眼瞼脂漏性角化症
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是眼瞼脂漏性角化症？
Section titled “1. 什麼是眼瞼脂漏性角化症？”脂漏性角化症是中老年人最常見的眼瞼良性腫瘤，也稱為老年性疣。因年齡增長導致表皮增厚或水平增殖，形成隆起性病變，並在數年內有增大趨勢。重要特徵是不會惡化。
- 在眼瞼良性腫瘤中，依病理診斷占14%（9/64眼），是第二常見的腫瘤。
- 被認為是中老年人（主要在50歲以後）常見的年齡相關性變化。
- 也是全身皮膚最常見的良性腫瘤之一，50歲以上人群中約80%有某種形式的脂漏性角化症1)。
- 紫外線暴露被認為是加重因素1)。
- 在眼瞼，好發於睫毛向皮膚側。
- 也有家族性發病的報告1)。
脂漏性角化症是一種良性腫瘤，不會惡化，即使不處理也不會轉變為癌症。然而，由於臨床上可能與基底細胞癌或惡性黑色素瘤外觀相似，因此建議進行病理組織檢查以確診。特別是當病灶快速增大，或表面堅硬且中心伴有潰瘍時，需排除惡性腫瘤。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
通常多無症狀。主要自覺症狀如下所示。
- 美容問題：眼瞼上出現褐色或黑色的隆起性病變，常因外觀問題而被注意到。
- 異物感：罕見情況下，當腫瘤變大時，可能會有輕微的異物感。
- 流淚和刺激感：當發生在睫毛邊緣時，可能出現刺激症狀。
- 好發部位：好發於睫毛的皮膚側。也可發生在遠離眼瞼邊緣的皮膚表面。
- 顏色：從淺褐色到黑色不等，同一病變內也可能有顏色變化。
- 形狀和表面性狀：邊界清晰。表面因角化而粗糙不規則，或像桑葚一樣有光澤。過度角化可能導致乳頭狀隆起。
- 硬度：腫瘤表面柔軟易碎。這是與基底細胞癌（質地硬）的重要鑑別點。
- 大小：從數毫米到超過1公分不等。在數年內逐漸增大。
皮膚鏡觀察有助於診斷，以下所見具有特徵性2)。
- 腦迴樣結構：表面呈腦迴樣的溝和隆起。
- 粟粒樣囊腫：觀察為白色至黃白色的圓形小點。
- 粉刺樣開口：觀察為褐色至黑色的圓形開口。
如果觀察到多個這些所見，則脂漏性角化症的可能性很高。
臨床鑑別方面，脂漏性角化症的特徵是「邊界清晰、表面柔軟易碎、中心無潰瘍或凹陷」。而基底細胞癌則顯示「中心潰瘍、凹陷、珍珠樣光澤、血管增生（毛細血管擴張）、質地硬」等所見。皮膚鏡下的腦迴樣結構和粟粒樣囊腫是脂漏性角化症的特徵性所見，但在色素性病變中有時難以鑑別。確診需要病理組織檢查。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”脂漏性角化症的發病涉及多種因素。
- 年齡增長：最大的風險因素。隨著年齡增長，表皮細胞增厚和增殖亢進是基礎。
- 紫外線暴露：日光暴露與發病和加重有關1)。眼瞼是容易受日光影響的部位。
- 遺傳因素：有家族性發病的報導，提示遺傳易感性的參與1)。
- FGFR3基因突變：部分脂漏性角化症中已報告FGFR3（纖維母細胞生長因子受體3）基因突變，並已確認在扁平病變階段即存在突變3)。
- PIK3CA突變：與FGFR3類似，參與增生訊號路徑的活化3)。
Leser-Trélat徵
Section titled “Leser-Trélat徵”當脂漏性角化症在短期內迅速且多發出現時，稱為Leser-Trélat徵，可能提示內臟惡性腫瘤相關的副腫瘤症候群4)。相關惡性腫瘤包括消化道癌（胃癌、大腸癌）、肺癌、乳癌、淋巴瘤等。但健康人也會隨年齡增長而出現脂漏性角化症增多，因此僅在快速多發的情況下需提高警覺。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”在老年人中，通常可根據邊界清晰的褐色至黑色疣狀隆起性病變進行臨床診斷。但由於存在外觀相似的惡性腫瘤，確診必須進行病理組織檢查。
皮膚鏡所見（腦迴轉樣結構、假性囊腫、假性粉刺）有助於診斷，可提高良惡性鑑別的準確性2)。
皮膚鏡是一種非侵入性診斷輔助工具，使用專用鏡頭放大觀察皮膚色素性病變。透過偏振光或浸液（如酒精、凝膠）消除皮膚表面的光反射，可以詳細觀察表皮至真皮淺層的色素結構。它有助於識別脂漏性角化症的特徵性表現（腦迴樣結構、假性囊腫、假性粉刺），並提高與惡性黑色素瘤和基底細胞癌的鑑別準確性。
病理組織檢查
Section titled “病理組織檢查”脂漏性角化症的確定診斷依靠病理組織檢查。以下表現具有特徵性：
- 棘層肥厚和棘細胞增生1)
- 假性角囊腫：含有角蛋白物質的囊狀結構是病理學特徵1)
- 基底樣細胞和鱗狀上皮細胞混合增生
- 無細胞核異型性或浸潤性生長模式，可與惡性疾病鑑別
所有切除標本必須送病理檢查，以確認排除惡性腫瘤。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 基底細胞癌 | 中心潰瘍/凹陷、血管增生、表面堅硬、珍珠樣光澤 |
| 惡性黑色素瘤 | 色素不均、快速增大、形狀不規則、ABCDE法則 |
| 眼瞼母斑（痣） | 從小存在，扁平柔軟 |
| 日光角化症 | 癌前病變，紅色、表面粗糙，易形成痂皮 |
| 色素性基底細胞癌 | 色素沉著，珍珠光澤，血管增生 |
| 尋常性疣贅 | 多見於年輕人，HPV感染，花椰菜樣表面 |
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”若無美容或功能問題，可觀察追蹤。如有增大趨勢、需與惡性病變鑑別，或患者要求治療時，則進行治療。
第一線治療。連同表皮切除腫瘤，兼具確診和治療作用。
- 確保安全邊界：緊貼腫瘤邊界切除可能復發。需確保足夠的安全邊界。
- 老年患者的處理：老年人常有鬆弛皮膚，多數病例可直接縫合。
- 累及睫毛的病變：若睫毛捲入腫瘤，採用開放創面處理眼瞼邊緣。
- 切除檢體：必須送病理檢查，以確認是否混有惡性成分。
適用於小至中等大小的病灶。使用液氮的冷凍凝固可在門診進行，低侵襲性，但復發率略高於切除術。缺點是無法獲得確定的病理診斷。
- CO2雷射蒸散：在美容方面是優良的選擇，對周圍組織的熱損傷小5)。但蒸散後的組織難以進行病理評估，因此不能排除惡性時禁用。
- 鉺雅鉻雷射：可進行精確蒸散，美容效果良好5)。
適用於小病灶，可在門診進行1)。在局部麻醉下透過電凝固燒灼腫瘤。
治療方法一覽
Section titled “治療方法一覽”| 治療方法 | 適應症 | 優點 | 缺點 |
|---|---|---|---|
| 連同表皮切除腫瘤 | 所有病例（確診兼治療） | 可進行病理確認和安全邊緣確保 | 手術侵襲（局部麻醉下） |
| 冷凍凝固 | 小至中等病變 | 微創，可門診進行 | 復發風險，無法進行病理評估 |
| CO2雷射汽化 | 注重美觀的病例 | 精確、微創 | 病理評估困難 |
| 鉺YAG雷射 | 注重美觀的病例 | 精確汽化，美容效果好 | 病理評估困難 |
| 電凝固術 | 小病變 | 可門診進行 | 熱損傷導致病理評估困難 |
脂漏性角化症不會惡化，因此如果沒有美容或功能問題，可以選擇觀察。但是，如果臨床上難以與基底細胞癌或惡性黑色素瘤鑑別，或者出現快速增大、顏色變化或潰瘍形成，建議進行切片或切除以排除惡性腫瘤。即使長期不治療，也應定期觀察，如有變化，應及時就診眼科。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”脂漏性角化症是由於表皮增厚和水平增殖引起的隆起性病變，被視為一種年齡相關變化。
- 角化過度和棘層肥厚：表皮全層增厚和角化過度發生1)。
- 假性角囊腫：含有角蛋白物質的囊樣結構。這是特徵性的病理表現，對應皮膚鏡下的「假囊腫」1)。
- 基底樣細胞和鱗狀細胞混合：腫瘤包含兩者，比例不一，存在棘細胞型、腺樣型、炎症型等多種組織學類型。
- 無細胞核異型性和浸潤模式是與惡性腫瘤鑑別的關鍵。
- FGFR3（纖維母細胞生長因子受體3）基因突變：在扁平病變階段已存在突變，與年齡和部位相關3)。FGFR3突變激活細胞增殖信號，促進表皮細胞過度增殖。
- PIK3CA突變：參與PI3K/Akt/mTOR路徑的活化，可能與FGFR3突變共存3)。
- 這些體細胞突變被理解為隨著年齡增長而累積的突變，並通過不同於惡性轉化的途徑導致增生亢進。
Leser-Trélat徵的機制
Section titled “Leser-Trélat徵的機制”快速多發病例與內臟惡性腫瘤的關聯被認為是因為腫瘤來源的轉化生長因子α（TGF-α）和胰島素樣生長因子（IGF）等過度產生，促進表皮細胞增殖4)。它被理解為副腫瘤症候群的一種類型。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”過氧化氫外用療法
Section titled “過氧化氫外用療法”40%過氧化氫局部塗抹（Eskata®）已獲FDA批准用於軀幹和四肢的脂漏性角化症6)。在第3期試驗中，治療組終點達成率顯著較高。由於對角膜和結膜的影響，目前應用於眼瞼有限，期待未來的專門試驗。
AI輔助皮膚鏡診斷
Section titled “AI輔助皮膚鏡診斷”針對皮膚鏡影像的AI輔助診斷系統已被開發，據報導提高了良惡性鑑別的準確性7)。特別是在臉部扁平色素性病變中，累積的研究顯示其判別精度可與熟練者匹敵。應用於眼瞼也是未來的課題。
Leser-Trélat徵作為生物標記的意義
Section titled “Leser-Trélat徵作為生物標記的意義”在脂漏性角化症快速多發的病例中，早期識別Leser-Trélat徵可能有助於早期發現內臟惡性腫瘤4)。由於根據惡性腫瘤類型，徵象的出現時間和模式不同，正在開發系統性的篩檢方案。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Christian Hafner, Thomas Vogt. Seborrheic keratosis. J Deutsche Derma Gesell. 2008;6(8):664-677. doi:10.1111/j.1610-0387.2008.06788.x.
- Braun RP, Rabinovitz HS, Oliviero M, Kopf AW, Saurat JH.. Dermoscopy of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol. 2005;52(1):109-121. doi:10.1016/j.jaad.2001.11.001. PMID:15627088.
- Hafner C, Hartmann A, van Oers JM, Stoehr R, Zwarthoff EC, Hofstaedter F, Landthaler M, Vogt T.. FGFR3 mutations in seborrheic keratoses are already present in flat lesions and associated with age and localization. Mod Pathol. 2007;20(8):895-903. doi:10.1038/modpathol.3800837. PMID:17585316.
- Schwartz RA. Sign of Leser-Trélat. Journal of the American Academy of Dermatology. 1996;35(1):88-95. doi:10.1016/S0190-9622(96)90502-2. PMID:8682971.
- Wollina U. Erbium-YAG laser therapy — analysis of more than 1,200 treatments. Glob Dermatol. 2016;3(2):223-227. doi:10.15761/god.1000171.
- Baumann LS, Blauvelt A, Draelos ZD, et al. Safety and efficacy of hydrogen peroxide topical solution, 40% (w/w), in patients with seborrheic keratoses. Dermatol Surg. 2018;44(11):1439-1446.
- Tschandl P, Rosendahl C, Kittler H.. Dermatoscopy of flat pigmented facial lesions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(1):120-127. doi:10.1111/jdv.12483. PMID:24661420.