L’hémangiome palpébral est une tumeur bénigne due à la prolifération de cellules endothéliales vasculaires. Celui qui survient pendant la petite enfance est appelé hémangiome infantile (infantile hemangioma). Autrefois appelé « hémangiome fraise » ou « hémangiome capillaire », il est désormais classé comme hémangiome infantile selon la classification ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies, révision 2018)2). En revanche, l’ancien « hémangiome caverneux » est une pathologie différente de l’hémangiome infantile et est classé comme « malformation veineuse » dans les malformations vasculaires.
L’hémangiome infantile est congénital et commence à proliférer vers l’âge de 2 semaines. Il atteint un pic de prolifération à 1-2 mois et continue de croître jusqu’à environ 1 an et demi. Ensuite, il régresse progressivement sur plusieurs années. 70 % des cas disparaissent spontanément avant l’âge scolaire. Dans de rares cas, il peut se développer rapidement et infiltrer toute la paupière, rendant l’ouverture de l’œil difficile.
La classification ISSVA (2018) 2) divise les lésions vasculaires en « tumeurs vasculaires » et « malformations vasculaires ». L’hémangiome infantile est une tumeur due à une véritable prolifération des cellules endothéliales vasculaires et est classé parmi les « tumeurs vasculaires ». En revanche, la malformation veineuse est une anomalie de formation vasculaire et est classée parmi les « malformations vasculaires ». Leurs mécanismes de développement, leur évolution naturelle et leurs stratégies thérapeutiques diffèrent, d’où l’importance d’une classification précise pour le choix du traitement.
70 % des hémangiomes infantiles régressent spontanément avant l’âge scolaire. Ils commencent à augmenter vers l’âge de 2 semaines, continuent de croître jusqu’à environ 1 an et demi, puis régressent sur plusieurs années. Cependant, les lésions volumineuses entraînant une difficulté d’ouverture palpébrale peuvent provoquer une amblyopie par privation de forme, nécessitant parfois un traitement précoce sans attendre la régression spontanée. Les malformations veineuses (anciennement appelées hémangiomes caverneux) ne régressent pas spontanément, leur prise en charge est donc différente.
L’hémangiome infantile survient chez le nourrisson, donc les symptômes subjectifs sont observés par les parents.
L’hémangiome infantile est classé en types superficiel, profond et mixte selon le site d’apparition.
Type superficiel (hémangiome fraise)
Tumeur rouge foncé aux limites nettes : aspect typique d’une lésion hémisphérique surélevée à la surface de la peau, de couleur rouge vif.
Vascularisation réticulée de la surface cutanée et conjonctivale : présence d’un réseau vasculaire en maille à la surface de la peau et de la conjonctive. Signe important pour différencier du chalazion.
Cas atypiques : il existe également des types avec peu de changement de couleur et une surélévation légère.
Type profond (sous-cutané)
Développement profond sous-cutané : la rougeur cutanée n’est pas évidente, mais on palpe une masse sous la peau.
Décoloration cutanée bleu-violet : la peau prend une teinte bleu-violet par transparence du sang veineux. Les limites sont floues.
Type mixte : il existe aussi des cas associant les types superficiel et profond (type mixte).
Le tableau clinique typique de l’hémangiome infantile est une lésion surélevée, rouge, aux limites nettes, apparaissant dès la naissance. Il est important pour le diagnostic d’éverser la paupière pour observer le côté conjonctival et de vérifier la présence d’une vascularisation réticulée.
L’hémangiome infantile apparaît tôt après la naissance (dans les premières semaines de vie) et se présente comme une lésion surélevée rouge avec un réseau vasculaire à la surface de la peau et de la conjonctive, ce qui est un point clé pour le diagnostic différentiel. Dans le chalazion, on n’observe pas de réseau vasculaire à la surface de la peau. De plus, l’hémangiome infantile a une évolution progressive, tandis que le chalazion survient souvent de manière plus aiguë. En cas de doute diagnostique, une échographie ou un examen histopathologique peut être réalisé.
L’hémangiome infantile est dû à la prolifération des cellules endothéliales vasculaires. Le VEGF (facteur de croissance endothélial vasculaire) est impliqué dans cette prolifération, ce qui constitue également la base du mécanisme d’action du propranolol.
Le GLUT-1 (transporteur de glucose 1) est un marqueur immunohistochimique caractéristique de l’hémangiome infantile3). Il présente un phénotype immunologique commun avec les microvaisseaux placentaires, et est négatif dans les malformations veineuses. Cette propriété est utilisée pour le diagnostic différentiel histopathologique.
Dans de nombreux cas, le diagnostic peut être posé sur la seule base des signes cliniques.
Si ces trois points sont réunis, un diagnostic clinique d’hémangiome infantile peut être posé.
Elle est réalisée en cas de suspicion de forme profonde ou d’extension orbitaire.
Réalisé en cas de diagnostic clinique difficile ou pour exclure une malignité.
| Maladie différentielle | Point clé du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Lymphangiome palpébral | Pas de rémission spontanée, survient à la surface oculaire et dans l’orbite profonde, GLUT-1 négatif |
| Chalazion | Pas de vaisseaux cutanés en surface, pas de signal de flux sanguin |
| Hémangioendothéliome kaposiforme | Compliqué d’une coagulopathie de consommation (syndrome de Kasabach-Merritt) |
| Rhabdomyosarcome | Croissance rapide, apparition tardive après la naissance (nourrissons à âge scolaire) |
| Phacomatose | Zone lésionnelle fixe dès le début, sans tendance à l’augmentation |
En raison de la forte tendance à la régression spontanée, la surveillance est le premier choix pour la plupart des cas. Un traitement actif est envisagé dans les cas suivants :
En cas de risque d’amblyopie, commencer le propranolol tôt (période optimale entre 5 semaines et 5 mois après la naissance)7).
| Traitement | Indication | Remarques |
|---|---|---|
| Surveillance | Pas de risque d’amblyopie, lésion de petite taille | 70% régressent avant l’âge scolaire |
| Propranolol oral | Première intention (moyennes à grandes lésions) | 2 à 3 mg/kg/jour, sous surveillance pédiatrique |
| Timolol 0,5% en application locale | Lésions superficielles et petites | 2 fois par jour (hors AMM) |
| Laser à colorant pulsé (585-595 nm) | Lésions superficielles | Irradiation précoce pour régression précoce |
| Injection locale de stéroïdes | Cas d’intolérance aux bêta-bloquants | Triamcinolone 3 à 5 mg/kg |
| Chirurgie | Tumeur résiduelle après régression | Objectif esthétique |
Le propranolol, un bêta-bloquant, est actuellement le traitement de première intention standard 7). Le mécanisme d’action supposé implique l’inhibition de la production de VEGF et bFGF par le blocage des récepteurs bêta-2, la vasoconstriction et l’induction de l’apoptose des cellules endothéliales vasculaires.
Un essai contrôlé randomisé sur l’administration orale de propranolol (NEJM, 2015) a montré que le groupe propranolol (3 mg/kg/jour pendant 6 mois) présentait des résultats thérapeutiques significativement supérieurs au groupe témoin7).
Le collyre au timolol (0,5 %) est appliqué deux fois par jour sur la surface de l’hémangiome (hors AMM). Son efficacité a été rapportée pour les lésions superficielles et de petite taille11). Il constitue une option pour les cas où l’administration systémique de propranolol est difficile. Le traitement est arrêté dès que l’efficacité est confirmée.
Le laser à colorant pulsé (585-595 nm) est efficace pour les hémangiomes infantiles superficiels8). Une irradiation précoce peut favoriser une régression précoce et inhiber les modifications surélevées. Il est efficace pour les lésions rouges superficielles, mais n’atteint pas les composants profonds.
Pour les cas d’intolérance au propranolol ou pour certaines lésions locales, une injection locale de triamcinolone (3-5 mg/kg) est utilisée9). C’était auparavant le traitement de première intention, mais depuis l’introduction du propranolol, ses indications sont devenues limitées.
Il faut être attentif à la fois à l’amblyopie par privation de forme due à une difficulté d’ouverture palpébrale et à l’amblyopie astigmatique due à la compression du globe oculaire et à la déformation cornéenne causées par l’hémangiome. La taille de la tumeur et le risque d’amblyopie par privation de forme doivent être évalués en continu, et une correction réfractive ainsi qu’une occlusion de l’œil sain doivent être mises en œuvre.
Les principaux effets secondaires sont l’hypoglycémie, la bradycardie, l’hypotension et le bronchospasme. L’hypoglycémie survient souvent lors d’une mauvaise tétée ou d’un apport alimentaire insuffisant ; il est recommandé de prendre le médicament en même temps que l’allaitement ou les repas. En raison du risque de bronchospasme, l’asthme et les maladies réactives des voies respiratoires sont des contre-indications. Pour gérer ces risques, une initiation en hospitalisation sous la supervision d’un pédiatre spécialiste est recommandée.
En cas de risque d’amblyopie, une intervention précoce est importante. La période optimale pour débuter le propranolol se situe entre 5 semaines et 5 mois de vie, et plus le traitement est commencé tôt pendant la phase proliférative (jusqu’à 1 an et demi), plus il est efficace. Pour les lésions volumineuses présentant un risque d’amblyopie par privation de forme due à une difficulté d’ouverture palpébrale ou à un astigmatisme cornéen, un traitement rapide doit être envisagé. Les petites lésions sans risque d’amblyopie peuvent être simplement surveillées.
L’hémangiome infantile est une tumeur due à une véritable prolifération des cellules endothéliales vasculaires, fondamentalement différente de la malformation veineuse (malformation vasculaire). Le VEGF (facteur de croissance endothélial vasculaire) joue un rôle central dans la croissance tumorale. On pense que le blocage des récepteurs β2 par le propranolol entraîne une réduction tumorale via l’inhibition de la production de VEGF et de bFGF, la vasoconstriction et l’induction de l’apoptose7).
La positivité pour GLUT-1 (transporteur de glucose 1) est un phénotype immun spécifique de l’hémangiome infantile, indiquant une similitude avec les microvaisseaux placentaires3). Cette caractéristique soutient l’hypothèse de l’origine de la tumeur (cellules progénitrices endothéliales vasculaires d’origine placentaire). GLUT-1 est négatif dans d’autres lésions vasculaires telles que les malformations veineuses, les lymphangiomes et les granulomes pyogéniques, ce qui en fait un marqueur utile pour le diagnostic différentiel.
La malformation veineuse (anciennement appelée hémangiome caverneux) est une anomalie de formation des vaisseaux (malformation) et n’est pas strictement une tumeur. Les lumières veineuses dilatées forment une masse, et la lumière interne est recouverte de cellules endothéliales plates. Elle est négative au GLUT-1 et présente peu de prolifération due aux facteurs de croissance. Comme elle ne régresse pas spontanément, les indications thérapeutiques diffèrent de celles de l’hémangiome infantile.
La classification ISSVA (révision 2018) 2) fournit un cadre qui divise les lésions vasculaires en « tumeurs vasculaires » (dues à la prolifération des cellules endothéliales vasculaires) et « malformations vasculaires » (dues à des anomalies de formation des vaisseaux). L’hémangiome infantile est classé comme « tumeur vasculaire », tandis que les malformations veineuses et lymphatiques sont classées comme « malformations vasculaires ». Cette classification a une importance directe dans la détermination de la stratégie thérapeutique. Les médicaments qui inhibent la prolifération endothéliale vasculaire, comme le propranolol, sont efficaces contre les tumeurs vasculaires, mais leur effet est limité sur les malformations vasculaires.
Lorsqu’un volumineux hémangiome palpébral comprime le globe oculaire, il provoque une déformation asymétrique de la cornée, entraînant un astigmatisme irrégulier et une anisométropie. Si cet astigmatisme n’est pas corrigé de manière appropriée, le développement visuel est entravé, conduisant à une amblyopie astigmatique et à une amblyopie anisométropique. L’amblyopie par privation de forme est due à l’obstruction de la stimulation lumineuse elle-même par la difficulté d’ouverture des paupières. Si l’intervention est retardée pendant la période de sensibilité visuelle (de la naissance à 7-8 ans), l’amblyopie risque de devenir irréversible.
L’aténolol, un β1-bloquant sélectif, est étudié comme alternative au propranolol (β-bloquant non sélectif). Une étude de non-infériorité rétrospective10) a montré que l’aténolol (1 mg/kg/jour) n’était pas inférieur au propranolol (2 mg/kg/jour) en termes de résultats thérapeutiques. Il pourrait être utilisé en toute sécurité chez les nourrissons contre-indiqués au propranolol en raison d’asthme ou de maladie réactive des voies respiratoires, et les résultats des futurs essais prospectifs sont attendus.
Un essai contrôlé randomisé11) sur l’application topique de gel de maléate de timolol (0,5%) a évalué son efficacité et sa sécurité dans l’hémangiome infantile superficiel chez les nourrissons âgés de 5 à 24 semaines. Il a été démontré que le risque d’effets secondaires systémiques dus à l’absorption locale est faible, mais l’accumulation de données de sécurité à long terme est nécessaire.
Le sirolimus (rapamycine) inhibe la voie mTOR et supprime la prolifération des cellules endothéliales vasculaires. Une étude prospective12) examinant l’efficacité et la sécurité du sirolimus dans les malformations vasculaires complexes réfractaires (associant malformations veineuses, lymphatiques et artérioveineuses) a rapporté une amélioration des symptômes dans 84% des cas. Bien que son indication dans l’hémangiome infantile soit limitée, il est considéré comme une nouvelle option thérapeutique pour les malformations vasculaires réfractaires.
Léauté-Labrèze C, Harper JI, Hoeger PH. Infantile haemangioma. Lancet. 2017;390(10089):85-94.
Wassef M, Blei F, Adams D, et al. Vascular anomalies classification: recommendations from the International Society for the Study of Vascular Anomalies. Pediatrics. 2015;136(1):e203-e214.
North PE, Waner M, Mizeracki A, et al. GLUT1: a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol. 2000;31(1):11-22.
Metry D, Heyer G, Hess C, et al. Consensus statement on diagnostic criteria for PHACE syndrome. Pediatrics. 2009;124(5):1447-1456.
Kasabach HH, Merritt KK. Capillary hemangioma with extensive purpura. Am J Dis Child. 1940;59:1063-1070.
Dubois J, Patriquin HB, Garel L, et al. Soft-tissue hemangiomas in infants and children: diagnosis using Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(1):247-252. doi:10.2214/ajr.171.1.9648798. PMID:9648798.
Léauté-Labrèze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, et al. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med. 2015;372(8):735-746.
Batta K, Goodyear HM, Moss C, et al. Randomised controlled study of early pulsed dye laser treatment of uncomplicated childhood haemangiomas. Lancet. 2002;360(9332):521-527.
Weiss AH, Kelly JP. Reappraisal of astigmatism induced by periocular capillary hemangioma and treatment with intralesional corticosteroid injection. Ophthalmology. 2008;115(2):390-397.
Bayart CB, Tamburro JE, Gee AW, et al. Atenolol versus propranolol for treatment of infantile hemangiomas during the proliferative phase: a retrospective noninferiority study. Pediatr Dermatol. 2017;34(4):413-421.
Chan H, McKay C, Adams S, et al. RCT of timolol maleate gel for superficial infantile hemangiomas in 5- to 24-week-olds. Pediatrics. 2013;131(6):e1739-e1747.
Adams DM, Trenor CC, Hammill AM, et al. Efficacy and safety of sirolimus in the treatment of complicated vascular anomalies. Pediatrics. 2016;137(2):e20153257.
