Göz Kapağı Ksantelazması
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Xantelazma Palpebrarum Nedir?
Section titled “1. Xantelazma Palpebrarum Nedir?”Xantelazma palpebrarum, bir ksantom türüdür ve genellikle orta yaş ve sonrasında görülür. Lipid içeren histiyositlerin (köpük hücreleri) dermiste birikmesiyle oluşur ve üst göz kapağının iç kantusunda sınırları belirgin, sarı renkli, düz kabarıklıklar şeklinde ortaya çıkar. Sıklıkla bilateral simetriktir.
Epidemiyoloji
Section titled “Epidemiyoloji”- Genel erişkinlerde prevalans yaklaşık %0.56-1.5 olarak bildirilmiştir1)
- Kadınlarda biraz daha sıktır (kadın/erkek oranı yaklaşık 1.3:1)1)
- Orta yaş ve sonrasında sık görülür
- İyi huylu göz kapağı tümörleri arasında patolojik tanı sıklığı yaklaşık %5’tir (64 gözde 3)
- Hiperlipidemi (özellikle yüksek LDL kolesterol) ile güçlü ilişkilidir
- Vakaların yaklaşık %50’sinde dislipidemi saptanır2)
- Lipidler normal olsa bile ortaya çıkabilen “normolipidemik ksantom” mevcuttur2)
- Ailesel hiperkolesterolemide ksantelazma sık görülür3)
Vakaların yaklaşık %50’sinde dislipidemi bulunur, ancak kalan %50’sinde kan lipidleri normaldir. Normal lipidlerde bile lokal lipid metabolizması bozukluğu nedeniyle ortaya çıkabilir, bu nedenle “ksantelazma = her zaman hiperlipidemi” değildir. Bununla birlikte, kardiyovasküler risk değerlendirmesi amacıyla tanı anında kan testi (total kolesterol, LDL, HDL, trigliserit) yapılması önerilir.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”
Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”- Sarı düz kabarıklığa bağlı kozmetik sorunlar ana şikayettir
- Ağrısızdır ve genellikle görme işlevini etkilemez
- Yavaş yavaş büyür, ancak hızlı büyüme nadirdir
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”- Sıklıkla üst göz kapağı iç kantusunda sınırları belirgin sarı düz kabarıklık şeklinde ortaya çıkar
- Yüzeyi düzgün, yumuşak ve elastiktir
- Sıklıkla iki taraflı simetrik olarak ortaya çıkar
- Alt göz kapağında da görülebilir1)
- Lezyonların boyutu birkaç mm’den birkaç cm’ye kadar değişir
Psödoksantoma elastikum (PXE) birlikteliğinde göz bulguları
Section titled “Psödoksantoma elastikum (PXE) birlikteliğinde göz bulguları”Psödoksantoma elastikum, deride elastik liflerde dejenerasyon ve yırtılma ile seyreden genetik bir hastalıktır; otozomal dominant ve resesif kalıtım tipleri vardır. Aşağıdaki göz bulguları ortaya çıkar.
- Her iki göz kapağında ksantom oluşur
- Bruch membranının yırtılmasına bağlı olarak optik disk çevresinde anjiyoid çizgiler (angioid streaks) ortaya çıkar
- PXE ve anjiyoid çizgilerin birlikteliği Grönblad-Strandberg sendromu olarak adlandırılır
- Fundus renk anormalliği olarak portakal kabuğu görünümü (peau d’orange) izlenir
- Lezyon makulaya yayılırsa neovasküler makülopatiye yol açar
Normal göz kapağı ksantomu sadece kozmetik bir sorundur ve görme fonksiyonunu etkilemez. Ancak psödoksantoma elastikum (PXE) ile birliktelik durumunda farklıdır. PXE’de retina Bruch membranı yırtılır ve anjiyoid çizgilerden koroidal neovaskülarizasyon gelişir, bu da neovasküler makülopatiye ilerleyerek görme azalmasına neden olabilir. Boyun veya koltuk altında küçük sarı papüller varsa PXE’den şüphelenilmeli ve göz muayenesi yapılmalıdır.
3. Nedenler ve risk faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”Göz kapağı ksantomunun gelişiminde birden fazla faktör rol oynar.
- Hiper LDLemi: En büyük risk faktörü. Okside LDL, dermal makrofajlar tarafından alınarak köpük hücreleri oluşturur2)
- Ailesel hiperkolesterolemi: LDLR, APOB ve PCSK9 gen mutasyonları, göz kapağı ksantomu ile yüksek oranda ilişkilidir3)
- Normolipidemik ksantom: Kan lipidleri normal olsa bile, lokal lipoprotein lipaz aktivitesindeki artış nedeniyle gelişebilir2)
- Diyabet: Lipid metabolizması bozukluğu yoluyla gelişme riskini artırır1)
- Hipotiroidi: LDL yükselmesi yoluyla risk oluşturabilir1)
- Kardiyovasküler risk: Göz kapağı ksantomu, aterosklerotik hastalıklar (iskemik kalp hastalığı, inme) için bağımsız bir risk belirteci olarak kabul edilir4)
- Psödoksantoma elastikum (PXE): ABCC6 gen mutasyonuna bağlı genetik bir hastalık. Elastik liflerde sistemik kalsifikasyon ve yırtılma görülür
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Tanı noktaları
Section titled “Tanı noktaları”Klinik olarak tipik vakalar sadece görsel muayene ile teşhis edilebilir. Aşağıdaki bulgular doğrulanır:
- Orta yaş ve sonrasında, her iki gözde üst göz kapağının burun tarafında (iç köşe) sarı, düz kabarıklık
- Sınırları belirgin, yüzeyi düz, ağrısız
- İki taraflı simetrik
Atipik vakalarda veya tanıdan şüphe duyulduğunda eksizyonel biyopsi ile kesin tanı konur. Histopatolojide dermiste köpük hücreleri (lipid fagosite eden makrofajlar) kümeleri görülür.
Sistemik tarama
Section titled “Sistemik tarama”Hiperlipidemi taraması için aşağıdakiler yapılır:
- Serum total kolesterol
- LDL kolesterol (Friedewald yöntemi veya direkt yöntem)
- HDL kolesterol
- Trigliserid (açlık kan örneği)
PXE’den şüpheleniliyorsa aşağıdakiler eklenir:
- Deri biyopsisi (elastik liflerde kalsifikasyon ve kırılmanın doğrulanması)
- ABCC6 gen testi5)
- Fundus muayenesi (anjiyoid çizgiler ve fundus pebratus varlığı)
- Floresein anjiyografi (koroidal neovaskülarizasyonun değerlendirilmesi)
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”| Ayırıcı tanı hastalığı | Ayırıcı tanı noktaları |
|---|---|
| Şalazyon | Enflamatuvar, sınırları belirsiz, hassas |
| Sebase adenom | Göz kapağı kenarında beyaz-sarı, kıvrımlı kabarıklıklar |
| Psödoksantoma elastikum (PXE) | Deride (boyun, koltuk altı) sarı papüller, retina pigment çizgileri eşlik eder |
| Lipom | Deri altı yumuşak kitle, sarı renk tonu soluk |
| Orbital yağ hernisi | Yumuşak, dalgalı, göz içi basınç değişiklikleriyle boyutu değişir |
5. Standart tedavi
Section titled “5. Standart tedavi”Göz kapağı ksantelazması iyi huyludur; kozmetik sorun yoksa takip yeterlidir. Tedavi istenirse aşağıdaki yöntemlerden biri seçilir.
Altta yatan hastalığın tedavisi
Section titled “Altta yatan hastalığın tedavisi”Hiperlipidemi varsa, statin grubu ilaçlarla (örn. atorvastatin 10-20 mg/gün) lipid kontrolü ksantelazmayı küçültebilir. Nedenin tedavisi nüksü önlemede önemlidir.
Tedavi yöntemlerinin karşılaştırılması
Section titled “Tedavi yöntemlerinin karşılaştırılması”| Tedavi Yöntemi | Endikasyon | Nüks Oranı | Açıklama |
|---|---|---|---|
| Cerrahi Eksizyon | Büyük / Kozmetik öncelikli | %26-40 | Kesin ancak skar bırakır |
| Trikloroasetik Asit (TCA) Topikal Uygulama | Minimal invaziv tercih | %30-60 | %50-100 konsantrasyonda kimyasal koterizasyon 7) |
| CO2 Lazer Ablasyon | Kozmetik öncelikli / Küçük lezyonlar | %10-30 | Minimal skar, hassas ablasyon mümkün 7) |
| Er:YAG lazer buharlaştırma | Hassas buharlaştırma | %10–30 | Yüzeysel ve küçük lezyonlar için uygundur8) |
| Radyofrekans (RF) tedavisi | Küçük lezyonlar | Kanıtlanmamış | Minimal invaziv6) |
Her tedavi yönteminin detayları
Section titled “Her tedavi yönteminin detayları”Cerrahi eksizyon: Kozmetik talep olduğunda standart yöntem. Güvenli sınırla fusiform eksizyon yapılır; büyük defektlerde flep veya greft gerekebilir. Cerrahi sonrası nüks oranı %26–40 olarak bildirilmiştir6).
Trikloroasetik asit (TCA) topikal uygulaması: %50–100 konsantrasyonda TCA’nın lezyona doğrudan uygulanarak kimyasal koagülasyon ve nekroz oluşturduğu minimal invaziv bir tedavidir. Anestezi gerektirmez, ayaktan yapılabilir. Genellikle birden çok seans gerekir ve nüks oranı %30–60 gibi yüksektir. Hiperpigmentasyon ve skar riski vardır7).
CO2 lazer buharlaştırma: Lezyonun lazerle buharlaştırıldığı yöntem. Yara iyileşmesi sonrası minimal skar avantajı sağlar. TCA’ya kıyasla nüks oranı daha düşük olma eğilimindedir7).
Er:YAG lazer: Hassas buharlaştırma sağlar, yüzeysel ve küçük lezyonlar için uygundur. Cerrahi eksizyonla karşılaştırıldığında nüks ve komplikasyon oranlarının benzer olduğu bildirilmiştir8).
Nüks oranı tedavi yöntemine göre değişmekle birlikte genellikle %26–60 gibi yüksektir; özellikle hiperlipidemi tedavi edilmezse nüks daha sıktır. Cerrahi eksizyon sonrası bile nüks olabilir, bu nedenle statinlerle lipid yönetiminin eş zamanlı yapılması nüksü önlemede önemlidir. Tekrarlayan nükslerde daha invaziv tedaviler (geniş eksizyon, greft) gerekebilir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Köpük Hücre Oluşum Mekanizması
Section titled “Köpük Hücre Oluşum Mekanizması”Göz kapağı ksantomalarının özü, lipidleri fagosite etmiş makrofajların (köpük hücreleri) dermiste birikmesidir.
Kandaki LDL ve okside LDL dermiste birikir ve doku makrofajları tarafından alınır. Okside LDL, çöpçü reseptörler (SR-A ve CD36) aracılığıyla makrofajlara büyük miktarlarda alınır ve lipid açısından zengin köpük hücrelerine dönüşür2). Lokal lipoprotein lipaz aktivitesindeki artış da lipid birikiminde rol oynar2). Biriken köpük hücreleri dermiste sarımsı, düz kabarıklıklar oluşturur.
Histopatolojik olarak, epidermis altında kaba kollajen liflerinden oluşan bir tabaka görülür ve lipidleri fagosite etmiş makrofajlar (köpük hücreleri) birikir. Bazen çok çekirdekli dev hücreler de oluşabilir.
Psödoksantoma Elastikum (PXE) Patofizyolojisi
Section titled “Psödoksantoma Elastikum (PXE) Patofizyolojisi”PXE, ABCC6 gen mutasyonuna (16. kromozom p13.1) bağlı otozomal kalıtımlı bir hastalıktır5). ABCC6 proteini (MRP6) işlev kaybı, elastik liflere inorganik pirofosfat (kalsifikasyonu önleyici madde) salgılanmasını bozar. Sonuç olarak, elastik liflerde ilerleyici kalsifikasyon, dejenerasyon ve yırtılma, başta cilt, kan damarları ve gözde Bruch membranı olmak üzere sistemik olarak meydana gelir.
Göz dibinde şu süreç izlenir:
- Bruch membranının (göz dibi destek membranı) elastik lifleri kalsifiye olur ve yırtılır
- Optik disk çevresinde radyal, gri-kahverengi çizgiler (anjiyoid çizgiler) belirir
- Bruch membranı yırtık bölgesinden koroidal neovaskülarizasyon (CNV) gelişir
- CNV makulaya ulaşırsa eksüdatif değişiklikler, kanama ve görme azalması (neovasküler makülopati) meydana gelir
- İlerlemiş vakalarda vitrektomi endikasyonu olabilir
PXE ve retinal anjiyoid çizgilerin birlikteliğine Grönblad-Strandberg sendromu denir. Göz dibi renk anormalliği, benekli fundus olarak adlandırılır ve PXE’nin karakteristik bulgularından biridir.
Kardiyovasküler Risk ile İlişki
Section titled “Kardiyovasküler Risk ile İlişki”Göz kapağı ksantelazması sadece kozmetik bir sorun olmayıp, aterosklerotik hastalıklar için bağımsız bir risk belirteci olabileceği gösterilmiştir. Danimarka’da yapılan büyük bir kohort çalışmasında (Copenhagen City Heart Study), ksantelazması olan bireyler anlamlı derecede daha yüksek iskemik kalp hastalığı, inme, periferik arter hastalığı ve ölüm riski göstermiştir4). Bu ilişki lipid düzeyleri düzeltildikten sonra da bağımsız olarak devam etmiştir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”PCSK9 İnhibitörlerinin Dirençli Ksantomlara Etkisi
Section titled “PCSK9 İnhibitörlerinin Dirençli Ksantomlara Etkisi”PCSK9 inhibitörleri (evolokumab ve alirokumab), LDL kolesterolü %50-70 oranında düşüren güçlü lipid düşürücü ilaçlardır. Ailesel hiperkolesterolemili hastalarda yapılan randomize kontrollü çalışmalarda, evolokumabın statine dirençli ksantomlarda bile küçülme etkisi gösterdiği bildirilmiştir9). Ksantom gerilemesinin biyolojik mekanizması ve klinik önemi üzerine araştırmalar devam etmektedir.
Retina Anjiyoid Çizgilerinde Anti-VEGF Tedavisi
Section titled “Retina Anjiyoid Çizgilerinde Anti-VEGF Tedavisi”PXE’ye bağlı retina anjiyoid çizgilerinden kaynaklanan koroidal neovaskülarizasyonda, anti-VEGF ilaçların (ranibizumab, aflibercept, bevacizumab) intravitreal enjeksiyonunun etkili olduğu bildirilmiştir. Bevacizumab ile uzun dönem takipte (ortalama 38 ay), çoğu vakada görme korunmuş veya iyileşmiştir10). Bununla birlikte, retina anjiyoid çizgilerinde anti-VEGF tedavisinin kanıtları AMD’ye kıyasla daha azdır ve endikasyonlar ile tedavi aralıklarının standardizasyonu henüz sağlanmamıştır.
Cerrahi Eksizyon Tekniklerinin İyileştirilmesi
Section titled “Cerrahi Eksizyon Tekniklerinin İyileştirilmesi”Büyük göz kapağı ksantelazmalarında (dikey çap >10 mm), blefaroplasti teknikleriyle kombinasyon, kozmetik memnuniyeti korurken nüks oranını azaltma girişimleri olarak bildirilmiştir11).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”-
Bergman R. The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum. J Am Acad Dermatol. 1994;30(2 Pt 1):236-242.
-
Nair PA, Singhal R. Xanthelasma palpebrarum — a pathogenic and clinical update. Indian Dermatol Online J. 2018;9(5):295-300.
-
Civeira F. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2004;173(1):55-68.
-
Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population. BMJ. 2011;343:d5497.
-
Le Saux O, Urban Z, Tschuch C, et al. Mutations in a gene encoding an ABC transporter cause pseudoxanthoma elasticum. Nat Genet. 2000;25(2):223-227.
-
Laftah Z, Al-Niaimi F. Xanthelasma: an update on treatment modalities. J Cutan Aesthet Surg. 2018;11(1):1-6.
-
Mourad B, Elgarhy LH, Ellakkawy HA, et al. Assessment of efficacy and tolerability of different concentrations of trichloroacetic acid vs. carbon dioxide laser in treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2015;14(3):209-215.
-
Güngör S, Canat D, Gökdemir G. Erbium:YAG laser ablation versus surgery for xanthelasma palpebrarum. J Dermatolog Treat. 2014;25(2):130-132.
-
Raal FJ, Stein EA, Dufour R, et al. PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia. Lancet. 2015;385(9965):341-350.
-
Finger RP, Charbel Issa P, Schmitz-Valckenberg S, et al. Long-term effectiveness of intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Retina. 2011;31(7):1380-1386.
-
Lee HY, Jin US, Minn KW, et al. Outcomes of surgical excision with blepharoplasty technique for large xanthelasma. Ann Plast Surg. 2013;71(4):380-383.