Hémangiome capillaire (hémangiome infantile)

Points clés en un coup d’œil

L’hémangiome capillaire (hémangiome infantile) est la tumeur orbitaire bénigne la plus fréquente chez l’enfant, survenant chez jusqu’à 5 % des nourrissons.
Il augmente de taille à partir de l’âge de 2 mois, commence à régresser vers 3-4 ans, et disparaît spontanément dans environ 90 % des cas entre 7 et 9 ans.
Survient de préférence sur la paupière supérieure, se présentant comme un nodule surélevé de couleur rouge vif.
Les complications les plus importantes sont l’astigmatisme dû à la compression cornéenne et l’amblyopie par occlusion de l’axe visuel.
En cas de risque d’amblyopie, les bêta-bloquants (propranolol, timolol) constituent le traitement de première intention.
La positivité au GLUT-1 est un marqueur spécifique de l’hémangiome infantile, utile pour le différencier des autres lésions vasculaires.

1. Qu’est-ce que l’hémangiome capillaire (hémangiome infantile) ?

L’hémangiome capillaire est une tumeur bénigne (hamartome) due à une prolifération anormale des cellules endothéliales vasculaires, et constitue la tumeur orbitaire bénigne la plus fréquente chez l’enfant. Il survient chez jusqu’à 5 % des nourrissons, avec un ratio femme/homme de 3:1. Aujourd’hui, le terme « hémangiome infantile » est couramment utilisé.

30% sont présents à la naissance et plus de 90% apparaissent avant l’âge de 6 mois. Généralement, la prolifération commence vers 2 semaines de vie, atteint un pic à 1-2 mois, puis s’arrête vers 1 an. Ensuite, la régression commence vers 3-4 ans, et 70% disparaissent spontanément avant l’âge scolaire. Environ 90% disparaissent naturellement entre 7 et 9 ans. 40% régressent complètement à 4 ans, 80% à 8 ans.

Histologiquement, il s’agit d’un hamartome dû à une prolifération anormale de l’endothélium vasculaire normal, et la positivité au GLUT-1 (transporteur de glucose 1) est un marqueur spécifique de l’hémangiome infantile¹⁾. Ce point est important pour le distinguer des malformations vasculaires (lésions congénitales sans prolifération).

Selon la morphologie, on distingue les formes superficielles et profondes. Les lésions superficielles, aussi appelées hémangiomes fraise, sont des tumeurs rouge foncé, bien délimitées, en forme de dôme. Il existe des cas atypiques avec peu de changement de couleur et une légère élévation. Les formes profondes (hémangiomes caverneux) ont une couleur bleu-violacé de la peau, des limites floues, et ne régressent généralement pas spontanément.

Q L'hémangiome infantile disparaît-il spontanément ?

Dans de nombreux cas, il régresse spontanément. La régression commence vers 3-4 ans, et environ 90% disparaissent naturellement entre 7 et 9 ans. Cependant, en cas de risque d’amblyopie, un traitement est nécessaire sans attendre la régression spontanée. Voir la section « Traitements standard » pour plus de détails.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

L’hémangiome infantile n’est pas douloureux. Les principaux symptômes sont les suivants :

Œdème palpébral : tendance à s’aggraver lors des pleurs, au réveil ou en cas de rhume.
Baisse de l’acuité visuelle : due à une amblyopie. Chez les nourrissons, les parents peuvent ne pas s’en apercevoir facilement.

Signes cliniques

Il se développe de préférence sur la paupière supérieure et se présente sous forme d’une lésion surélevée, nodulaire, de couleur rouge vif. Il pâlit à la pression et a une consistance élastique semblable à une éponge. Il n’y a ni pulsation ni souffle vasculaire.

En cas d’extension orbitaire, cela provoque une exophtalmie et une déviation du globe oculaire. Un ptosis mécanique peut également être associé.

L’amblyopie est la complication la plus importante de l’hémangiome infantile et survient par trois mécanismes.

Ambylopie anisométropique astigmatique

Mécanisme le plus fréquent : la tumeur comprime la cornée, provoquant un astigmatisme.

Anisométropie : une anomalie de réfraction unilatérale induit une amblyopie.

Ambylopie par privation visuelle

Occlusion de l’axe visuel : La tumeur recouvre la zone pupillaire, bloquant la perception des formes.

Mauvais pronostic : L’amblyopie par privation visuelle entraîne la déficience visuelle la plus grave.

Amblyopie strabique

Anomalie de la position oculaire : La déviation oculaire due à la tumeur provoque un strabisme.

Amblyopie secondaire : La suppression liée au strabisme conduit à une amblyopie.

Q Pourquoi devient-on amblyope ?

La tumeur comprime la cornée, provoquant un astigmatisme et une amblyopie anisométropique, ce qui est le mécanisme le plus fréquent. Elle peut également obstruer l’axe visuel et entraîner une amblyopie par privation visuelle. Comme la petite enfance correspond à la période critique du développement visuel, une intervention précoce pour l’amblyopie est importante.

3. Causes et facteurs de risque

L’hémangiome infantile est une tumeur bénigne résultant de la prolifération des cellules endothéliales vasculaires, et peut être strictement appelé « tumeur ». En revanche, parmi les lésions cliniquement appelées « hémangiomes », certaines incluent des malformations capillaires (comme le naevus flammeus) ou des malformations veineuses (comme l’hémangiome caverneux), où plusieurs types de cellules composant les vaisseaux prolifèrent pour former une masse. Comme il ne s’agit pas d’une prolifération d’une seule cellule, celles-ci ne sont pas strictement des tumeurs mais sont classées comme malformations vasculaires, et leur distinction est importante.

Les facteurs de risque suivants sont connus.

Nourrissons de faible poids de naissance : le risque de développer la maladie augmente¹⁾
Prématurés : la prématurité est un facteur de risque indépendant ¹⁾
Filles : plus fréquent chez les filles avec un ratio filles/garçons de 3:1

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic de l’hémangiome infantile repose principalement sur les signes cliniques caractéristiques. L’apparition précoce après la naissance, l’évolution spontanée vers la régression et l’immunohistochimie positive pour GLUT-1 confirment le diagnostic¹⁾.

Imagerie

L’imagerie est utile pour évaluer l’étendue des lésions profondes et pour le diagnostic différentiel.

Examen	Signes caractéristiques
TDM	Hyperdensité, rehaussement marqué après injection de contraste
IRM	T1 iso à légèrement hyperintense, T2 hyperintense, rehaussement intense

À l’imagerie, elle apparaît comme une masse lobulée aux bords mal définis.

Échographie : montre une structure acoustique irrégulière et des réflexions internes élevées. Non invasive, adaptée à l’évaluation initiale des nourrissons.
Résultats pathologiques : prolifération capillaire de petites lumières tapissées d’une seule couche de cellules endothéliales. La positivité GLUT-1 est confirmée.

Diagnostic différentiel

Il est important de différencier les maladies suivantes.

Naevus flammeus (syndrome de Sturge-Weber) : tache rouge bien délimitée, non surélevée. Ne montre ni augmentation ni régression.
Lymphangiome : lésion kystique, ne pâlit pas sous pression.
Neuroblastome métastatique : tumeur orbitaire à croissance rapide, nécessitant un bilan général.

5. Traitement standard

L’hémangiome infantile a tendance à régresser spontanément, donc la surveillance est la règle de base en l’absence de risque d’amblyopie ou de trouble fonctionnel. L’intervention thérapeutique est nécessaire en cas de risque d’amblyopie (occlusion de l’axe visuel, astigmatisme par compression cornéenne, strabisme).

Bêta-bloquants (première intention)

Les bêta-bloquants sont le traitement médicamenteux de première intention de l’hémangiome infantile.

Propranolol oral : administration systémique. Une régression marquée a été rapportée même chez des patients de 5 ans. Une évaluation cardiorespiratoire est obligatoire, et l’administration se fait sous contrôle pédiatrique. Non remboursé et en phase d’essai clinique.
Collyre de timolol 0,5 % : appliquer deux fois par jour sur la surface de l’hémangiome. Utilisé pour les lésions superficielles. Non remboursé.

Bêta-bloquants

Première intention : propranolol oral ou timolol topique.

Mécanisme d’action : vasoconstriction, diminution de l’expression de bFGF et VEGF, induction de l’apoptose.

Exemple profond : administration systémique de propranolol (sous contrôle pédiatrique).

Stéroïdes

Injection intralésionnelle : effet de réduction en 2 semaines. Risque d’occlusion de l’artère centrale de la rétine et de nécrose cutanée.

Administration systémique : risque de rebond et de retard de croissance.

Position : utilisation moins fréquente depuis l’introduction des bêta-bloquants.

Autres

Photocoagulation au laser : traitement adjuvant des lésions superficielles.

Excision chirurgicale : envisagée en cas d’échec du traitement conservateur.

Traitement de l’amblyopie : correction de la réfraction et occlusion en parallèle.

Corticostéroïdes

Envisagés lorsque les bêta-bloquants ne peuvent pas être utilisés ou sont insuffisamment efficaces.

Injection intralésionnelle : une réduction de la taille est observée dans les 2 semaines suivant l’administration. Les complications incluent l’occlusion de l’artère centrale de la rétine et la nécrose cutanée.
Administration systémique : utilisée de manière limitée en raison des risques de rebond de croissance et de retard de croissance.

Autres traitements

Traitement au laser à colorant : efficace pour les hémangiomes superficiels, largement pratiqué au Japon, notamment en chirurgie plastique. L’irradiation avant l’expansion de la tumeur permet une régression précoce et une suppression des changements surélevés.
Excision chirurgicale : réalisée dans les cas où la tumeur reste volumineuse après régression, ou en cas de relâchement cutané, de rides ou de cicatrices marqués, ainsi qu’en présence d’hémangiome caverneux.
Traitement de l’amblyopie : correction de la réfraction et occlusion réalisées en parallèle du traitement de l’hémangiome. Un retard dans le traitement de l’amblyopie peut entraîner des troubles visuels irréversibles, d’où l’importance d’une intervention précoce.

Q Quels sont les effets secondaires du traitement par propranolol ?

Les principaux effets secondaires sont la bradycardie, le bronchospasme, l’hypotension et l’hypoglycémie. Une évaluation cardiorespiratoire est obligatoire avant l’administration. En cas de syndrome PHACES, il existe un risque de sténose cérébrovasculaire, nécessitant une évaluation par IRM/ARM et une consultation cardiologique.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé

L’hémangiome infantile est une tumeur bénigne classée parmi les hamartomes, caractérisée par une prolifération anormale des cellules endothéliales vasculaires. Pendant la phase de prolifération, les cellules endothéliales se divisent activement et les capillaires formant des lumières augmentent. Pendant la phase d’involution, la fibrose et la hyalinisation progressent, et les composants vasculaires sont remplacés par du tissu adipeux.

GLUT-1 est positif à tous les stades de l’hémangiome infantile, mais négatif dans les autres tumeurs vasculaires et malformations vasculaires ¹⁾. Cette caractéristique immunohistochimique est utile comme marqueur diagnostique.

Mécanisme d’action du propranolol

Le facteur de transcription SOX18 a été identifié comme cible thérapeutique du propranolol ²⁾.

Overman et al. (2022) ont rapporté que le propranolol inhibe la capacité de liaison à l’ADN du facteur de transcription SOX18, en aval de la voie Ras/MAPK ²⁾. SOX18 est un facteur de transcription régulant l’angiogenèse, et son inhibition fonctionnelle conduit à une suppression de la prolifération des cellules endothéliales.

Le mécanisme d’action du propranolol est multifactoriel, avec les effets suivants rapportés.

Vasoconstriction : effet rapide observé immédiatement après l’administration.
Diminution de l’expression de bFGF et VEGF : la production de facteurs de croissance est inhibée.
Induction de l’apoptose : favorise la mort cellulaire programmée des cellules endothéliales vasculaires.
Inhibition de SOX18 : l’angiogenèse est inhibée par l’inhibition de la capacité de liaison à l’ADN²⁾.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de phase de recherche)

Stratégies thérapeutiques ciblant SOX18

L’identification du facteur de transcription SOX18 comme cible moléculaire du propranolol suscite l’espoir de développer des traitements plus sélectifs²⁾. SOX18 régule l’angiogenèse en aval de la voie Ras/MAPK, et l’inhibition spécifique de cette voie pourrait réduire les effets secondaires.

Syndromes associés

Les syndromes suivants sont associés à l’hémangiome infantile.

Syndrome PHACES : associe des anomalies de la fosse postérieure, un hémangiome facial volumineux, des anomalies artérielles, cardiaques, oculaires et un fente sternale. Il existe un risque de sténose cérébrovasculaire, nécessitant une évaluation prudente lors de l’utilisation de bêta-bloquants.
Syndrome de Kasabach-Merritt : affection grave associant un hémangiome géant à une thrombopénie et une coagulopathie de consommation. Plus fréquent dans l’hémangioendothéliome kaposiforme que dans l’hémangiome infantile.
Syndrome de Maffucci : associe des enchondromes multiples et des hémangiomes multiples. Il existe un risque de transformation maligne.

8. Références

Hammill AM, et al. Infantile hemangioma: a common lesion in a vulnerable population. Pediatr Dermatol. 2023. (PMC10139075)
Overman J, Fontaine F, Wylie-Sears J, et al. A transcription factor is the target of propranolol treatment in infantile hemangioma. JCI Insight. 2022;7(6):e151109.
Davies BW, Pierce KK, Holck DE. Capillary hemangioma treatment. Ophthalmology. 2012;119(9):1938.e1-2. PMID: 22944499.