El carcinoma basocelular es un tumor maligno que surge de la proliferación neoplásica de las células basales de la epidermis hacia la dermis. Se cree que se origina a partir de los primordios de los anexos epidérmicos. Es el tumor maligno palpebral más frecuente, con menor capacidad proliferativa que otros tumores malignos, y es un tumor de bajo grado que rara vez metastatiza a distancia. Se presenta con frecuencia en el párpado inferior, cerca del borde palpebral y las pestañas, y también puede aparecer en los cantos interno y externo.
El carcinoma basocelular representa aproximadamente el 80% de los cánceres de piel no melanoma 1) y el 70–80% de todas las neoplasias malignas cutáneas. 2) En los países occidentales, constituye el 82–91% de los tumores malignos palpebrales, 8) pero en Asia, la proporción varía del 11–65% según la región. 8) En un estudio de 536 casos en India, el carcinoma basocelular representó el 24% de los tumores malignos palpebrales, con una edad media de aparición de 60 años. 8)
La incidencia ha aumentado un 5% en los últimos 10 años en Europa. 2) La tasa de mortalidad es baja, inferior al 1%. 6) La distribución de la afectación palpebral es: párpado inferior 59%, canto interno 13–30%, párpado superior 15–16% y canto externo 3–5%. 8)
La metástasis a distancia es extremadamente rara. La tasa de metástasis se reporta entre 0.0028 y 0.55% 1), y la tasa de mortalidad es inferior al 1% 6), clasificándolo como un tumor de bajo grado. Sin embargo, es altamente invasivo localmente y puede progresar a tejidos profundos si no se trata. Particularmente, el tipo ulcerativo y el tipo de canto interno pueden infiltrarse profundamente en la órbita.
Se conocen las siguientes siete características generales comunes a los tumores malignos del párpado.
Si se encuentra uno o más de estos hallazgos en una lesión palpebral, se debe sospechar malignidad y realizar una biopsia de forma activa.
En la etapa inicial, a menudo es asintomático. A medida que la lesión progresa, aparecen los siguientes síntomas.
Los tipos nodular y ulceroso son los más comunes clínicamente. En un estudio multicéntrico en India, el tipo nodular-ulceroso representó el 51% y el tipo nodular el 42%. 8) La mediana del diámetro tumoral se reportó como 12 mm y el grosor como 4 mm. 8)
Se caracteriza por ulceración central o depresión central. A menudo aparece de color negro o marrón debido a la proliferación de células pigmentarias, pero algunos casos son parcialmente negros o no muestran color negro. Dado que se origina en la epidermis, no se observan lesiones en la superficie conjuntival del párpado.
Tipo nodular
Aspecto: Pápula/nódulo nacarado. Telangiectasias en la superficie.
Centro: A medida que la lesión se agranda, el centro puede deprimirse y formar una úlcera (tipo nodular-ulceroso).
Características histológicas: Islas de células tumorales con empalizada periférica y hendiduras características.
Tipo esclerosante (infiltrativo)
Aspecto: Induración plana similar a una cicatriz. Bordes mal definidos con color blanco a amarillento.
Infiltración: Fuerte tendencia a la infiltración profunda, alto riesgo de extensión orbitaria.
Pronóstico: Alta tasa de recurrencia, clasificado como subtipo de alto riesgo. Los tipos morfeiforme, micronodular y basoescamoso también son de alto riesgo.
Las lesiones en el canto medial tienen tendencia a infiltrarse profundamente en la órbita, por lo que la evaluación de la extensión orbitaria es particularmente importante. El carcinoma basocelular pigmentado se encuentra en el 55% de los indios, mientras que es del 1% en París y del 45% en el Mediterráneo, mostrando diferencias raciales. 8)
Histopatológicamente, las células tumorales son positivas para CK5/6, CK14 y BerEP4, y negativas para CK20. 3)
El párpado inferior es el más frecuente (50–66%), seguido del canto interno (13–30%). 8) El párpado superior representa el 15–16% y el canto externo el 3–5%. El canto interno requiere atención porque tiende a infiltrarse profundamente en la órbita.
A continuación se presentan las principales causas y factores que aumentan el riesgo de desarrollar carcinoma basocelular.
A continuación se presentan los factores que aumentan el riesgo de metástasis.
| Factor de riesgo | Notas |
|---|---|
| Tamaño del tumor (tasa de metástasis del 25% si >5 cm, del 50% si >10 cm) | El factor más importante 1) |
| Masculino | Existe diferencia de sexo1) |
| Carcinoma basocelular recurrente | Aumento del riesgo de metástasis en casos recurrentes1) |
| Invasión perineural | Hallazgo histológico1) |
| Tumor primario en cuero cabelludo o pabellón auricular | Mayor tendencia a metástasis7) |
| Antecedentes de radioterapia o inmunosupresión | Factores relacionados con el tratamiento1) |
La protección UV con protector solar, sombrero y gafas de sol es eficaz como prevención primaria. Dado que la radiación ultravioleta (especialmente UVB) es el factor ambiental más importante, se recomienda la protección UV diaria.
El examen histológico mediante biopsia incisional es esencial para el diagnóstico definitivo. La tasa de concordancia clínico-patológica para el carcinoma basocelular se reporta en un 86%. 8)
Histológicamente, las células tumorales basófilas proliferan formando nidos de varios tamaños. La disposición en empalizada periférica de los núcleos en el borde de los nidos es característica. Se forman hendiduras entre las islas tumorales y el estroma circundante. Los subtipos de alto riesgo (morpheaforme, infiltrativo, micronodular) que muestran patrones de crecimiento en láminas o infiltrativos tienen un alto riesgo de recurrencia.
Durante la cirugía, se realiza un examen de sección congelada para confirmar la ausencia de células tumorales en los márgenes de resección antes de reconstruir el defecto. Sin embargo, el diagnóstico por sección congelada no es definitivo. Es esencial confirmar con secciones permanentes que las células tumorales se han eliminado por completo.
La clasificación TNM de la 8.ª edición de la AJCC se utiliza para la estadificación del CBC palpebral. 9)
La mayoría son casos tempranos con N0 (sin metástasis en ganglios linfáticos regionales) y M0 (sin metástasis a distancia), y la resección radical de pT1N0M0 tiene buen pronóstico.
Las principales enfermedades que deben diferenciarse del carcinoma basocelular se muestran a continuación.
| Enfermedad diferencial | Puntos clave para el diagnóstico diferencial |
|---|---|
| Tricoblastoma | PHLDA1+, CK20+, AR−3) |
| Carcinoma sebáceo | AR difuso+, EMA+, diseminación pagetoide3) |
| Nevus palpebral | Benigno, pigmentación, textura blanda, presente desde la infancia |
| Queratosis seborreica | Benigna, hiperqueratosis, superficie rugosa, verrugosa |
El carcinoma basocelular es la tercera neoplasia maligna infiltrante orbitaria más frecuente (aproximadamente 10%)3), y se debe considerar la invasión orbitaria especialmente en lesiones del canto interno.
La escisión quirúrgica es la base del tratamiento estándar. La mayoría de los tipos nodulares tienen bordes relativamente claros y, a menudo, es posible la extirpación total con un margen de seguridad de 1 a 2 mm.
La estrategia de escisión depende de la ubicación del tumor y del patrón de crecimiento.
En un estudio multicéntrico en India, se realizó escisión amplia en el 94% de los casos, con una tasa de recurrencia del 3% y una tasa de preservación ocular del 94%. 8) Se requirió exenteración orbitaria en el 5% de los casos. 8)
Los estándares internacionales (guías NCCN) recomiendan un margen clínico de 4 mm para el carcinoma basocelular de bajo riesgo. 2) La tasa de recurrencia a 5 años del carcinoma basocelular recurrente es alta, del 11 al 17%, y puede ser necesaria una reintervención o terapia adyuvante. 2)
La cirugía micrográfica de Mohs (MMS) es una técnica en la que se extirpa el tejido en capas finas y se evalúa patológicamente todo el margen del tejido extirpado intraoperatoriamente con secciones horizontales. 14) Es particularmente útil para casos recurrentes, subtipos de alto riesgo y lesiones del canto medial, con una tasa de recurrencia a 5 años muy baja, alrededor del 1% para casos primarios. 14) En los países occidentales, se utiliza ampliamente como procedimiento estándar para el CBC periocular. 15)
Un análisis de base de datos de 7 años de la cirugía de Mohs para CBC periocular en Australia, que incluyó más de 1000 casos, mostró una tasa de recurrencia del 1.0%, y solo los márgenes histológicamente positivos fueron un factor de riesgo independiente para la recurrencia. 14)
Las técnicas de reconstrucción se seleccionan según el tamaño del defecto palpebral después de la escisión. 11)
| Tamaño del defecto | Técnica quirúrgica |
|---|---|
| ≤1/4 (defecto pequeño) | Cierre directo |
| 1/4 a 1/2 (defecto moderado) | Colgajo rotacional de Tenzel |
| >1/2, defecto grande del párpado superior | Procedimiento de Cutler-Beard (colgajo puente del párpado inferior) |
| >1/2, defecto grande del párpado inferior | Procedimiento de Hughes (colgajo tarsoconjuntival del párpado superior) + injerto/colgajo cutáneo |
Si se confirma invasión orbitaria, puede ser necesaria la exenteración orbitaria (incluyendo el ojo) o la extirpación del contenido orbitario. 10) Un enfoque multidisciplinario es importante en el manejo del CBC con invasión orbitaria. 13)
La radioterapia se considera cuando los pacientes tienen mal estado general o son ancianos y no pueden tolerar la resección radical. Las tasas de recurrencia reportadas son del 7.4% para el carcinoma basocelular primario y del 9.5% para el recurrente. 2) Las tasas de control local disminuyen con el aumento del tamaño tumoral y la profundidad de invasión, cayendo al 80-85%, y al 50-75% cuando hay invasión ósea o cartilaginosa. 1)
Inmunoterapia tópica
Crema de imiquimod al 5%: Un modificador de la respuesta inmune tópico para el carcinoma basocelular superficial. Se utiliza en lesiones superficiales donde la escisión quirúrgica es difícil.
Terapia farmacológica sistémica
Vismodegib: Inhibidor de la vía Hedgehog (inhibidor de SMO). Tasa de respuesta del 30% en carcinoma basocelular metastásico y del 43% en carcinoma basocelular localmente avanzado (ensayo Erivance). 1)
Sonidegib: Inhibidor de la vía Hedgehog. Tasa de respuesta del 36% con 200 mg/día (ensayo BOLT). 1)
Cemiplimab: Inhibidor de PD-1. Aprobado para pacientes resistentes o intolerantes a los inhibidores de la vía Hedgehog. Tasa de respuesta del 32% (ensayo de fase 2). 1)
Para casos localmente avanzados o metastásicos, se utilizan inhibidores de la vía Hedgehog (Vismodegib, Sonidegib) e inhibidores de puntos de control inmunitario (Cemiplimab). 1) La radioterapia está indicada en casos donde la resección curativa es difícil. La crema de imiquimod al 5% es una opción para el carcinoma basocelular superficial. Sin embargo, la escisión quirúrgica es la primera opción.
Para el tipo nodular, se recomienda un margen de seguridad de 1-2 mm; para lesiones del borde palpebral, escisión incluyendo la placa tarsal; para el tipo ulcerativo, se recomienda un margen profundo suficiente. La evaluación del margen mediante sección congelada intraoperatoria y sección permanente es importante. En pacientes con mal estado general o ancianos donde la resección curativa es difícil, se puede considerar la radioterapia.
La cirugía de Mohs (cirugía micrográfica de Mohs, MMS) es una técnica en la que todos los márgenes del tejido extirpado se evalúan patológicamente durante la cirugía mediante secciones horizontales. 14) En comparación con la escisión quirúrgica convencional, tiene una mayor tasa de preservación de tejido, y la tasa de recurrencia a 5 años para casos primarios es muy baja, alrededor del 1%. Es particularmente útil para casos recurrentes, subtipos de alto riesgo y lesiones en el canto interno donde la evaluación del margen es crítica.
La activación anormal de la vía de señalización Hedgehog juega un papel central en el desarrollo del carcinoma basocelular. En condiciones normales, la proteína PTCH1 (Patched 1) suprime SMO (Smoothened), y los factores de transcripción GLI permanecen inactivos en ausencia de ligandos Hedgehog.
En el carcinoma basocelular, las mutaciones inactivadoras del gen PTCH (9q22.3) o las mutaciones activadoras de SMO provocan una activación constitutiva de SMO. Como resultado, los factores de transcripción GLI se translocan al núcleo, mejorando la transcripción de genes diana involucrados en la proliferación celular, la supervivencia y la angiogénesis. Se confirma una activación anormal de esta vía en hasta el 90% de los carcinomas basocelulares. 1)4)
Se cree que los tumores se originan a partir de primordios de los anexos epidérmicos. Las células tumorales forman estructuras en cordones o islas, y una característica histopatológica es la empalizada periférica. Los subtipos con patrones de crecimiento en láminas o infiltrativos (tipo morfeiforme, infiltrativo, micronodular) tienen un alto riesgo de recurrencia y se clasifican como tipos histológicos de alto riesgo. 1)6)
Los tipos ulcerativo y del canto medial tienen una invasividad local particularmente fuerte. En el canto medial, que carece de la barrera anatómica del tarso, el tumor puede infiltrarse profundamente en la órbita, a veces requiriendo exenteración orbitaria. 10)
Casey MC et al. (2021) informaron un ensayo de fase 2 de cemiplimab para el carcinoma basocelular avanzado. 1) En pacientes con carcinoma basocelular localmente avanzado o metastásico que eran resistentes o intolerantes a los inhibidores de la vía hedgehog, la tasa de respuesta fue del 32%, con una duración de la respuesta superior a un año.
La terapia combinada con nivolumab (inhibidor de PD-1) e ipilimumab (inhibidor de CTLA-4) está en investigación, y se esperan los resultados futuros. 1) Como tendencias recientes en tumores palpebrales, también se estudia la aplicación de la terapia fotodinámica y la terapia farmacológica tópica al BCC palpebral. 12)
El pronóstico del carcinoma basocelular metastásico según la vía de metástasis se muestra a continuación. La supervivencia media para la metástasis linfática se reporta como 87 meses 1)4), para la metástasis hematógena 24 meses 1)4), y para la metástasis ósea 12 meses 7). El sitio metastásico más común son los ganglios linfáticos (60%), seguido de pulmón (42%), hueso (10%) y piel (10%). 7) En una revisión de 7 casos de carcinoma basocelular metastásico de cabeza y cuello, la mediana de tiempo hasta la metástasis fue de 3 años. 4)
Ryan SE et al. (2024) informaron un abordaje multidisciplinario que incluye cirugía, Vismodegib y radioterapia (25 Gy/5 fracciones) para el carcinoma basocelular con metástasis en la columna torácica. 5) Se confirmó una buena respuesta a Vismodegib, y este caso destaca la eficacia de los inhibidores de la vía Hedgehog para el carcinoma basocelular metastásico.
La quimioterapia (p. ej., agentes de platino) es una opción de segunda o tercera línea cuando los inhibidores de la vía Hedgehog y la inmunoterapia son ineficaces, y su papel es limitado. 1)7)
