Q
Bildet sich ein infantiles Hämangiom von selbst zurück?
A
In vielen Fällen bildet es sich spontan zurück. Die Rückbildung beginnt im Alter von 3–4 Jahren, und etwa 90% verschwinden bis zum Alter von 7–9 Jahren. Bei Amblyopierisiko ist jedoch eine Behandlung erforderlich, ohne die spontane Rückbildung abzuwarten. Details siehe Abschnitt „Standardbehandlungen“.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Das infantile Hämangiom ist schmerzlos. Die Hauptsymptome sind:
- Lidschwellung: Tendenz zur Verschlimmerung beim Weinen, beim Aufwachen oder bei Erkältungen.
- Sehverschlechterung: aufgrund von Amblyopie. Bei Säuglingen kann sie von den Eltern leicht übersehen werden.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Es tritt bevorzugt am Oberlid auf und zeigt sich als leuchtend rote, erhabene, knotige Läsion. Auf Druck hin blasst sie ab und hat eine schwammartige Elastizität. Es sind keine Pulsationen oder Gefäßgeräusche feststellbar.
Bei Ausdehnung in die Orbita kommt es zu Exophthalmus und Bulbusdeviation. Es kann auch eine mechanische Ptosis auftreten.
Amblyopie ist die wichtigste Komplikation des infantilen Hämangioms und tritt durch drei Mechanismen auf.
Deprivationsamblyopie
Verdeckung der Sehachse: Der Tumor bedeckt die Pupillenregion und blockiert die Formwahrnehmung.
Schlechte Prognose: Die visuelle Deprivationsamblyopie führt zur schwerwiegendsten Sehbeeinträchtigung.
Schielamblyopie
Q
Warum kommt es zur Amblyopie?
A
Der Tumor drückt auf die Hornhaut, verursacht Astigmatismus und führt am häufigsten zu einer anisometropen Amblyopie. Er kann auch die Sehachse blockieren und eine Deprivationsamblyopie verursachen. Da das Säuglingsalter die kritische Phase der Sehentwicklung darstellt, ist eine frühzeitige Intervention bei Amblyopie wichtig.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Das infantile Hämangiom ist ein gutartiger Tumor, der aus der Proliferation von vaskulären Endothelzellen entsteht und streng genommen als „Tumor“ bezeichnet werden kann. Andererseits umfassen die klinisch als „Hämangiome“ bezeichneten Läsionen kapilläre Fehlbildungen (wie Naevus flammeus) oder venöse Fehlbildungen (wie kavernöses Hämangiom), bei denen mehrere Zelltypen, aus denen die Blutgefäße bestehen, proliferieren und eine Raumforderung bilden. Da es sich nicht um eine Proliferation einer einzelnen Zellart handelt, werden diese streng genommen nicht als Tumoren, sondern als vaskuläre Fehlbildungen klassifiziert, und ihre Unterscheidung ist wichtig.
Folgende Risikofaktoren sind bekannt.
- Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht : das Erkrankungsrisiko steigt1)
- Frühgeborene : Frühgeburt ist ein unabhängiger Risikofaktor 1)
- Mädchen : Häufiger bei Mädchen, Verhältnis Jungen zu Mädchen 1:3
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Die Diagnose des infantilen Hämangioms basiert hauptsächlich auf den charakteristischen klinischen Befunden. Das Auftreten kurz nach der Geburt, der spontane Rückgang und die GLUT-1-positive Immunhistochemie bestätigen die Diagnose1).
Bildgebung
Abschnitt betitelt „Bildgebung“Die Bildgebung ist nützlich zur Beurteilung der Ausdehnung tiefer Läsionen und zur Differenzialdiagnose.
| Untersuchungsmethode | Charakteristische Befunde |
|---|---|
| CT | Hyperdens, deutliche Kontrastmittelanreicherung |
| MRT | T1 iso- bis leicht hyperintens, T2 hyperintens, starke Kontrastmittelaufnahme |
Bildgebend zeigt sich eine lobulierte Raumforderung mit unscharfen Grenzen.
- Ultraschall : unregelmäßige Echostruktur und hohe Binnenreflexe. Nicht-invasiv, geeignet für die Erstbeurteilung bei Säuglingen.
- Pathologischer Befund : kapilläre Proliferation kleiner Lumina, ausgekleidet von einer einzelnen Schicht Endothelzellen. GLUT-1-Positivität wird bestätigt.
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“Die Abgrenzung zu folgenden Erkrankungen ist wichtig.
- Feuermal (Sturge-Weber-Syndrom) : scharf begrenzter roter Fleck, nicht erhaben. Zeigt keine Größenzunahme oder Rückbildung.
- Lymphangiom : zystische Läsion, zeigt keine Abblassung bei Druck.
- Metastasiertes Neuroblastom : schnell wachsender Orbitatumor, der eine Ganzkörperuntersuchung erfordert.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Das infantile Hämangiom neigt zur spontanen Rückbildung, daher ist bei fehlendem Amblyopierisiko oder funktionellen Störungen die Beobachtung die Grundlage. Eine therapeutische Intervention ist erforderlich, wenn ein Amblyopierisiko besteht (Visusachsenverlegung, Astigmatismus durch Hornhautkompression, Strabismus).
Betablocker (First-Line-Therapie)
Abschnitt betitelt „Betablocker (First-Line-Therapie)“Betablocker sind die First-Line-Medikamententherapie für infantile Hämangiome.
- Orale Propranolol-Gabe: systemische Verabreichung. Auch bei 5-jährigen Patienten wurde eine deutliche Rückbildung berichtet. Eine kardiorespiratorische Beurteilung ist obligatorisch, und die Verabreichung erfolgt unter pädiatrischer Aufsicht. Nicht erstattungsfähig und in der klinischen Prüfphase.
- Timolol-Augentropfen 0,5%: zweimal täglich auf die Hämangiomoberfläche auftragen. Wird bei oberflächlichen Läsionen eingesetzt. Nicht erstattungsfähig.
Betablocker
First-Line: orales Propranolol oder topisches Timolol.
Wirkmechanismus: Vasokonstriktion, verminderte Expression von bFGF und VEGF, Induktion von Apoptose.
Tiefes Beispiel: systemische Gabe von Propranolol (unter pädiatrischer Kontrolle).
Steroide
Intraläsionale Injektion: Verkleinerungseffekt innerhalb von 2 Wochen. Risiko eines Verschlusses der zentralen Netzhautarterie und Hautnekrose.
Systemische Gabe: Risiko von Rebound-Wachstum und Wachstumsverzögerung.
Stellung: nach Einführung der Betablocker seltener verwendet.
Sonstiges
Laserphotokoagulation : adjuvante Therapie bei oberflächlichen Läsionen.
Chirurgische Exzision : erwogen bei Versagen der konservativen Therapie.
Amblyopiebehandlung : Refraktionskorrektur und Okklusionstherapie parallel durchführen.
Kortikosteroide
Abschnitt betitelt „Kortikosteroide“In Betracht gezogen, wenn Betablocker nicht eingesetzt werden können oder unzureichend wirksam sind.
- Intraläsionale Injektion: Eine Größenreduktion wird innerhalb von 2 Wochen nach Verabreichung beobachtet. Zu den Komplikationen gehören Zentralarterienverschluss der Netzhaut und Hautnekrose.
- Systemische Verabreichung: Aufgrund des Risikos von Rebound-Wachstum und Wachstumsverzögerung nur eingeschränkt eingesetzt.
Andere Behandlungen
Abschnitt betitelt „Andere Behandlungen“- Farbstofflaserbehandlung: Wirksam bei oberflächlichen Hämangiomen, wird in Japan häufig in der plastischen Chirurgie durchgeführt. Eine Bestrahlung vor der Tumorausdehnung führt zu einer frühen Regression und Unterdrückung von erhabenen Veränderungen.
- Chirurgische Entfernung: Durchgeführt bei Fällen, die auch nach Regression große Tumore aufweisen, oder bei ausgeprägter Hauterschlaffung, Falten oder Narbenbildung sowie bei Vorliegen eines kavernösen Hämangioms.
- Amblyopiebehandlung: Refraktionskorrektur und Okklusion werden parallel zur Hämangiombehandlung durchgeführt. Eine Verzögerung der Amblyopiebehandlung kann zu irreversiblen Sehstörungen führen, daher ist ein frühzeitiges Eingreifen wichtig.
Q
Welche Nebenwirkungen hat die Behandlung mit Propranolol?
A
Die Hauptnebenwirkungen sind Bradykardie, Bronchospasmus, Hypotonie und Hypoglykämie. Vor der Verabreichung ist eine kardiopulmonale Beurteilung obligatorisch. Bei PHACES-Syndrom besteht das Risiko einer zerebrovaskulären Stenose, die eine Beurteilung mittels MRT/MRA und eine kardiologische Konsultation erfordert.
6. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus“Das infantile Hämangiom ist ein gutartiger Tumor, der zu den Hamartomen gezählt wird und durch eine abnormale Proliferation von vaskulären Endothelzellen gekennzeichnet ist. In der Proliferationsphase teilen sich die Endothelzellen aktiv und die Kapillaren, die Lumen bilden, vermehren sich. In der Rückbildungsphase schreiten Fibrose und Hyalinisierung voran, und die vaskulären Bestandteile werden durch Fettgewebe ersetzt.
GLUT-1 ist in allen Stadien des infantilen Hämangioms positiv, während es bei anderen vaskulären Tumoren und vaskulären Malformationen negativ ist 1). Dieses immunhistochemische Merkmal ist als diagnostischer Marker nützlich.
Wirkmechanismus von Propranolol
Abschnitt betitelt „Wirkmechanismus von Propranolol“Der Transkriptionsfaktor SOX18 wurde als therapeutisches Ziel von Propranolol identifiziert 2).
Overman et al. (2022) berichteten, dass Propranolol die DNA-Bindungsfähigkeit des Transkriptionsfaktors SOX18, der stromabwärts des Ras/MAPK-Signalwegs liegt, hemmt 2). SOX18 ist ein Transkriptionsfaktor, der die Angiogenese reguliert, und seine funktionelle Hemmung führt zur Unterdrückung der Endothelzellproliferation.
Der Wirkmechanismus von Propranolol ist vielfältig, und die folgenden Effekte wurden berichtet.
- Vasokonstriktion : Sofortiger Effekt, der direkt nach der Verabreichung auftritt.
- Verminderte bFGF- und VEGF-Expression : Die Produktion von Wachstumsfaktoren wird gehemmt.
- Induktion der Apoptose : Fördert den programmierten Zelltod von vaskulären Endothelzellen.
- SOX18-Hemmung : Die Angiogenese wird durch Hemmung der DNA-Bindungsfähigkeit unterdrückt2).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsphasenberichte)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsphasenberichte)“Therapiestrategien gegen SOX18
Abschnitt betitelt „Therapiestrategien gegen SOX18“Die Identifizierung des Transkriptionsfaktors SOX18 als molekulares Ziel von Propranolol lässt auf die Entwicklung selektiverer Behandlungen hoffen2). SOX18 reguliert die Angiogenese downstream des Ras/MAPK-Signalwegs, und eine spezifische Hemmung dieses Wegs könnte Nebenwirkungen reduzieren.
Assoziierte Syndrome
Abschnitt betitelt „Assoziierte Syndrome“Folgende Syndrome sind mit infantilen Hämangiomen assoziiert.
- PHACES-Syndrom: Kombination aus hinterer Schädelgrubenanomalie, großem Gesichtshämangiom, arteriellen Anomalien, Herzfehlern, Augenanomalien und Sternumspalte. Es besteht ein Risiko für zerebrovaskuläre Stenosen, daher ist bei der Anwendung von Betablockern eine sorgfältige Beurteilung erforderlich.
- Kasabach-Merritt-Syndrom: Schwerwiegende Erkrankung mit riesigem Hämangiom, Thrombozytopenie und Verbrauchskoagulopathie. Tritt häufiger bei kaposiformem Hämangioendotheliom als bei infantilem Hämangiom auf.
- Maffucci-Syndrom: Kombination aus multiplen Enchondromen und multiplen Hämangiomen. Es besteht ein Risiko der malignen Transformation.
8. Literatur
Abschnitt betitelt „8. Literatur“- Hammill AM, et al. Infantile hemangioma: a common lesion in a vulnerable population. Pediatr Dermatol. 2023. (PMC10139075)
- Overman J, Fontaine F, Wylie-Sears J, et al. A transcription factor is the target of propranolol treatment in infantile hemangioma. JCI Insight. 2022;7(6):e151109.
- Davies BW, Pierce KK, Holck DE. Capillary hemangioma treatment. Ophthalmology. 2012;119(9):1938.e1-2. PMID: 22944499.