کارسینوم سلول بازال یک تومور بدخیم است که از تکثیر توموری سلولهای بازال اپیدرم به سمت درم ایجاد میشود. تصور میشود که از پایه زائدههای اپیدرمی منشأ میگیرد. این شایعترین تومور بدخیم پلک است و توانایی تکثیر سلولی آن کمتر از سایر تومورهای بدخیم است و توموری با درجه بدخیمی پایین است که متاستاز دوردست نمیدهد. محل شایع آن پلک پایین، نزدیک لبه پلک و خط مژه است. همچنین در گوشه داخلی و خارجی چشم دیده میشود.
کارسینوم سلول بازال حدود 80% از سرطانهای پوست غیرملانومی را تشکیل میدهد1) و 70-80% از کل تومورهای بدخیم پوست را شامل میشود.2) در کشورهای غربی، 82-91% از تومورهای بدخیم پلک را تشکیل میدهد8)، اما در آسیا این میزان بین 11-65% متغیر است.8) در مطالعهای روی 536 بیمار در هند، کارسینوم سلول بازال 24% از تومورهای بدخیم پلک را تشکیل میداد و میانگین سن شروع 60 سال بود.8)
میزان بروز در اروپا در 10 سال گذشته 5% افزایش یافته است.2) میزان مرگومیر کمتر از 1% است.6) توزیع محل بروز در پلک به این صورت است: پلک پایین 59%، گوشه داخلی 13-30%، پلک بالا 15-16%، گوشه خارجی 3-5%.8)
متاستاز دوردست بسیار نادر است. میزان متاستاز 0.0028-0.55% گزارش شده است1) و میزان مرگومیر نیز کمتر از 1% است6)، بنابراین به عنوان تومور با درجه بدخیمی پایین طبقهبندی میشود. با این حال، تهاجم موضعی قوی است و در صورت عدم درمان به بافتهای عمقی گسترش مییابد. به ویژه نوع اولسراتیو و نوع گوشه داخلی ممکن است تا عمق حفره چشم نفوذ کند.
هفت ویژگی عمومی زیر برای تومورهای بدخیم پلک شناخته شده است:
در ضایعات پلکی که یک یا چند مورد از این یافتهها وجود دارد، باید به بدخیمی مشکوک شد و بیوپسی انجام داد.
در مراحل اولیه اغلب بدون علامت است. با پیشرفت ضایعه، علائم زیر ظاهر میشوند:
انواع ندولار و اولسراتیو شایعترین اشکال بالینی هستند. در یک مطالعه چندمرکزی در هند، نوع ندولار-اولسراتیو ۵۱٪ و نوع ندولار ۴۲٪ گزارش شده است.8) میانه قطر تومور ۱۲ میلیمتر و ضخامت ۴ میلیمتر گزارش شده است.8)
با زخم مرکزی یا فرورفتگی مرکزی مشخص میشود. اغلب به دلیل تکثیر سلولهای رنگدانهدار به رنگ سیاه یا قهوهای دیده میشود، اما برخی موارد بهطور جزئی سیاه یا بدون رنگ سیاه هستند. از آنجایی که منشأ آن اپیدرم است، ضایعه در سطح ملتحمه پلک دیده نمیشود.
نوع ندولار
ظاهر: پاپول یا ندول با درخشش مرواریدی. تلانژکتازی روی سطح دیده میشود.
مرکز: با بزرگ شدن ضایعه، مرکز فرورفته و ممکن است زخم ایجاد شود (نوع ندولار-اولسراتیو).
ویژگیهای بافتشناسی: جزایر سلول توموری با آرایش حصیری (peripheral palisading) و شکافها مشخصه هستند.
نوع اسکلروتیک (مورفئافرم)
ظاهر: سفتی مسطح شبیه اسکار. مرز نامشخص با رنگ سفید تا زرد.
تهاجم: تمایل شدید به تهاجم عمقی و خطر بالای گسترش به مدار.
پیشآگهی: عود بالا و به عنوان زیرگروه پرخطر طبقهبندی میشود. انواع مورفئافرم، میکروندولار و بازواکاموس نیز پرخطر هستند.
ضایعات ناحیه کانتوس داخلی تمایل به تهاجم عمقی به مدار دارند، بنابراین ارزیابی گسترش به مدار بسیار مهم است. کارسینوم سلول بازال رنگدانهدار در هندیها با ۵۵٪ شیوع بالا دارد، در حالی که در پاریس ۱٪ و در مدیترانه ۴۵٪ است که تفاوت نژادی را نشان میدهد.8)
از نظر بافتشناسی، سلولهای توموری CK5/6 مثبت، CK14 مثبت، CK20 منفی و BerEP4 مثبت هستند.3)
پلک پایین شایعترین است (50-66%) و پس از آن گوشه داخلی چشم (13-30%) قرار دارد. 8) پلک بالا 15-16% و گوشه خارجی 3-5% است. ناحیه گوشه داخلی تمایل به نفوذ به عمق کاسه چشم دارد، بنابراین نیاز به توجه دارد.
علل اصلی و عوامل افزایشدهنده خطر ابتلا به کارسینوم سلول بازال در زیر آورده شده است.
عوامل افزایشدهنده خطر متاستاز در زیر آورده شده است.
| عامل خطر | توضیحات |
|---|---|
| اندازه تومور (بیش از 5 سانتیمتر: نرخ متاستاز 25%، بیش از 10 سانتیمتر: 50%) | بزرگترین عامل1) |
| مرد | تفاوت جنسیتی وجود دارد1) |
| کارسینوم سلول بازال عودکننده | در موارد عود، خطر متاستاز افزایش مییابد1) |
| تهاجم اطراف عصبی | یافته بافتشناسی1) |
| ضایعه اولیه در پوست سر یا گوش | تمایل به متاستاز افزایش مییابد7) |
| سابقه پرتودرمانی و سرکوب ایمنی | عوامل مرتبط با درمان1) |
محافظت در برابر اشعه فرابنفش با استفاده از کرم ضدآفتاب، کلاه و عینک آفتابی به عنوان پیشگیری اولیه مؤثر است. از آنجایی که اشعه فرابنفش (به ویژه UVB) بزرگترین عامل محیطی است، اقدامات روزانه محافظت در برابر اشعه فرابنفش توصیه میشود.
برای تشخیص قطعی، بررسی بافتشناسی با بیوپسی برشی ضروری است. میزان تطابق بالینی-آسیبشناسی برای کارسینوم سلول بازال 86٪ گزارش شده است. 8)
در بافت، سلولهای توموری بازوفیل به صورت تودههایی با اندازههای مختلف تکثیر مییابند. چینش طنابی هستهها در حاشیه تودهها (peripheral palisading) مشخصه است. شکافهایی بین جزایر تومور و استرومای اطراف ایجاد میشود. زیرگروههای پرخطر (نوع مورفئافورم، نفوذی، میکروندولار) که الگوی رشد ورقهای یا نفوذی نشان میدهند، خطر عود بالایی دارند.
در حین عمل، با بررسی سریع آسیبشناسی، وجود سلولهای توموری در حاشیه برش تأیید شده و سپس نقص بازسازی میشود. با این حال، تشخیص سریع نهایی نیست. باید با نمونه دائمی تأیید شود که سلولهای توموری به طور کامل برداشته شدهاند.
برای ارزیابی پیشرفت BCC پلک، از طبقهبندی TNM ویرایش هشتم AJCC استفاده میشود. 9)
اکثر موارد در مراحل اولیه (N0 بدون متاستاز به غدد لنفاوی منطقهای، M0 بدون متاستاز دوردست) هستند و برداشت رادیکال pT1N0M0 پیشآگهی خوبی دارد.
بیماریهای اصلی که باید از کارسینوم سلول بازال افتراق داده شوند در زیر آورده شده است.
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| Trichoblastoma | PHLDA1+، CK20+، AR−3) |
| کارسینوم غدد سباسه | AR منتشر+، EMA+، گسترش پاژتویید3) |
| خال پلکی | خوشخیم، رنگدانهدار، بافت نرم، وجود از دوران کودکی |
| کراتوز سبورئیک | خوشخیم، هیپرکراتوز، سطح زبر، زگیلمانند |
کارسینوم سلول بازال سومین نئوپلاسم بدخیم نافذ به مدار (حدود 10%) است3) و در ضایعات ناحیه کانتوس داخلی باید به تهاجم به مدار توجه داشت.
برداشت جراحی اساس درمان استاندارد است. بیشتر تومورهای ندولار مرز نسبتاً واضحی دارند و با حاشیه ایمنی ۱ تا ۲ میلیمتر اغلب میتوان آنها را به طور کامل خارج کرد.
رویکرد برداشت بر اساس محل تومور و شکل رشد آن متفاوت است.
در یک مطالعه چندمرکزی در هند، در ۹۴٪ موارد برداشت وسیع انجام شد، میزان عود ۳٪ و میزان حفظ چشم ۹۴٪ بود. 8) در ۵٪ موارد نیاز به خارج کردن حدقه (exenteration) بود. 8)
بر اساس استاندارد بینالمللی (راهنمای NCCN)، برای کارسینوم سلول بازال کمخطر، حاشیه بالینی ۴ میلیمتر توصیه میشود. 2) میزان عود ۵ ساله کارسینوم سلول بازال عودکننده ۱۱ تا ۱۷٪ است که بالا بوده و ممکن است نیاز به جراحی مجدد یا درمانهای کمکی باشد. 2)
جراحی میکروسکوپی Mohs (MMS) روشی است که در آن بافت به صورت لایههای نازک برداشته شده و تمام حاشیههای بافت برداشته شده با برشهای افقی در حین عمل از نظر آسیبشناسی ارزیابی میشود. 14) این روش به ویژه برای موارد عود، زیرگروههای پرخطر و ضایعات گوشه داخلی چشم مفید است و میزان عود ۵ ساله در موارد اولیه حدود ۱٪ است که بسیار پایین است. 14) در اروپا و آمریکا به عنوان روش استاندارد برای BCC اطراف چشم به طور گسترده استفاده میشود. 15)
در یک تحلیل پایگاه داده ۷ ساله از استرالیا در مورد جراحی Mohs برای BCC اطراف چشم، از بیش از ۱۰۰۰ مورد، میزان عود ۱.۰٪ بود و تنها حاشیه مثبت از نظر بافتشناسی عامل خطر مستقل برای عود بود. 14)
روش بازسازی بر اساس اندازه نقص پلک پس از برداشت انتخاب میشود. 11)
| اندازه نقص | روش جراحی |
|---|---|
| ≤ 1/4 (نقص کوچک) | بخیه مستقیم |
| 1/4 تا 1/2 (نقص متوسط) | فلپ چرخشی Tenzel |
| > 1/2، نقص بزرگ پلک بالا | روش Cutler-Beard (فلپ پل از پلک پایین) |
| > 1/2، نقص بزرگ پلک پایین | روش Hughes (فلپ ملتحمه-غضروف پلک بالا) + پیوند/فلپ پوستی |
در صورت تأیید تهاجم به حدقه، ممکن است نیاز به تخلیه حدقه (شامل کره چشم) یا تخلیه محتویات حدقه باشد. 10) مدیریت BCC با تهاجم به حدقه نیازمند رویکرد چندتخصصی است. 13)
در بیمارانی که وضعیت عمومی ضعیف یا سن بالا دارند و نمیتوانند جراحی رادیکال را تحمل کنند، در نظر گرفته میشود. نرخ عود برای کارسینوم سلول بازال اولیه 7.4% و برای کارسینوم سلول بازال عودکننده 9.5% گزارش شده است. 2) نرخ کنترل موضعی با افزایش اندازه تومور و عمق تهاجم کاهش مییابد و به 80-85% میرسد و در تهاجم به استخوان/غضروف به 50-75% کاهش مییابد. 1)
ایمونوتراپی موضعی
کرم ایمیکیمود 5%: یک محرک ایمنی موضعی برای کارسینوم سلول بازال سطحی. برای ضایعات سطحی که جراحی برداشتن آنها دشوار است استفاده میشود.
دارودرمانی سیستمیک
Vismodegib: مهارکننده مسیر هجهاگ (مهار SMO). در کارسینوم سلول بازال متاستاتیک میزان پاسخ 30% و در کارسینوم سلول بازال پیشرفته موضعی 43% (مطالعه Erivance). 1)
Sonidegib: مهارکننده مسیر هجهاگ. با دوز 200 میلیگرم در روز میزان پاسخ 36% (مطالعه BOLT). 1)
Cemiplimab: مهارکننده PD-1. برای موارد مقاوم یا عدم تحمل به مهارکنندههای مسیر هجهاگ تأیید شده است. میزان پاسخ 32% (مطالعه فاز 2). 1)
برای موارد پیشرفته موضعی و متاستاتیک، از مهارکنندههای مسیر هجهاگ (Vismodegib و Sonidegib) و مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی (Cemiplimab) استفاده میشود. 1) پرتودرمانی برای مواردی که برداشتن رادیکال دشوار است مناسب است. برای کارسینوم سلول بازال سطحی، کرم ایمیکیمود 5% یک گزینه است. با این حال، جراحی برداشتن اولین انتخاب است.
برای نوع ندولار، حاشیه ایمنی 1-2 میلیمتر، برای ضایعات لبه پلک، برداشتن همراه با صفحه تارسال، و برای نوع زخمی، حاشیه عمیق بیشتر توصیه میشود. تأیید حاشیه با برش یخزده حین عمل و نمونه دائمی مهم است. در بیماران با وضعیت عمومی ضعیف یا مسن که برداشتن رادیکال دشوار است، پرتودرمانی در نظر گرفته میشود.
جراحی Mohs (جراحی میکروگرافیک Mohs, MMS) روشی است که در آن تمام حاشیههای بافت برداشته شده در حین عمل با برش افقی از نظر آسیبشناسی ارزیابی میشود. 14) در مقایسه با جراحی معمولی، میزان حفظ بافت بیشتر است و میزان عود 5 ساله برای موارد اولیه حدود 1% بسیار پایین است. این روش به ویژه برای موارد عود، زیرگروههای پرخطر، و ضایعات ناحیه کانتوس داخلی که ارزیابی حاشیه مهم است مفید است.
فعالسازی غیرطبیعی مسیر سیگنالینگ هجهاگ نقش اصلی را در بروز کارسینوم سلول بازال ایفا میکند. در حالت طبیعی، پروتئین PTCH1 (Patched 1) SMO (Smoothened) را مهار میکند و تا زمانی که لیگاند هج وجود نداشته باشد، فاکتور رونویسی GLI در حالت غیرفعال باقی میماند.
در کارسینوم سلول بازال، جهشهای غیرفعالکننده ژن PTCH (9q22.3) یا جهشهای فعالکننده SMO منجر به فعالسازی دائمی SMO میشود. در نتیجه، فاکتور رونویسی GLI به هسته منتقل شده و رونویسی ژنهای هدف مرتبط با تکثیر سلولی، بقا و رگزایی افزایش مییابد. در بیش از 90% کارسینومهای سلول بازال، فعالسازی غیرطبیعی این مسیر تأیید شده است. 1)4)
تصور میشود تومور از پریموردیوم زائدههای اپیدرمی منشأ میگیرد. سلولهای توموری ساختارهای طنابی و جزیرهای تشکیل میدهند و ویژگی بافتشناسی آن، آرایش حصاری (peripheral palisading) در حاشیه است. زیرگروههایی با الگوی رشد ورقهای یا تهاجمی (نوع مورفئافورم، تهاجمی، میکروندولار) خطر عود بالایی دارند و به عنوان زیرگروههای پرخطر طبقهبندی میشوند. 1)6)
نوع زخمی و نوع گوشه داخلی چشم به ویژه تهاجم موضعی بالایی دارند. در گوشه داخلی چشم که مانع آناتومیکی به نام تارسوس وجود ندارد، تومور میتواند به عمق حفره چشم نفوذ کرده و در برخی موارد نیاز به تخلیه چشم (exenteration) باشد. 10)
Casey MC و همکاران (2021) یک مطالعه فاز 2 از Cemiplimab را برای کارسینوم سلول بازال پیشرفته گزارش کردند. 1) در بیماران مبتلا به کارسینوم سلول بازال موضعاً پیشرفته یا متاستاتیک که به مهارکنندههای مسیر هجهوگ مقاوم یا غیرقابل تحمل شده بودند، نرخ پاسخ 32% و مدت پاسخ بیش از یک سال به دست آمد.
ترکیب Nivolumab (مهارکننده PD-1) و Ipilimumab (مهارکننده CTLA-4) در حال انجام کارآزمایی است و نتایج آینده مورد توجه است. 1) به عنوان روندهای جدید در تومورهای پلک، کاربرد ایمونوتراپی نوری و درمان دارویی موضعی برای BCC پلک نیز در حال بررسی است. 12)
پیشآگهی کارسینوم سلول بازال متاستاتیک بر اساس مسیر متاستاز در زیر نشان داده شده است. میانگین بقا برای متاستاز لنفوژن 87 ماه 1)4)، برای متاستاز هماتوژن 24 ماه 1)4) و برای متاستاز استخوان 12 ماه 7) گزارش شده است. شایعترین محل متاستاز غدد لنفاوی (60%)، سپس ریه (42%)، استخوان (10%) و پوست (10%) است. 7) در یک مرور 7 مورد از کارسینوم سلول بازال متاستاتیک با منشأ سر و گردن، میانه زمان تا متاستاز 3 سال بود. 4)
Ryan SE و همکاران (2024) یک رویکرد چندتخصصی شامل جراحی، Vismodegib و پرتودرمانی (25Gy/5 جلسه) را برای کارسینوم سلول بازال با متاستاز به مهرههای سینهای گزارش کردند.5) پاسخ خوبی به Vismodegib تأیید شده است و این مورد به عنوان نمونهای از اثربخشی مهارکنندههای مسیر Hedgehog در کارسینوم سلول بازال متاستاتیک قابل توجه است.
شیمیدرمانی (عوامل پلاتین و غیره) خط دوم یا سوم درمان در صورت عدم پاسخ به مهارکنندههای مسیر Hedgehog و ایمونوتراپی است و نقش محدودی دارد.1)7)
