Xanthélasma palpébral

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• Le xanthélasma palpébral (xanthelasma palpebrarum) est un type de xanthome formé par l’agrégation de cellules spumeuses (foam cells) contenant des lipides dans le derme.
• Apparaît fréquemment comme une surélévation plate jaune bien délimitée au niveau de la partie interne de la paupière supérieure, souvent bilatérale et symétrique.
• Environ 50 % des cas sont associés à une dyslipidémie (notamment une hypercholestérolémie LDL), mais elle peut aussi survenir avec un bilan lipidique normal.
• Elle est considérée comme un marqueur de risque indépendant de maladie cardiovasculaire ; un bilan sanguin (profil lipidique) est recommandé lors du diagnostic.
• Le traitement repose principalement sur l’excision chirurgicale, la vaporisation laser ou l’application d’acide trichloracétique, selon la demande esthétique. Le taux de récidive est élevé, de 26 à 60 %.
• En cas d’hyperlipidémie associée, les statines peuvent réduire la lésion ; la gestion de la maladie sous-jacente est importante pour prévenir les récidives.
• En cas d’association avec un pseudoxanthome élastique (PXE), il faut surveiller l’apparition de stries angioïdes rétiniennes et de néovascularisation maculaire.

1. Qu’est-ce que le xanthelasma palpébral ?

Le xanthelasma palpebrarum est un type de xanthome, fréquent après l’âge mûr. Il est formé par l’accumulation dans le derme d’histiocytes contenant des lipides (cellules spumeuses), produisant une surélévation plate jaune bien délimitée au niveau de la partie interne de la paupière supérieure. Il apparaît souvent bilatéralement et symétriquement.

Épidémiologie

• La prévalence chez les adultes en général est rapportée entre 0,56 et 1,5 %¹⁾
• Légèrement plus fréquent chez les femmes (sex-ratio ≈ 1:1,3)¹⁾
• Survient principalement après l’âge mûr (à partir de l’âge moyen)
• Parmi les tumeurs bénignes des paupières, la fréquence selon le diagnostic pathologique est d’environ 5 % (3/64 yeux)
• Souvent associé à une hyperlipidémie (en particulier une hypercholestérolémie à LDL élevée)
• Environ 50 % des cas présentent une dyslipidémie²⁾
• Il existe un « xanthome normolipidémique » qui survient même avec des lipides normaux²⁾
• L’hypercholestérolémie familiale est fréquemment associée à un xanthelasma palpébral³⁾

Q Le xanthelasma palpébral signifie-t-il un taux de cholestérol élevé ?

A

Environ 50 % des cas présentent une dyslipidémie, mais les 50 % restants ont des lipides sanguins normaux. Même avec des lipides normaux, une anomalie locale du métabolisme lipidique peut provoquer un xanthelasma, donc « xanthelasma n’est pas toujours synonyme d’hyperlipidémie ». Cependant, pour évaluer le risque cardiovasculaire, il est recommandé de réaliser un bilan sanguin (cholestérol total, LDL, HDL, triglycérides) lors de la découverte.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Image clinique du xanthelasma palpébral : plaque jaune surélevée au niveau des paupières supérieure et inférieure près du canthus interne

Klaus D. Peter, Wikimedia Commons, 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Xanthelasma.jpg. License: CC BY 3.0.

Plaque jaune surélevée bien délimitée (xanthelasma palpebrarum) au niveau du canthus interne des paupières supérieure et inférieure, bilatérale et symétrique. Correspond à la plaque jaune surélevée du canthus interne de la paupière supérieure traitée dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».

Symptômes subjectifs

• La plainte principale est un problème esthétique dû à la plaque jaune surélevée
• Indolore et n’affecte généralement pas la fonction visuelle
• Augmente progressivement mais une croissance rapide est rare

Signes cliniques

• Survient fréquemment comme une élévation plate jaunâtre bien délimitée dans la région du canthus interne de la paupière supérieure
• La surface est lisse, molle et élastique
• Apparaît souvent de manière bilatérale et symétrique
• Peut également apparaître sur la paupière inférieure¹⁾
• La taille de la lésion varie de quelques mm à quelques cm

Symptômes oculaires associés au pseudoxanthome élastique (PXE)

Le pseudoxanthome élastique est une maladie génétique caractérisée par une dégénérescence et une fragmentation des fibres élastiques de la peau, avec des modes de transmission autosomique dominant et récessif. Les symptômes oculaires suivants apparaissent.

• Apparition de xanthomes sur les deux paupières
• Rupture de la membrane de Bruch entraînant l’apparition de stries angioïdes autour de la papille optique
• La coexistence du PXE et des stries angioïdes est appelée syndrome de Grönblad-Strandberg
• Anomalie de la couleur du fond d’œil, appelée fundus peau de chagrin
• L’extension des lésions à la macula peut conduire à une néovascularisation maculaire

Q Les xanthomes palpébraux peuvent-ils diminuer l'acuité visuelle ?

A

Les xanthélasmas ordinaires ne posent qu’un problème esthétique et n’affectent pas la fonction visuelle. Cependant, il en va différemment lorsqu’ils sont associés au pseudoxanthome élastique (PXE). Dans le PXE, la membrane de Bruch de la rétine se rompt, entraînant des stries angioïdes rétiniennes et la formation de néovaisseaux choroïdiens, qui peuvent évoluer vers une néovascularisation maculaire et une baisse de l’acuité visuelle. En présence de petites papules jaunes sur le cou ou les aisselles, suspectez un PXE et consultez un ophtalmologiste pour un examen approfondi.

3. Causes et facteurs de risque

Plusieurs facteurs sont impliqués dans le développement du xanthélasma palpébral.

• Hypercholestérolémie à LDL: principal facteur de risque. Le LDL oxydé est capté par les macrophages dermiques, formant des cellules spumeuses²⁾
• Hypercholestérolémie familiale: les mutations des gènes LDLR, APOB et PCSK9 sont associées à une incidence élevée de xanthélasma palpébral³⁾
• Xanthome normolipémique: même avec des lipides sanguins normaux, une activité locale accrue de la lipoprotéine lipase peut entraîner son apparition²⁾
• Diabète: le risque augmente via les anomalies du métabolisme lipidique¹⁾
• Hypothyroïdie: peut constituer un risque via l’augmentation du LDL¹⁾
• Risque cardiovasculaire: Le xanthelasma palpébral est considéré comme un marqueur de risque indépendant des maladies athéroscléreuses (cardiopathie ischémique, infarctus cérébral)⁴⁾
• Pseudoxanthome élastique (PXE): Maladie génétique due à une mutation du gène ABCC6. Calcification et fragmentation des fibres élastiques survenant de manière systémique

Quand consulter

Si vous remarquez une élévation jaune et plate au niveau du canthus interne de la paupière, consultez un ophtalmologiste ou un dermatologue. Une consultation précoce est particulièrement recommandée dans les cas suivants : présence de petites papules jaunes sur le cou ou les aisselles (possibilité de PXE), antécédents familiaux d’hypercholestérolémie ou de maladies cardiovasculaires précoces, ou si vous ressentez une baisse de l’acuité visuelle ou des anomalies du champ visuel.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Points clés du diagnostic

Les cas typiques peuvent être diagnostiqués cliniquement par simple inspection. Les signes suivants sont à rechercher.

• Élévation jaune et plate, bilatérale, située du côté nasal de la paupière supérieure (canthus interne), survenant après l’âge mûr
• Bien délimité, surface lisse, indolore
• Bilatéral et symétrique

En cas de présentation atypique ou de doute diagnostique, une biopsie excisionnelle est réalisée pour confirmer le diagnostic. L’examen histopathologique montre des amas de cellules spumeuses (macrophages chargés de lipides) dans le derme.

Bilan systémique

Le dépistage de l’hyperlipidémie comprend les examens suivants :

• Cholestérol total sérique
• LDL-cholestérol (méthode de Friedewald ou méthode directe)
• HDL-cholestérol
• Triglycérides (prise de sang à jeun)

Si une PXE est suspectée, ajouter les examens suivants.

• Biopsie cutanée (vérifier la calcification et la fragmentation des fibres élastiques)
• Test génétique ABCC6⁵⁾
• Examen du fond d’œil (recherche de stries angioïdes rétiniennes et de fundus peau de chagrin)
• Angiographie à la fluorescéine (évaluation des néovaisseaux choroïdiens)

Diagnostic différentiel

Maladie différentielle	Point clé du diagnostic différentiel
Chalazion	Inflammatoire, limites floues, douleur à la palpation
Adénome sébacé	Élévation blanc-jaunâtre en forme de circonvolution cérébrale au bord de la paupière
Pseudoxanthome élastique (PXE)	Papules jaunes sur la peau (cou, aisselles) associées à des stries angioïdes rétiniennes
Lipome	Masse sous-cutanée molle, teinte jaune pâle
Hernie graisseuse orbitaire	Molle, fluctuante, la taille varie avec les changements de pression intraoculaire

5. Traitement standard

Le xanthélasma palpébral est bénin ; en l’absence de problème esthétique, une simple surveillance suffit. Si un traitement est souhaité, choisir parmi les options suivantes.

Traitement de la maladie sous-jacente

En cas d’hyperlipidémie, un contrôle lipidique par statines (ex. atorvastatine 10–20 mg/jour) peut réduire le xanthélasma. Traiter la cause sous-jacente est également important pour prévenir les récidives.

Comparaison des traitements

Traitement	Indication	Taux de récidive	Remarques
Résection chirurgicale	Large / souci esthétique	26 à 40%	Efficace mais laisse des cicatrices
Application locale d’acide trichloracétique (TCA)	Souhait de faible invasivité	30 à 60%	Cautérisation chimique à concentration de 50 à 100% 7)
Vaporisation au laser CO2	Esthétique prioritaire, petite taille	10 à 30 %	Cicatrice minimale, vaporisation précise possible7)
Vaporisation au laser Er:YAG	Vaporisation de précision	10 à 30 %	Adapté aux lésions superficielles et de petite taille8)
Traitement par radiofréquence (RF)	Petites lésions	Non établi	Peu invasif6)

Détails de chaque traitement

Excision chirurgicale : Technique de base pour les patients souhaitant une bonne cicatrisation esthétique. Une excision fusiforme avec des marges de sécurité est réalisée ; en cas de perte de substance importante, un lambeau ou une greffe de peau peut être nécessaire. Le taux de récidive postopératoire est rapporté entre 26 et 40 %⁶⁾.

Application topique d’acide trichloracétique (TCA) : Traitement peu invasif consistant à appliquer directement du TCA à 50-100 % sur la lésion pour provoquer une coagulation et une nécrose chimiques. Aucune anesthésie n’est nécessaire et le traitement peut être effectué en ambulatoire. Plusieurs séances sont souvent nécessaires, et le taux de récidive est élevé (30-60 %). Il existe un risque d’hyperpigmentation et de cicatrices⁷⁾.

Vaporisation au laser CO2 : Méthode de vaporisation de la lésion par laser. L’avantage est que la cicatrisation après la plaie est minimale. Le taux de récidive tend à être plus faible qu’avec le TCA⁷⁾.

Laser Er:YAG : Permet une vaporisation précise, adaptée aux lésions superficielles et de petite taille. Des études rapportent des taux de récidive et de complications comparables à ceux de l’excision chirurgicale⁸⁾.

Q Le xanthélasma palpébral récidive-t-il après traitement ?

A

Le taux de récidive varie selon le traitement, mais il est généralement élevé, de 26 à 60 %, et la récidive est plus fréquente en cas d’hyperlipidémie non traitée. Même après une excision chirurgicale, une récidive est possible ; il est donc important de gérer les lipides avec des statines ou autres pour prévenir la récidive. En cas de récidives répétées, un traitement plus invasif (excision large, greffe de peau) peut être nécessaire.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie

Mécanisme de formation des cellules spumeuses

Le xanthélasma palpébral est dû à une accumulation de macrophages ayant phagocyté des lipides (cellules spumeuses) dans le derme.

Le LDL et le LDL oxydé du sang se déposent dans le derme et sont captés par les macrophages résidents. Le LDL oxydé est massivement internalisé par les macrophages via les récepteurs scavengers (SR-A, CD36), les transformant en cellules spumeuses riches en lipides²⁾. Une augmentation locale de l’activité de la lipoprotéine lipase contribuerait également à l’accumulation lipidique²⁾. Les cellules spumeuses agrégées forment des surélévations plates jaunâtres dans le derme.

Histologiquement, on observe une couche de fibres de collagène grossières sous l’épiderme, avec une accumulation de macrophages ayant phagocyté des lipides (cellules spumeuses). Parfois, des cellules géantes multinucléées peuvent se former.

Pathologie de la pseudoxanthome élastique (PXE)

La PXE est une maladie autosomique héréditaire due à des mutations du gène ABCC6 (chromosome 16 p13.1)⁵⁾. La perte de fonction de la protéine ABCC6 (MRP6) altère la sécrétion de pyrophosphate inorganique (inhibiteur de la calcification) vers les fibres élastiques. En conséquence, une calcification, une dégénérescence et une fragmentation progressives des fibres élastiques se produisent de manière systémique, principalement dans la peau, les vaisseaux sanguins et la membrane de Bruch du fond d’œil.

Au niveau du fond d’œil, l’évolution est la suivante :

1. Les fibres élastiques de la membrane de Bruch (membrane de soutien du fond d’œil) se calcifient et se fragmentent
2. Des stries gris-brun radiaires apparaissent autour de la papille (stries angioïdes)
3. Des néovaisseaux choroïdiens (NVC) se développent à partir des sites de rupture de la membrane de Bruch
4. Lorsque les NVC atteignent la macula, ils provoquent des modifications exsudatives, des hémorragies et une baisse de l’acuité visuelle (néovascularisation maculaire)
5. Dans les cas avancés, une vitrectomie peut être indiquée

La coexistence de PXE et de stries angioïdes rétiniennes est appelée syndrome de Grönblad-Strandberg. L’anomalie de coloration du fond d’œil est appelée fond d’œil peau de chagrin et constitue l’une des caractéristiques ophtalmoscopiques du PXE.

Lien avec le risque cardiovasculaire

Le xanthélasma n’est pas seulement un problème esthétique ; il pourrait être un marqueur de risque indépendant de maladie athéroscléreuse. Dans une grande étude de cohorte danoise (Copenhagen City Heart Study), les personnes présentant un xanthélasma avaient un risque significativement plus élevé de cardiopathie ischémique, d’accident vasculaire cérébral, de maladie artérielle périphérique et de mortalité ⁴⁾. Cette association persistait après ajustement sur les lipides.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Information importante pour les patients : veuillez lire attentivement

Les informations suivantes sont actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constituent pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence destinées aux professionnels sur les développements médicaux futurs.

Effet des inhibiteurs de PCSK9 sur les xanthomes réfractaires

Les inhibiteurs de PCSK9 (évolocumab, alirocumab) sont des médicaments hypolipidémiants puissants qui réduisent le cholestérol LDL de 50 à 70 %. Dans un essai contrôlé randomisé portant sur l’hypercholestérolémie familiale, l’évolocumab a montré un effet de réduction des xanthomes résistants aux statines ⁹⁾. Les mécanismes biologiques et la signification clinique de la régression des xanthomes font l’objet de recherches continues.

Thérapie anti-VEGF pour les stries angioïdes

Des rapports indiquent que l’injection intravitréenne d’agents anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept, bévacizumab) est efficace pour les néovascularisations choroïdiennes provenant de stries angioïdes associées au PXE. Dans une observation à long terme (moyenne de 38 mois) du bévacizumab, le maintien ou l’amélioration de l’acuité visuelle a été obtenu dans la plupart des cas ¹⁰⁾. Cependant, les preuves de la thérapie anti-VEGF dans les stries angioïdes sont moindres par rapport à la DMLA, et la standardisation des indications et des intervalles de traitement n’est pas établie.

Amélioration des techniques de résection chirurgicale

Des tentatives de combinaison avec des techniques de blépharoplastie pour les xanthélasmas palpébraux de grande taille (diamètre vertical > 10 mm) ont été rapportées pour réduire le taux de récidive tout en maintenant la satisfaction esthétique ¹¹⁾.

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8. Références

1. Bergman R. The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum. J Am Acad Dermatol. 1994;30(2 Pt 1):236-242.

2. Nair PA, Singhal R. Xanthelasma palpebrarum — a pathogenic and clinical update. Indian Dermatol Online J. 2018;9(5):295-300.

3. Civeira F. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2004;173(1):55-68.

4. Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population. BMJ. 2011;343:d5497.

5. Le Saux O, Urban Z, Tschuch C, et al. Mutations in a gene encoding an ABC transporter cause pseudoxanthoma elasticum. Nat Genet. 2000;25(2):223-227.

6. Laftah Z, Al-Niaimi F. Xanthelasma: an update on treatment modalities. J Cutan Aesthet Surg. 2018;11(1):1-6.

7. Mourad B, Elgarhy LH, Ellakkawy HA, et al. Assessment of efficacy and tolerability of different concentrations of trichloroacetic acid vs. carbon dioxide laser in treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2015;14(3):209-215.

8. Güngör S, Canat D, Gökdemir G. Erbium:YAG laser ablation versus surgery for xanthelasma palpebrarum. J Dermatolog Treat. 2014;25(2):130-132.

9. Raal FJ, Stein EA, Dufour R, et al. PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia. Lancet. 2015;385(9965):341-350.

10. Finger RP, Charbel Issa P, Schmitz-Valckenberg S, et al. Long-term effectiveness of intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Retina. 2011;31(7):1380-1386.

11. Lee HY, Jin US, Minn KW, et al. Outcomes of surgical excision with blepharoplasty technique for large xanthelasma. Ann Plast Surg. 2013;71(4):380-383.