Xantelasma

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de un vistazo

• El xantelasma palpebral es un tipo de xantoma formado por la acumulación de células espumosas que contienen lípidos en la dermis.
• Aparece con frecuencia como una elevación plana amarillenta y bien definida en el canto interno del párpado superior, a menudo bilateral y simétrica.
• Aproximadamente el 50% de los casos se asocia con dislipidemia (especialmente hipercolesterolemia LDL), pero también puede ocurrir con lípidos normales.
• Se ha reportado como un marcador de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular; se recomienda realizar análisis de sangre (perfil lipídico) al detectarlo.
• El tratamiento incluye principalmente extirpación quirúrgica, ablación con láser o aplicación de ácido tricloroacético según la preferencia estética. La tasa de recurrencia es alta, del 26% al 60%.
• Cuando se asocia con hiperlipidemia, las estatinas pueden reducir la lesión, y el manejo de la enfermedad subyacente es importante para prevenir la recurrencia.
• Si se asocia con seudoxantoma elástico (PXE), se debe prestar atención a la progresión a estrías angioides y maculopatía neovascular.

1. ¿Qué es el xantelasma palpebral?

El xantelasma palpebral es un tipo de xantoma que ocurre comúnmente después de la mediana edad. Está formado por la acumulación de histiocitos que contienen lípidos (células espumosas) en la dermis, produciendo una elevación plana amarillenta y bien definida en el canto interno del párpado superior. A menudo aparece bilateral y simétricamente.

Epidemiología

• La prevalencia en la población adulta general se reporta entre aproximadamente 0.56% y 1.5%¹⁾
• Ligeramente más común en mujeres (proporción hombre:mujer ≈ 1:1.3)¹⁾
• Ocurre con frecuencia después de la mediana edad
• Entre los tumores benignos del párpado, la frecuencia por diagnóstico patológico es de aproximadamente 5% (3/64 ojos)
• A menudo se asocia con hiperlipidemia (especialmente hipercolesterolemia LDL)
• Aproximadamente el 50% de los casos presentan dislipidemia²⁾
• Existe un “xantoma normolipidémico” que aparece incluso con lípidos normales²⁾
• La hipercolesterolemia familiar se asocia con una alta tasa de xantelasma palpebral³⁾

Q ¿Tener xantelasma significa que el colesterol está alto?

A

Aproximadamente el 50% de los casos presentan dislipidemia, pero el 50% restante tiene lípidos sanguíneos normales. Incluso con lípidos normales, puede aparecer debido a anomalías locales del metabolismo lipídico, por lo que “xantoma = hiperlipidemia segura” no es cierto. Sin embargo, para evaluar el riesgo cardiovascular, se recomienda realizar análisis de sangre (colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos) al momento del hallazgo.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Imagen clínica del xantelasma palpebral: elevación plana amarilla en el canto interno de los párpados superior e inferior

Klaus D. Peter, Wikimedia Commons, 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Xanthelasma.jpg. License: CC BY 3.0.

Se observan elevaciones planas amarillas bien delimitadas en el canto interno de los párpados superior e inferior (xantelasma palpebrarum), simétricas bilateralmente. Corresponden a la elevación plana amarilla en el canto interno del párpado superior tratada en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos”.

Síntomas subjetivos

• La principal queja son problemas estéticos debido a la elevación plana amarilla
• Indoloro y generalmente no afecta la función visual
• Aumenta gradualmente, pero el crecimiento rápido es raro

Hallazgos clínicos

• Se presenta con frecuencia como una elevación plana amarilla bien delimitada en el canto interno del párpado superior
• La superficie es lisa, suave y elástica.
• A menudo aparece de forma bilateral y simétrica.
• También puede aparecer en el párpado inferior¹⁾.
• El tamaño de la lesión varía desde unos pocos mm hasta varios cm.

Síntomas oculares asociados con el pseudoxantoma elástico (PXE)

El pseudoxantoma elástico es una enfermedad genética en la que se observan degeneración y rotura de las fibras elásticas de la piel, con herencia autosómica dominante y recesiva. Pueden aparecer los siguientes síntomas oculares.

• Se desarrollan xantelasmas en ambos párpados.
• La rotura de la membrana de Bruch provoca estrías angioides alrededor del disco óptico.
• La coexistencia de PXE y estrías angioides se denomina síndrome de Grönblad-Strandberg.
• Se observa un aspecto de piel de naranja en el fondo de ojo como una anomalía de coloración.
• Si la lesión se extiende a la mácula, puede conducir a una maculopatía neovascular.

Q ¿Puede el xantelasma palpebral causar pérdida de visión?

A

El xantelasma palpebral común es solo un problema estético y no afecta la función visual. Sin embargo, esto es diferente cuando se asocia con pseudoxantoma elástico (PXE). En el PXE, la membrana de Bruch de la retina se rompe, lo que lleva a una neovascularización coroidea a partir de las estrías angioides, que puede progresar a maculopatía neovascular y causar pérdida de visión. Si tiene pequeñas pápulas amarillas en el cuello o las axilas, sospeche PXE y sométase a un examen oftalmológico completo.

3. Causas y factores de riesgo

Múltiples factores están involucrados en el desarrollo del xantelasma palpebral.

• Colesterol LDL alto: El factor de riesgo más importante. El LDL oxidado es captado por los macrófagos dérmicos, formando células espumosas²⁾
• Hipercolesterolemia familiar: Las mutaciones en los genes LDLR, APOB o PCSK9 se asocian con una alta tasa de xantelasma palpebral³⁾
• Xantelasma normolipémico: Puede ocurrir incluso con niveles lipídicos sanguíneos normales debido a un aumento local de la actividad de la lipoproteína lipasa²⁾
• Diabetes mellitus: Aumenta el riesgo a través del metabolismo anormal de los lípidos¹⁾
• Hipotiroidismo: Puede ser un factor de riesgo a través de la elevación del LDL¹⁾
• Riesgo cardiovascular: El xantelasma se considera un marcador de riesgo independiente para enfermedades ateroscleróticas (cardiopatía isquémica, infarto cerebral)⁴⁾
• Pseudoxantoma elástico (PXE): Un trastorno genético causado por mutaciones en el gen ABCC6, que produce calcificación y fragmentación sistémica de las fibras elásticas

Cuándo consultar al médico

Si nota una protuberancia amarilla y plana en el canto interno del párpado, consulte a un oftalmólogo o dermatólogo. Se recomienda una consulta temprana especialmente en los siguientes casos: si tiene pequeñas pápulas amarillas en el cuello o las axilas (posible PXE), si hay antecedentes familiares de colesterol alto o enfermedad cardiovascular temprana, o si experimenta disminución de la visión o anomalías del campo visual.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

Puntos clave para el diagnóstico

Clínicamente, los casos típicos se pueden diagnosticar solo con la inspección visual. Se deben confirmar los siguientes hallazgos.

• Protuberancia amarilla y plana en el lado nasal del párpado superior (canto interno) en personas de mediana edad o mayores, bilateral
• Límites bien definidos, superficie lisa, indoloro
• Simetría bilateral

En casos atípicos o cuando el diagnóstico es incierto, se realiza una biopsia por escisión para el diagnóstico definitivo. La histopatología muestra agregados de células espumosas (macrófagos cargados de lípidos) en la dermis.

Evaluación sistémica

Como cribado de hiperlipidemia, se realizan los siguientes:

• Colesterol total sérico
• Colesterol LDL (método de Friedewald o método directo)
• Colesterol HDL
• Triglicéridos (muestra de sangre en ayunas)

Si se sospecha PXE, se añaden los siguientes:

• Biopsia cutánea (confirma calcificación y fragmentación de fibras elásticas)
• Prueba genética ABCC6⁵⁾
• Examen de fondo de ojo (presencia de estrías angioides y fondo en piel de naranja)
• Angiografía fluoresceínica (evaluación de neovascularización coroidea)

Diagnóstico diferencial

Enfermedad diferencial	Puntos clave de diferenciación
Chalazión	Inflamatorio, mal definido, doloroso a la palpación
Adenoma sebáceo	Elevación giriforme blanca a amarilla en el borde del párpado
Seudoxantoma elástico (PXE)	Pápulas amarillas en la piel (cuello, axilas), con estrías angioides retinianas
Lipoma	Masa subcutánea blanda, tono amarillento tenue
Hernia grasa orbitaria	Blanda, fluctuante, tamaño variable con los cambios de presión intraocular

5. Tratamiento estándar

El xantelasma palpebral es benigno; si no hay problemas estéticos, se puede observar. Si se desea tratamiento, elija entre los siguientes métodos.

Tratamiento de la enfermedad subyacente

Si se detecta hiperlipidemia, el manejo lipídico con estatinas (p. ej., atorvastatina 10–20 mg/día) puede reducir el xantelasma. Abordar la causa subyacente también es importante para prevenir la recurrencia.

Comparación de métodos de tratamiento

Tratamiento	Indicaciones	Tasa de recurrencia	Notas
Escisión quirúrgica	Grande, prioridad estética	26–40%	Definitivo pero causa cicatriz
Aplicación tópica de ácido tricloroacético (TCA)	Desea mínimamente invasivo	30–60%	Cauterización química al 50–100% de concentración 7)
Vaporización con láser CO2	Prioridad estética, pequeño	10–30%	Cicatriz mínima, vaporización precisa posible 7)
Vaporización con láser Er:YAG	Vaporización precisa	10–30%	Adecuado para lesiones superficiales y pequeñas8)
Tratamiento con radiofrecuencia (RF)	Lesiones pequeñas	No establecido	Mínimamente invasivo6)

Detalles de cada tratamiento

Escisión quirúrgica: Procedimiento básico cuando se desea mejorar la apariencia. Se realiza una escisión fusiforme con márgenes de seguridad; si el defecto es grande, puede requerirse un colgajo o injerto de piel. Las tasas de recurrencia postoperatoria se reportan entre 26 y 40%⁶⁾.

Aplicación tópica de ácido tricloroacético (TCA): Tratamiento mínimamente invasivo en el que se aplica TCA al 50–100% directamente sobre la lesión para coagularla y necrosarla químicamente. No requiere anestesia y puede realizarse de forma ambulatoria. A menudo se necesitan múltiples sesiones y las tasas de recurrencia son altas, del 30–60%. Existe riesgo de hiperpigmentación y cicatrices⁷⁾.

Vaporización con láser de CO2: Método que vaporiza la lesión con láser. Tiene la ventaja de dejar cicatrices mínimas tras la cicatrización. Las tasas de recurrencia tienden a ser más bajas en comparación con el TCA⁷⁾.

Láser Er:YAG: Permite una vaporización precisa y es adecuado para lesiones superficiales y pequeñas. Se reporta que las tasas de recurrencia y complicaciones son similares a las de la escisión quirúrgica⁸⁾.

Q ¿El xantelasma palpebral reaparece después del tratamiento?

A

Las tasas de recurrencia varían según el método de tratamiento, pero generalmente son altas, del 26 al 60%, y es especialmente probable que reaparezca si la hiperlipidemia no se trata. Incluso después de la escisión quirúrgica puede haber recurrencia, por lo que el manejo concurrente de lípidos con estatinas, etc., es importante para la prevención. Si la recurrencia es repetida, puede ser necesario un tratamiento más invasivo (escisión más amplia, injerto de piel).

6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad

Mecanismo de formación de células espumosas

La esencia del xantelasma palpebral es la acumulación dérmica de macrófagos cargados de lípidos (células espumosas).

El LDL y el LDL oxidado de la sangre se depositan en la dermis y son captados por los macrófagos residentes del tejido. El LDL oxidado es internalizado masivamente por los macrófagos a través de receptores scavenger (SR-A, CD36), transformándolos en células espumosas ricas en lípidos ²⁾. La actividad local aumentada de la lipoproteína lipasa también contribuye a la acumulación de lípidos ²⁾. Las células espumosas agregadas forman elevaciones planas amarillentas en la dermis.

Histopatológicamente, hay una capa de fibras de colágeno gruesas debajo de la epidermis, con agregados de macrófagos cargados de lípidos (células espumosas). Ocasionalmente se pueden formar células gigantes multinucleadas.

Fisiopatología del pseudoxantoma elástico (PXE)

El PXE es un trastorno genético autosómico causado por mutaciones en el gen ABCC6 (cromosoma 16p13.1) ⁵⁾. La pérdida de función de la proteína ABCC6 (MRP6) altera la secreción de pirofosfato inorgánico (un inhibidor de la calcificación) hacia las fibras elásticas. Como resultado, se produce calcificación progresiva, degeneración y fragmentación de las fibras elásticas de forma sistémica, afectando principalmente la piel, los vasos sanguíneos y la membrana de Bruch del ojo.

En el fondo de ojo ocurre la siguiente secuencia:

1. Las fibras elásticas de la membrana de Bruch (la membrana de soporte del fondo de ojo) se calcifican y rompen.
2. Aparecen estrías gris-marrones radiales (estrías angioides) alrededor del disco óptico.
3. Se desarrolla neovascularización coroidea (NVC) en los sitios de ruptura de la membrana de Bruch.
4. Cuando la NVC afecta la mácula, causa cambios exudativos, hemorragia y pérdida de visión (maculopatía neovascular).
5. En casos avanzados, puede estar indicada la vitrectomía.

La coexistencia de PXE y estrías angioides se denomina síndrome de Grönblad-Strandberg. La coloración anormal del fondo de ojo se conoce como fondo en piel de naranja y es un hallazgo característico del PXE.

Asociación con el riesgo cardiovascular

El xantelasma palpebral no es solo un problema estético; se ha sugerido que podría ser un marcador de riesgo independiente de enfermedad aterosclerótica. En un gran estudio de cohorte danés (Copenhagen City Heart Study), las personas con xantelasma mostraron riesgos significativamente mayores de enfermedad cardíaca isquémica, infarto cerebral, enfermedad arterial periférica y mortalidad ⁴⁾. Esta asociación se mantuvo independiente incluso después de ajustar por los niveles de lípidos.

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)

Para pacientes: Léalo atentamente

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre futuros desarrollos médicos.

Efecto de los inhibidores de PCSK9 sobre xantomas refractarios

Los inhibidores de PCSK9 (evolocumab, alirocumab) son fármacos hipolipemiantes potentes que reducen el colesterol LDL en un 50-70%. En ensayos controlados aleatorizados dirigidos a la hipercolesterolemia familiar, evolocumab mostró un efecto de reducción incluso en xantomas resistentes a estatinas ⁹⁾. El mecanismo biológico y la importancia clínica de la regresión del xantoma continúan en estudio.

Terapia anti-VEGF para estrías angioides

Se ha informado que las inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept, bevacizumab) son efectivas para la neovascularización coroidea que surge de estrías angioides asociadas con PXE. En la observación a largo plazo de bevacizumab (media de 38 meses), se logró el mantenimiento o la mejora de la visión en muchos casos ¹⁰⁾. Sin embargo, la evidencia de la terapia anti-VEGF en estrías angioides es limitada en comparación con la DMAE, y no se ha establecido la estandarización de las indicaciones y los intervalos de tratamiento.

Mejoras en las técnicas de escisión quirúrgica

La combinación de técnicas de blefaroplastia para xantelasmas grandes (diámetro vertical >10 mm) ha sido reportada para reducir las tasas de recurrencia mientras se mantiene la satisfacción cosmética ¹¹⁾.

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8. Referencias

1. Bergman R. The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum. J Am Acad Dermatol. 1994;30(2 Pt 1):236-242.

2. Nair PA, Singhal R. Xanthelasma palpebrarum — a pathogenic and clinical update. Indian Dermatol Online J. 2018;9(5):295-300.

3. Civeira F. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2004;173(1):55-68.

4. Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population. BMJ. 2011;343:d5497.

5. Le Saux O, Urban Z, Tschuch C, et al. Mutations in a gene encoding an ABC transporter cause pseudoxanthoma elasticum. Nat Genet. 2000;25(2):223-227.

6. Laftah Z, Al-Niaimi F. Xanthelasma: an update on treatment modalities. J Cutan Aesthet Surg. 2018;11(1):1-6.

7. Mourad B, Elgarhy LH, Ellakkawy HA, et al. Assessment of efficacy and tolerability of different concentrations of trichloroacetic acid vs. carbon dioxide laser in treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2015;14(3):209-215.

8. Güngör S, Canat D, Gökdemir G. Erbium:YAG laser ablation versus surgery for xanthelasma palpebrarum. J Dermatolog Treat. 2014;25(2):130-132.

9. Raal FJ, Stein EA, Dufour R, et al. PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia. Lancet. 2015;385(9965):341-350.

10. Finger RP, Charbel Issa P, Schmitz-Valckenberg S, et al. Long-term effectiveness of intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Retina. 2011;31(7):1380-1386.

11. Lee HY, Jin US, Minn KW, et al. Outcomes of surgical excision with blepharoplasty technique for large xanthelasma. Ann Plast Surg. 2013;71(4):380-383.