گزانتلاسما

نکات کلیدی در یک نگاه

زانتلاسما پالپبراروم نوعی گزانتوم است که در اثر تجمع سلول‌های کف‌دار حاوی لیپید در درم ایجاد می‌شود.
معمولاً به صورت برجستگی مسطح زردرنگ با مرز مشخص در گوشه داخلی پلک فوقانی ظاهر می‌شود و اغلب دوطرفه و متقارن است.
حدود ۵۰٪ موارد با دیس لیپیدمی (به ویژه هیپرکلسترولمی LDL) همراه است، اما ممکن است در افراد با چربی طبیعی نیز رخ دهد.
به عنوان یک نشانگر خطر مستقل برای بیماری‌های قلبی عروقی گزارش شده است؛ بنابراین در زمان تشخیص، آزمایش خون (پروفایل لیپیدی) توصیه می‌شود.
درمان عمدتاً بر اساس تمایل زیبایی شامل برداشت جراحی، تبخیر با لیزر یا کاربرد تری کلرواستیک اسید است. میزان عود ۲۶ تا ۶۰٪ بالا است.
در صورت همراهی با هیپرلیپیدمی، داروهای استاتین ممکن است باعث کاهش اندازه ضایعه شوند و مدیریت بیماری زمینه‌ای برای پیشگیری از عود مهم است.
در صورت همراهی با شبه گزانتوم الاستیکوم (PXE)، باید به پیشرفت به سمت رگه‌های رنگی شبکیه و نئوواسکولاریزاسیون ماکولا توجه شود.

۱. زانتلاسما پالپبراروم چیست؟

زانتلاسما پالپبراروم نوعی گزانتوم است که بیشتر در سنین میانسالی به بعد دیده می‌شود. در اثر تجمع هیستیوسیت‌های حاوی لیپید (سلول‌های کف‌دار) در درم ایجاد شده و به صورت برجستگی مسطح زردرنگ با مرز مشخص در گوشه داخلی پلک فوقانی ظاهر می‌شود. اغلب دوطرفه و متقارن است.

همه‌گیرشناسی

شیوع در بزرگسالان عمومی حدود ۰.۵۶ تا ۱.۵٪ گزارش شده است¹⁾
در زنان کمی شایع‌تر است (نسبت زن به مرد حدود ۱.۳ به ۱)¹⁾
شایع‌ترین سن بروز پس از میانسالی است
در میان تومورهای خوش‌خیم پلک، فراوانی تشخیص پاتولوژیک حدود ۵٪ (۳ از ۶۴ چشم) است
ارتباط زیادی با هیپرلیپیدمی (به ویژه هیپرکلسترولمی LDL) دارد
در حدود 50٪ موارد دیس لیپیدمی مشاهده می‌شود²⁾
زانتومای نورمولیپیدمیک وجود دارد که حتی با چربی طبیعی نیز بروز می‌کند²⁾
در هیپرکلسترولمی فامیلی، زانتلاسما پالپبراروم با شیوع بالایی همراه است³⁾

Q آیا وجود زانتلاسما به معنای کلسترول بالا است؟

حدود 50٪ موارد دیس لیپیدمی دارند، اما 50٪ باقی‌مانده چربی خون طبیعی دارند. حتی با چربی طبیعی نیز به دلیل اختلال متابولیسم چربی موضعی ممکن است بروز کند، بنابراین «زانتلاسما = همیشه هیپرلیپیدمی» نیست. با این حال، برای ارزیابی خطر قلبی-عروقی، در زمان تشخیص انجام آزمایش خون (کلسترول تام، LDL، HDL، تری‌گلیسیرید) توصیه می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر بالینی زانتلاسما پالپبراروم: برجستگی مسطح زرد رنگ در گوشه داخلی پلک بالا و پایین

Klaus D. Peter, Wikimedia Commons, 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Xanthelasma.jpg. License: CC BY 3.0.

برجستگی مسطح زرد رنگ با مرز مشخص در گوشه داخلی پلک بالا و پایین (زانتلاسما پالپبراروم) که به صورت دوطرفه و متقارن دیده می‌شود. مربوط به برجستگی مسطح زرد رنگ در گوشه داخلی پلک بالا است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» توضیح داده شده است.

علائم ذهنی

شکایت اصلی مشکلات زیبایی ناشی از برجستگی مسطح زرد رنگ است
بدون درد بوده و معمولاً بر عملکرد بینایی تأثیری ندارد
به تدریج بزرگ می‌شود اما رشد سریع نادر است

یافته‌های بالینی

معمولاً به صورت برجستگی مسطح زرد رنگ با مرز مشخص در گوشه داخلی پلک بالا ظاهر می‌شود
سطح صاف، نرم و الاستیک است
اغلب به صورت دوطرفه و متقارن ظاهر می‌شود
ممکن است در پلک پایین نیز ظاهر شود¹⁾
اندازه ضایعات از چند میلی‌متر تا چند سانتی‌متر متغیر است

علائم چشمی در همراهی با شبه‌گزانتوم الاستیکوم (PXE)

شبه‌گزانتوم الاستیکوم یک بیماری ژنتیکی است که در آن الیاف الاستیک پوست دچار تخریب و پارگی می‌شوند و به دو صورت اتوزومال غالب و مغلوب به ارث می‌رسد. علائم چشمی زیر ظاهر می‌شوند.

گزانتوما در هر دو پلک ایجاد می‌شود
به دلیل پارگی غشای بروخ، خطوط آنژیوئید (angioid streaks) در اطراف دیسک بینایی ظاهر می‌شوند
هم‌زمانی PXE و خطوط آنژیوئید سندرم گرونبلاد-استراندبرگ نامیده می‌شود
به عنوان ناهنجاری رنگ فوندوس، نمای پپه دو گرون (peau d’orange) مشاهده می‌شود
اگر ضایعه به ماکولا گسترش یابد، منجر به ماکولوپاتی نئوواسکولار می‌شود

Q آیا گزانتوم پلک باعث کاهش بینایی می‌شود؟

گزانتوم پلک معمولی فقط یک مشکل زیبایی است و بر عملکرد بینایی تأثیر نمی‌گذارد. اما در صورت همراهی با شبه‌گزانتوم الاستیکوم (PXE) متفاوت است. در PXE، غشای بروخ شبکیه پاره می‌شود و از خطوط آنژیوئید، عروق جدید کوروئیدی ایجاد می‌شود که با پیشرفت به ماکولوپاتی نئوواسکولار می‌تواند باعث کاهش بینایی شود. اگر پاپول‌های زرد کوچک در گردن یا زیربغل دارید، به PXE مشکوک شده و تحت معاینه کامل چشم پزشکی قرار بگیرید.

3. علل و عوامل خطر

عوامل متعددی در ایجاد گزانتوم پلک نقش دارند.

هیپرلیپیدمی LDL: بزرگترین عامل خطر. LDL اکسید شده توسط ماکروفاژهای درم جذب شده و سلول‌های کف‌آلود تشکیل می‌دهد²⁾
هیپرکلسترولمی فامیلی: جهش در ژن‌های LDLR، APOB و PCSK9 باعث بروز زانتوما پلک با شیوع بالا می‌شود³⁾
زانتوم نورمولیپیدمیک: حتی با چربی خون طبیعی، به دلیل افزایش موضعی فعالیت لیپوپروتئین لیپاز ممکن است ایجاد شود²⁾
دیابت: از طریق اختلال متابولیسم چربی، خطر ابتلا را افزایش می‌دهد¹⁾
کم‌کاری تیروئید: از طریق افزایش LDL می‌تواند یک عامل خطر باشد¹⁾
خطر قلبی-عروقی: زانتوما پلک به عنوان یک نشانگر خطر مستقل برای بیماری‌های آترواسکلروتیک (بیماری عروق کرونر قلب و سکته مغزی) در نظر گرفته می‌شود⁴⁾
شبه‌زانتوم الاستیکوم (PXE): یک بیماری ژنتیکی ناشی از جهش در ژن ABCC6. کلسیفیکاسیون و پارگی الیاف الاستیک به صورت سیستمیک رخ می‌دهد

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

نکات تشخیصی

از نظر بالینی، موارد معمول را می‌توان تنها با معاینه چشمی تشخیص داد. یافته‌های زیر تأیید می‌شوند:

برجستگی زرد و مسطح در دو طرف پلک فوقانی در سمت بینی (گوشه داخلی) در افراد میانسال یا مسن‌تر
مرز مشخص، سطح صاف، بدون درد
متقارن دوطرفه

در موارد غیر معمول یا در صورت تردید در تشخیص، با بیوپسی اکسیژنال تشخیص قطعی داده می‌شود. در بافت‌شناسی، تجمع سلول‌های کف‌دار (ماکروفاژهای فاگوسیت کننده چربی) در درم مشاهده می‌شود.

بررسی سیستمیک

برای غربالگری هیپرلیپیدمی موارد زیر انجام می‌شود:

کلسترول تام سرم
LDL کلسترول (روش فریدوالد یا روش مستقیم)
HDL کلسترول
تری‌گلیسیرید (نمونه خون ناشتا)

در صورت مشکوک بودن به PXE موارد زیر اضافه می‌شود:

بیوپسی پوست (تأیید کلسیفیکاسیون و پارگی الیاف الاستیک)
آزمایش ژنتیکی ABCC6⁵⁾
معاینه فوندوس (بررسی وجود رگه‌های آنژیوئید و فوندوس پلنگینه)
آنژیوگرافی فلورسئین (ارزیابی نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه)

تشخیص افتراقی

بیماری افتراقی	نکات افتراقی
شالازیون	التهابی، با مرز نامشخص، حساس به لمس
آدنوم غدد سباسه	برجستگی‌های سفید تا زرد با سطح پیچ‌دار در لبه پلک
شبه‌گزانتوم الاستیکوم (PXE)	پاپول‌های زرد روی پوست (گردن، زیربغل) همراه با خطوط رنگی شبکیه
لیپوم	توده نرم زیرپوستی با رنگ زرد کمرنگ
فتق چربی اربیت	نرم و قابل ارتعاش، اندازه با تغییر فشار چشم تغییر می‌کند

5. درمان استاندارد

گزانتلاسما پلک خوش‌خیم است و در صورت عدم مشکل زیبایی، پیگیری کافی است. در صورت تمایل به درمان، یکی از روش‌های زیر انتخاب می‌شود.

درمان بیماری زمینه‌ای

در صورت وجود هیپرلیپیدمی، مدیریت چربی با داروهای استاتین (مثلاً آتورواستاتین ۱۰-۲۰ میلی‌گرم در روز) ممکن است گزانتلاسما را کاهش دهد. درمان علت زمینه‌ای برای پیشگیری از عود مهم است.

مقایسه روش‌های درمانی

روش درمان	موارد مناسب	نرخ عود	توضیحات
برداشت جراحی	ضایعات بزرگ / اولویت زیبایی	26 تا 40٪	مطمئن اما ایجاد اسکار می‌کند
کاربرد موضعی تری‌کلرواستیک اسید (TCA)	تمایل به روش کم‌تهاجمی	30 تا 60٪	سوزاندن شیمیایی با غلظت 50-100٪ ⁷⁾
تبخیر با لیزر CO2	اولویت زیبایی / ضایعات کوچک	10 تا 30٪	حداقل اسکار، تبخیر دقیق امکان‌پذیر است ⁷⁾
تبخیر با لیزر Er:YAG	تبخیر دقیق	10 تا 30٪	مناسب برای ضایعات سطحی و کوچک⁸⁾
درمان با فرکانس رادیویی (RF)	ضایعات کوچک	ثابت نشده	کم تهاجم⁶⁾

جزئیات هر روش درمانی

برداشت جراحی: روش استاندارد در صورت تمایل به زیبایی. برداشت دوکی شکل با حاشیه ایمن انجام می‌شود و در صورت نقص بزرگ ممکن است نیاز به فلپ یا پیوند پوست باشد. میزان عود پس از جراحی 26 تا 40٪ گزارش شده است⁶⁾.

کاربرد موضعی تری کلرواستیک اسید (TCA): یک درمان کم تهاجم که در آن TCA با غلظت 50 تا 100٪ مستقیماً روی ضایعه اعمال می‌شود تا باعث انعقاد و نکروز شیمیایی شود. بدون نیاز به بیهوشی و قابل انجام به صورت سرپایی. اغلب نیاز به جلسات متعدد دارد و میزان عود 30 تا 60٪ بالاست. خطر هیپرپیگمانتاسیون و اسکار وجود دارد⁷⁾.

تبخیر با لیزر CO2: روشی که در آن ضایعه با لیزر تبخیر می‌شود. مزیت آن حداقل اسکار پس از بهبود زخم است. نسبت به TCA تمایل به عود کمتری دارد⁷⁾.

لیزر Er:YAG: امکان تبخیر دقیق را فراهم می‌کند و برای ضایعات سطحی و کوچک مناسب است. در مقایسه با برداشت جراحی، میزان عود و عوارض مشابه گزارش شده است⁸⁾.

Q آیا گزانتلاسما پلک پس از درمان عود می‌کند؟

میزان عود بسته به روش درمان متفاوت است، اما به طور کلی 26 تا 60٪ بالاست، به ویژه در صورت عدم درمان هیپرلیپیدمی، عود شایع‌تر است. حتی پس از برداشت جراحی نیز ممکن است عود رخ دهد، بنابراین مدیریت همزمان چربی با استاتین‌ها برای پیشگیری از عود مهم است. در صورت عود مکرر، ممکن است نیاز به درمان‌های تهاجمی‌تر (برداشت وسیع‌تر، پیوند پوست) باشد.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

مکانیسم تشکیل سلول‌های کف‌آلود

ماهیت زانتوما پلک، تجمع ماکروفاژهای حاوی لیپید (سلول‌های کف‌آلود) در درم است.

LDL و LDL اکسید شده در خون در درم رسوب کرده و توسط ماکروفاژهای ساکن بافت جذب می‌شوند. LDL اکسید شده از طریق گیرنده‌های اسکاونجر (SR-A و CD36) به مقدار زیاد وارد ماکروفاژها شده و آنها را به سلول‌های کف‌آلود غنی از لیپید تبدیل می‌کند²⁾. افزایش فعالیت موضعی لیپوپروتئین لیپاز نیز در تجمع لیپید نقش دارد²⁾. سلول‌های کف‌آلود تجمع یافته در درم برجستگی‌های مسطح زردرنگ ایجاد می‌کنند.

از نظر بافت‌شناسی، لایه‌ای از الیاف کلاژن درشت در زیر اپیدرم دیده می‌شود و ماکروفاژهای حاوی لیپید (سلول‌های کف‌آلود) تجمع می‌یابند. گاهی سلول‌های غول‌پیکر چند هسته‌ای نیز تشکیل می‌شوند.

پاتوفیزیولوژی زانتوما الاستیکوم کاذب (PXE)

PXE یک بیماری ارثی اتوزومی ناشی از جهش در ژن ABCC6 (کروموزوم 16p13.1) است⁵⁾. از دست دادن عملکرد پروتئین ABCC6 (MRP6) منجر به اختلال در ترشح پیروفسفات معدنی (ماده مهارکننده کلسیفیکاسیون) به الیاف الاستیک می‌شود. در نتیجه، کلسیفیکاسیون پیشرونده، تخریب و پارگی الیاف الاستیک به طور سیستمیک در پوست، عروق خونی و غشای بروخ چشم رخ می‌دهد.

در فوندوس چشم، روند زیر طی می‌شود:

الیاف الاستیک غشای بروخ (غشای حمایتی فوندوس) کلسیفیه و پاره می‌شوند
خطوط شعاعی خاکستری-قهوه‌ای اطراف دیسک بینایی (خطوط آنژیوئید) ظاهر می‌شوند
از محل پارگی غشای بروخ، عروق جدید کوروئید (CNV) ایجاد می‌شوند
اگر CNV به ناحیه ماکولا برسد، تغییرات اگزوداتیو، خونریزی و کاهش بینایی (ماکولوپاتی نئوواسکولار) رخ می‌دهد
در موارد پیشرفته، ممکن است ویترکتومی اندیکاسیون داشته باشد

هم‌زمانی PXE و خطوط آنژیوئید شبکیه، سندرم گرونبلاد-استراندبرگ نامیده می‌شود. رنگ غیرطبیعی فوندوس، فوندوس خال‌دار نامیده می‌شود و یکی از یافته‌های مشخصه PXE است.

ارتباط با خطر قلبی-عروقی

زانتلاسما پلک تنها یک مشکل زیبایی نیست، بلکه ممکن است یک نشانگر خطر مستقل برای بیماری‌های آترواسکلروتیک باشد. در یک مطالعه کوهورت بزرگ دانمارکی (مطالعه قلب کپنهاگ)، افراد مبتلا به زانتلاسما پلک به طور معنی‌داری خطر بالاتری برای بیماری عروق کرونر قلب، سکته مغزی، بیماری عروق محیطی و مرگ و میر نشان دادند⁴⁾. این ارتباط حتی پس از تعدیل مقادیر چربی خون نیز مستقل باقی ماند.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

اثر مهارکننده‌های PCSK9 بر زانتوم‌های مقاوم به درمان

مهارکننده‌های PCSK9 (اوولوکوماب و آلی روکوماب) داروهای کاهنده قوی چربی هستند که کلسترول LDL را 50 تا 70 درصد کاهش می‌دهند. در کارآزمایی‌های تصادفی کنترل شده بر روی بیماران مبتلا به هیپرکلسترولمی فامیلی، اوولوکوماب حتی در زانتوم‌های مقاوم به استاتین نیز اثر کاهش اندازه نشان داد⁹⁾. مکانیسم بیولوژیکی و اهمیت بالینی پسرفت زانتوم همچنان در دست بررسی است.

درمان ضد VEGF برای رگه‌های آنژیوئید شبکیه

برای نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه ناشی از رگه‌های آنژیوئید همراه با PXE، تزریق داخل زجاجیه‌ای داروهای ضد VEGF (رانیبیزوماب، آفلیبرسپت، بواسیزوماب) مؤثر گزارش شده است. در پیگیری طولانی مدت بواسیزوماب (میانگین 38 ماه)، در اکثر موارد حفظ یا بهبود بینایی حاصل شد¹⁰⁾. با این حال، شواهد درمان ضد VEGF برای رگه‌های آنژیوئید در مقایسه با AMD کمتر است و استانداردسازی اندیکاسیون و فواصل درمانی هنوز انجام نشده است.

بهبود تکنیک‌های برداشت جراحی

برای زانتلاسماهای بزرگ پلک (قطر عمودی >10 میلی‌متر)، ترکیب با تکنیک‌های بلفاروپلاستی برای کاهش میزان عود در عین حفظ رضایت زیبایی گزارش شده است¹¹⁾.

8. منابع

Bergman R. The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum. J Am Acad Dermatol. 1994;30(2 Pt 1):236-242.
Nair PA, Singhal R. Xanthelasma palpebrarum — a pathogenic and clinical update. Indian Dermatol Online J. 2018;9(5):295-300.
Civeira F. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2004;173(1):55-68.
Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population. BMJ. 2011;343:d5497.
Le Saux O, Urban Z, Tschuch C, et al. Mutations in a gene encoding an ABC transporter cause pseudoxanthoma elasticum. Nat Genet. 2000;25(2):223-227.
Laftah Z, Al-Niaimi F. Xanthelasma: an update on treatment modalities. J Cutan Aesthet Surg. 2018;11(1):1-6.
Mourad B, Elgarhy LH, Ellakkawy HA, et al. Assessment of efficacy and tolerability of different concentrations of trichloroacetic acid vs. carbon dioxide laser in treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2015;14(3):209-215.
Güngör S, Canat D, Gökdemir G. Erbium:YAG laser ablation versus surgery for xanthelasma palpebrarum. J Dermatolog Treat. 2014;25(2):130-132.
Raal FJ, Stein EA, Dufour R, et al. PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia. Lancet. 2015;385(9965):341-350.
Finger RP, Charbel Issa P, Schmitz-Valckenberg S, et al. Long-term effectiveness of intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Retina. 2011;31(7):1380-1386.
Lee HY, Jin US, Minn KW, et al. Outcomes of surgical excision with blepharoplasty technique for large xanthelasma. Ann Plast Surg. 2013;71(4):380-383.