کراتوز سبورئیک پلک

نکات کلیدی در یک نگاه

کراتوز سبورئیک شایع‌ترین تومور خوش‌خیم پلک در افراد میانسال و مسن است و به آن زگیل پیری (verruca senilis) نیز گفته می‌شود.
با افزایش سن، ضخیم شدن و رشد افقی اپیدرم باعث ایجاد ضایعات برجسته می‌شود، اما بدخیم نمی‌شود.
در میان تومورهای خوش‌خیم پلک، ۱۴٪ را بر اساس تشخیص پاتولوژی تشکیل می‌دهد و دومین تومور شایع است.
رنگ از قهوه‌ای روشن تا سیاه متغیر است و ویژگی آن مرز مشخص، سطح نرم و شکننده است.
تشخیص افتراقی از کارسینوم سلول بازال و ملانوم بدخیم مهم است و برای تشخیص قطعی حتماً بررسی پاتولوژی انجام می‌شود.
درمان اصلی برداشتن تومور همراه با اپیدرم یا انجماد است. برداشتن دقیق از مرز ممکن است باعث عود شود.
در صورت بروز سریع و متعدد (علامت Leser-Trélat)، باید به همراهی تومور بدخیم داخلی توجه کرد.

1. کراتوز سبورئیک پلک چیست؟

کراتوز سبورئیک (seborrheic keratosis) شایع‌ترین تومور خوش‌خیم پلک است که در میانسالان و سالمندان رخ می‌دهد. به آن زگیل پیری (verruca senilis) نیز گفته می‌شود. با افزایش سن، ضخیم شدن اپیدرم یا رشد افقی آن باعث ایجاد ضایعات برجسته می‌شود و طی چند سال تمایل به بزرگ شدن دارد. نکته مهم این است که بدخیم نمی‌شود.

همه‌گیرشناسی

در میان تومورهای خوش‌خیم پلک، ۱۴٪ (۹ از ۶۴ چشم) را بر اساس تشخیص پاتولوژی تشکیل می‌دهد و دومین تومور شایع است.
این ضایعه به عنوان یک تغییر وابسته به سن در نظر گرفته می‌شود که عمدتاً در میانسالان و سالمندان (عمدتاً بالای ۵۰ سال) دیده می‌شود.
این یکی از شایع‌ترین تومورهای خوش‌خیم در سراسر پوست است و حدود ۸۰٪ افراد بالای ۵۰ سال نوعی کراتوز سبورئیک دارند¹⁾.
قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش به عنوان یک عامل تشدیدکننده شناخته شده است¹⁾.
در پلک، این ضایعه بیشتر در سمت پوستی مژه‌ها رخ می‌دهد.
گزارش‌هایی از بروز خانوادگی نیز وجود دارد¹⁾.

Q آیا کراتوز سبورئیک به سرطان تبدیل می‌شود؟

کراتوز سبورئیک یک تومور خوش‌خیم است که بدخیم نمی‌شود و حتی در صورت عدم درمان به سرطان تبدیل نمی‌شود. با این حال، از نظر بالینی ممکن است شبیه کارسینوم سلول بازال یا ملانوم بدخیم به نظر برسد، بنابراین برای تشخیص قطعی، بررسی پاتولوژی بافتی توصیه می‌شود. به ویژه در موارد رشد سریع یا وجود زخم در مرکز با سطح سفت، باید تومور بدخیم را رد کرد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر نزدیک از کراتوز سبورئیک با برجستگی زگیل‌مانند قهوه‌ای با مرز مشخص

Assafn. Seborrheic keratosis closup. Wikimedia Commons. 2024. Source ID: commons/Seborrheic_keratosis_closup.jpg. License: CC BY-SA 4.0.

تصویر نزدیک از کراتوز سبورئیک با ضایعه برجسته زگیل‌مانند قهوه‌ای تا زرد-قهوه‌ای با مرز مشخص، سطح زبر با ساختار پاپیلاری، و ظاهری «چسبیده» به پوست. این تصویر با یافته‌های بالینی مرز مشخص، سطح زگیل‌مانند و برجسته که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» توضیح داده شده، مطابقت دارد.

علائم ذهنی

معمولاً بدون علامت است. علائم ذهنی اصلی در زیر آورده شده است.

مشکل زیبایی: ضایعه برجسته قهوه‌ای یا سیاه روی پلک ایجاد می‌شود و اغلب به عنوان یک مشکل ظاهری مورد توجه قرار می‌گیرد.
احساس جسم خارجی: به ندرت، اگر تومور بزرگ شود، ممکن است احساس جسم خارجی خفیف ایجاد کند.
اشک ریزش و تحریک: در صورت بروز در لبه مژه، ممکن است علائم تحریک ظاهر شود.

یافته‌های بالینی

محل شایع: در سمت پوستی مژه‌ها شایع است. همچنین ممکن است روی سطح پوست دور از لبه پلک ایجاد شود.
رنگ: از قهوه‌ای روشن تا سیاه متغیر است و ممکن است در یک ضایعه تغییر رنگ وجود داشته باشد.
شکل و سطح: مرز مشخص. سطح به دلیل کراتوز از زبر و نامنظم تا براق مانند توت‌توت متغیر است. ممکن است به دلیل هیپرکراتوز به صورت پاپیلاری (زگیل‌مانند) برجسته شود.
سفتی: سطح تومور نرم و شکننده است. این یک نکته مهم در افتراق از کارسینوم سلول بازال (سخت) است.
اندازه: از چند میلی‌متر تا بیش از ۱ سانتی‌متر متغیر است. طی چند سال بزرگ می‌شود.

یافته‌های درموسکوپی

مشاهده با درموسکوپ به عنوان کمک تشخیصی مفید است و یافته‌های زیر مشخصه هستند²⁾.

الگوی مغزی (cerebriform pattern): سطح دارای شیارها و برجستگی‌های شبیه مغز است.
کیست‌های شبه میلیا (milia-like cysts): به صورت نقاط گرد سفید تا زرد-سفید مشاهده می‌شوند.
منافذ شبه کومدون (comedo-like openings): به صورت دهانه‌های گرد قهوه‌ای تا سیاه مشاهده می‌شوند.

در صورت مشاهده چندین مورد از این یافته‌ها، احتمال کراتوز سبورئیک بالا است.

Q چگونه از کارسینوم سلول بازال افتراق دهیم؟

به عنوان افتراق بالینی، کراتوز سبورئیک با «مرز مشخص، سطح نرم و شکننده، عدم وجود زخم یا فرورفتگی در مرکز» مشخص می‌شود. در مقابل، کارسینوم سلول بازال یافته‌هایی مانند «زخم مرکزی، فرورفتگی، درخشش مرواریدی، افزایش عروق (تلانژکتازی) و سفتی» را نشان می‌دهد. الگوی مغزی و کیست‌های شبه میلیا در درموسکوپی برای کراتوز سبورئیک مشخصه هستند، اما در ضایعات پیگمانته ممکن است افتراق دشوار باشد. برای تشخیص قطعی، بررسی پاتولوژی بافت ضروری است.

۳. علل و عوامل خطر

عوامل متعددی در بروز کراتوز سبورئیک نقش دارند.

افزایش سن: بزرگترین عامل خطر. زمینه آن ضخیم شدن و افزایش تکثیر سلول‌های اپیدرم با افزایش سن است.
قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش: قرار گرفتن در معرض نور خورشید در بروز و تشدید آن نقش دارد¹⁾. پلک‌ها ناحیه‌ای هستند که به راحتی تحت تأثیر نور خورشید قرار می‌گیرند.
عوامل ژنتیکی: بروز خانوادگی گزارش شده است که نشان‌دهنده نقش استعداد ژنتیکی است¹⁾.
جهش ژن FGFR3: جهش ژن FGFR3 (گیرنده فاکتور رشد فیبروبلاست 3) در برخی از کراتوز سبورئیک گزارش شده است و تأیید شده است که این جهش از مرحله ضایعات مسطح وجود دارد³⁾.
جهش PIK3CA: مانند FGFR3، در فعال‌سازی مسیر سیگنال‌دهی رشد نقش دارد³⁾.

نشانه لزر-ترلا

اگر کراتوز سبورئیک به سرعت و به تعداد زیاد در مدت کوتاه ظاهر شود، نشانه لزر-ترلا نامیده می‌شود و ممکن است نشان‌دهنده سندرم پارانئوپلاستیک همراه با تومور بدخیم داخلی باشد⁴⁾. تومورهای بدخیم مرتبط شامل سرطان‌های دستگاه گوارش (معده، روده بزرگ)، ریه، پستان و لنفوم گزارش شده است. با این حال، در افراد سالم نیز با افزایش سن، کراتوز سبورئیک افزایش می‌یابد، بنابراین تنها در موارد ظهور سریع و متعدد باید احتیاط کرد.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص بالینی

در افراد مسن، ضایعات برجسته زگیل‌مانند قهوه‌ای تا سیاه با مرز مشخص اغلب از نظر بالینی قابل تشخیص هستند. با این حال، از آنجا که تومورهای بدخیم ظاهر مشابهی دارند، برای تشخیص قطعی باید آزمایش پاتولوژی بافت انجام شود.

یافته‌های درموسکوپی (ساختار مغزی، کیست کاذب، کومدون کاذب) به عنوان کمک تشخیصی مفید بوده و دقت افتراق خوش‌خیمی از بدخیمی را افزایش می‌دهد²⁾.

Q درموسکوپ چیست؟

درموسکوپ (میکروسکوپ پوستی) یک ابزار تشخیصی غیرتهاجمی است که از یک لنز مخصوص برای بزرگ‌نمایی ضایعات رنگدانه‌ای پوست استفاده می‌کند. با استفاده از نور پلاریزه یا مایع غوطه‌وری (مانند الکل یا ژل)، انعکاس پراکنده نور از سطح پوست حذف شده و ساختارهای رنگدانه‌ای از اپیدرم تا درم سطحی با جزئیات قابل مشاهده می‌شوند. این ابزار برای شناسایی یافته‌های مشخصه کراتوز سبورئیک (ساختارهای شبیه پیچ‌خوردگی مغز، کیست‌های کاذب و کومدون‌های کاذب) مفید بوده و دقت افتراق از ملانوم بدخیم و کارسینوم سلول بازال را افزایش می‌دهد.

آسیب‌شناسی بافتی

تشخیص قطعی کراتوز سبورئیک با بررسی آسیب‌شناسی بافتی انجام می‌شود. یافته‌های زیر مشخصه هستند:

آکانتوز (ضخیم‌شدن لایه خاردار) و تکثیر سلول‌های خاردار¹⁾
کیست‌های شاخی کاذب (pseudohorn cysts): ساختارهای کیستیک حاوی مواد شاخی که از ویژگی‌های آسیب‌شناسی هستند¹⁾
تکثیر مخلوط سلول‌های شبه‌بازال و سلول‌های سنگفرشی
عدم وجود آتیپی هسته‌ای یا الگوی تهاجمی که آن را از بیماری‌های بدخیم متمایز می‌کند

نمونه‌های برداشته شده باید برای بررسی آسیب‌شناسی ارسال شوند تا بدخیمی رد شود.

تشخیص افتراقی

بیماری افتراقی	نکات افتراقی
کارسینوم سلول بازال	زخم مرکزی، فرورفتگی، عروق زیاد، سطح سفت، درخشش مرواریدی
ملانوم بدخیم	رنگدانه ناهمگن، رشد سریع، شکل نامنظم، قانون ABCDE
خال پلک (مول)	از دوران کودکی وجود دارد، مسطح و نرم
کراتوز اکتینیک	ضایعه پیش‌سرطانی، سطح قرمز و زبر، مستعد تشکیل پوسته
کارسینوم سلول بازال پیگمانته	رنگدانه‌گذاری، درخشش مرواریدی، افزایش عروق
زگیل معمولی	شایع در جوانان، عفونت HPV، سطح گل کلمی

5. روش‌های درمانی استاندارد

در صورت عدم وجود مشکلات زیبایی یا عملکردی، پیگیری امکان‌پذیر است. در صورت تمایل به افزایش اندازه، نیاز به افتراق از ضایعات بدخیم، یا تمایل بیمار به درمان، درمان انجام می‌شود.

برداشت جراحی

درمان خط اول است. تومور همراه با اپیدرم برداشته می‌شود و هم تشخیص قطعی و هم درمان انجام می‌گیرد.

تأمین حاشیه ایمن: برداشت دقیقاً از لبه تومور ممکن است منجر به عود شود. با حاشیه ایمن کافی برداشت کنید.
مدیریت در سالمندان: در سالمندان به دلیل وجود پوست اضافی، در بسیاری از موارد بخیه ساده امکان‌پذیر است.
ضایعات درگیرکننده مژه: در صورت درگیری مژه‌ها در تومور، لبه پلک با درمان زخم باز مدیریت می‌شود.
نمونه برداری شده: حتماً برای بررسی آسیب‌شناسی ارسال شود تا وجود اجزای بدخیم تأیید شود.

انجماد با کرایو

برای ضایعات کوچک تا متوسط مناسب است. انجماد با نیتروژن مایع به صورت سرپایی انجام می‌شود و کم‌تهاجمی است، اما میزان عود کمی بیشتر از برداشت جراحی است. عدم امکان تشخیص قطعی آسیب‌شناسی از معایب آن است.

لیزر درمانی

تبخیر با لیزر CO2: گزینه‌ای عالی از نظر زیبایی است و آسیب حرارتی به بافت اطراف کم است⁵⁾. با این حال، بافت تبخیر شده برای ارزیابی آسیب‌شناسی دشوار است، بنابراین در مواردی که بدخیمی رد نشده است، منع مصرف دارد.
لیزر اربیوم یاگ: تبخیر دقیق با نتایج زیبایی خوب امکان‌پذیر است⁵⁾.

الکتروکواگولاسیون

گزینه‌ای قابل انجام به صورت سرپایی برای ضایعات کوچک است¹⁾. تومور با استفاده از الکتروکواگولاسیون تحت بی‌حسی موضعی سوزانده می‌شود.

فهرست روش‌های درمانی

روش درمان	موارد مناسب	مزایا	معایب
برداشت تومور همراه با اپیدرم	همه موارد (تشخیص قطعی و درمان)	امکان تأیید آسیب‌شناسی و اطمینان از حاشیه ایمن	تهاجم جراحی (تحت بی‌حسی موضعی)
انجماد درمانی	ضایعات کوچک تا متوسط	کم‌تهاجمی، قابل انجام به صورت سرپایی	خطر عود، عدم امکان ارزیابی پاتولوژی
تبخیر با لیزر CO2	موارد با اولویت زیبایی	دقیق و کم‌تهاجمی	ارزیابی پاتولوژی دشوار
لیزر اربیوم یاگ	موارد با اولویت زیبایی	تبخیر دقیق با نتایج زیبایی خوب	ارزیابی پاتولوژی دشوار
الکتروکواگولاسیون	ضایعات کوچک	قابل انجام به صورت سرپایی	ارزیابی پاتولوژی دشوار به دلیل تغییرات حرارتی

Q آیا می‌توان آن را بدون درمان رها کرد؟

کراتوز سبورئیک بدخیم نمی‌شود، بنابراین در صورت عدم وجود مشکلات زیبایی یا عملکردی، پیگیری گزینه‌ای است. با این حال، در مواردی که تشخیص بالینی از کارسینوم سلول بازال یا ملانوم بدخیم دشوار است، یا در صورت رشد سریع، تغییر رنگ یا زخم، بیوپسی یا برداشت برای رد تومور بدخیم توصیه می‌شود. حتی در صورت رها شدن طولانی مدت، پیگیری منظم و مراجعه به چشم‌پزشک در صورت تغییرات مهم است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

کراتوز سبورئیک یک ضایعه برجسته ناشی از ضخیم شدن و رشد افقی اپیدرم است و به عنوان نوعی تغییر مرتبط با افزایش سن در نظر گرفته می‌شود.

ویژگی‌های بافت‌شناسی

هیپرکراتوز و آکانتوز: ضخیم شدن تمام لایه‌های اپیدرم و هیپرکراتوز رخ می‌دهد¹⁾.
کیست‌های شبه شاخی (pseudohorn cysts): ساختارهای کیستیک حاوی مواد شاخی. این یک یافته مشخص پاتولوژیک است که با «شبه کیست» در درموسکوپی مطابقت دارد¹⁾.
مخلوطی از سلول‌های شبه بازال و سلول‌های سنگفرشی: تومور از مخلوطی از این دو با نسبت‌های مختلف تشکیل شده است و چندین زیرگروه بافتی مانند نوع تمایز یافته، آدنوماتوز و التهابی وجود دارد.
عدم وجود آتیپی هسته‌ای و الگوی تهاجمی برای افتراق از تومور بدخیم مهم است.

مکانیسم مولکولی

جهش ژن FGFR3 (گیرنده فاکتور رشد فیبروبلاست 3): این جهش از مرحله ضایعه مسطح وجود دارد و با سن و محل مرتبط است³⁾. جهش FGFR3 مسیر سیگنالینگ رشد سلولی را فعال کرده و به تکثیر بیش از حد سلول‌های اپیدرم کمک می‌کند.
جهش PIK3CA: در فعال‌سازی مسیر PI3K/Akt/mTOR نقش دارد و ممکن است با جهش FGFR3 همراه باشد³⁾.
این جهش‌های سوماتیک به عنوان جهش‌هایی که با افزایش سن تجمع می‌یابند درک می‌شوند و از طریق مسیری متفاوت از تبدیل بدخیم باعث افزایش تکثیر می‌شوند.

مکانیسم نشانه Leser-Trélat

ارتباط با بدخیمی احشایی در موارد ظهور سریع و متعدد به دلیل تولید بیش از حد فاکتور رشد تبدیل‌کننده آلفا (TGF-α) و فاکتور رشد شبه‌انسولین (IGF) مشتق از تومور است که تکثیر سلول‌های اپیدرمی را تسریع می‌کنند⁴⁾. این به عنوان نوعی سندرم پارانئوپلاستیک درک می‌شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

درمان موضعی با پراکسید هیدروژن

پراکسید هیدروژن 40% موضعی (Eskata®) توسط FDA برای کراتوز سبورئیک تنه و اندام‌ها تأیید شده است⁶⁾. در کارآزمایی فاز 3، میزان دستیابی به نقطه پایانی در گروه درمان به طور معنی‌داری بالاتر بود. استفاده روی پلک به دلیل تأثیر بر قرنیه و ملتحمه در حال حاضر محدود است و آزمایش‌های اختصاصی آینده مورد انتظار است.

تشخیص درموسکوپی با کمک هوش مصنوعی

سیستم‌های تشخیصی با کمک هوش مصنوعی برای تصاویر درموسکوپی توسعه یافته‌اند و بهبود دقت در تمایز خوش‌خیمی و بدخیمی گزارش شده است⁷⁾. به ویژه در ضایعات رنگدانه‌ای مسطح صورت، تحقیقات در حال انباشته شدن است که دقت تشخیصی قابل مقایسه با متخصصان را نشان می‌دهد. کاربرد روی پلک نیز یک چالش آینده است.

اهمیت نشانه Leser-Trélat به عنوان یک نشانگر زیستی

شناسایی زودهنگام نشانه Leser-Trélat در موارد ظهور سریع و متعدد کراتوز سبورئیک ممکن است به تشخیص زودهنگام بدخیمی احشایی منجر شود⁴⁾. از آنجایی که زمان و الگوی ظهور نشانه بسته به نوع بدخیمی متفاوت است، توسعه پروتکل‌های غربالگری سیستماتیک در حال انجام است.

8. منابع

Hafner C, Vogt T. Seborrheic keratosis. J Dtsch Dermatol Ges. 2008;6(8):664-677.
Braun RP, Rabinovitz HS, Oliviero M, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol. 2005;52(1):109-121.
Hafner C, Hartmann A, van Oers JM, et al. FGFR3 mutations in seborrheic keratoses are already present in flat lesions and associated with age and localization. Mod Pathol. 2007;20(8):895-903.
Schwartz RA. Sign of Leser-Trélat. J Am Acad Dermatol. 1996;35(1):88-95.
Wollina U. Erbium-YAG laser therapy — analysis of more than 1,200 treatments. Glob Dermatol. 2016;3(2):223-227.
Baumann LS, Blauvelt A, Draelos ZD, et al. Safety and efficacy of hydrogen peroxide topical solution, 40% (w/w), in patients with seborrheic keratoses. Dermatol Surg. 2018;44(11):1439-1446.
Tschandl P, Rosendahl C, Kittler H. Dermatoscopy of flat pigmented facial lesions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(1):120-127.