O carcinoma basocelular é uma neoplasia maligna que resulta da proliferação neoplásica das células basais da epiderme em direção à derme. Acredita-se que se origine dos primórdios dos anexos epidérmicos. É o tumor maligno mais frequente da pálpebra, com capacidade proliferativa menor que outros tumores malignos, sendo um tumor de baixo grau que não metastatiza à distância. A localização preferencial é a pálpebra inferior, próximo à borda palpebral e aos cílios. Também ocorre nos cantos interno e externo.
O carcinoma basocelular representa cerca de 80% dos cânceres de pele não melanoma1) e 70-80% de todos os tumores malignos de pele.2) No Ocidente, corresponde a 82-91% dos tumores malignos palpebrais8), mas na Ásia varia de 11 a 65% conforme a região.8) Em um estudo com 536 casos na Índia, o carcinoma basocelular representou 24% dos tumores malignos palpebrais, com idade média de início de 60 anos.8)
A incidência na Europa aumentou 5% nos últimos 10 anos.2) A taxa de mortalidade é inferior a 1%.6) A distribuição dos locais de ocorrência na pálpebra: pálpebra inferior 59%, canto interno 13-30%, pálpebra superior 15-16%, canto externo 3-5%.8)
Metástases à distância são extremamente raras. A taxa de metástase é relatada entre 0,0028-0,55%1), e a taxa de mortalidade é inferior a 1%6), sendo classificado como tumor de baixo grau. No entanto, a invasão local é intensa e, se não tratado, pode se estender para tecidos profundos. Especialmente o tipo ulcerativo e o do canto interno podem infiltrar profundamente a órbita.
Sete características gerais comuns aos tumores malignos palpebrais são conhecidas.
Em lesões palpebrais que apresentam um ou mais desses achados, deve-se suspeitar de malignidade e realizar biópsia ativamente.
Frequentemente assintomático nos estágios iniciais. Com a progressão da lesão, os seguintes sintomas aparecem.
Os tipos nodular e ulcerativo são os mais comuns clinicamente. Em um estudo multicêntrico na Índia, o tipo nodular-ulcerativo foi 51% e o nodular 42%. 8) O diâmetro tumoral mediano foi relatado como 12 mm, com espessura de 4 mm. 8)
Caracteriza-se por úlcera central ou depressão central. Frequentemente apresenta coloração preta ou marrom devido à proliferação de células pigmentares, mas há casos parcialmente pretos e casos sem coloração preta. Por ser de origem epidérmica, não há lesões na superfície conjuntival palpebral.
Tipo Nodular
Aparência: Pápula ou nódulo com brilho perolado. Telangiectasias na superfície.
Centro: Conforme a lesão aumenta, o centro pode deprimir e formar úlcera (tipo nodular-ulcerativo).
Características histológicas: Ilhas de células tumorais com arranjo em paliçada periférica e fendas características.
Tipo Esclerodermiforme (Infiltrativo)
Aparência: Induração plana semelhante a cicatriz. Bordas mal definidas, coloração branca a amarelada.
Infiltração: Forte tendência à infiltração profunda, com alto risco de extensão para a órbita.
Prognóstico: Alta taxa de recorrência, classificado como subtipo de alto risco. Os tipos morpheaform, micronodular e basoescamoso também são de alto risco.
Lesões no canto medial tendem a infiltrar profundamente a órbita, portanto a avaliação da extensão orbitária é particularmente importante. O carcinoma basocelular pigmentado é frequente em 55% dos indianos, enquanto em Paris é 1% e no Mediterrâneo 45%, mostrando diferenças raciais. 8)
Histopatologicamente, as células tumorais são positivas para CK5/6, positivas para CK14, negativas para CK20 e positivas para BerEP4. 3)
A pálpebra inferior é a mais comum (50-66%), seguida pelo canto interno do olho (13-30%). 8) A pálpebra superior corresponde a 15-16%, e o canto externo a 3-5%, sendo menos frequente. A região do canto interno requer atenção, pois tende a infiltrar-se profundamente na órbita.
Abaixo estão as principais causas e fatores que aumentam o risco de desenvolver carcinoma basocelular.
Abaixo estão os fatores que aumentam o risco de metástase.
| Fator de Risco | Observações |
|---|---|
| Tamanho do tumor (>5 cm: taxa de metástase 25%, >10 cm: 50%) | Maior fator 1) |
| Masculino | Diferença de sexo presente1) |
| Carcinoma basocelular recidivante | Aumento do risco de metástase em casos recidivantes1) |
| Invasão perineural | Achados histológicos1) |
| Tumor primário no couro cabeludo ou pavilhão auricular | Aumento da tendência a metástase7) |
| Histórico de radioterapia ou imunossupressão | Fatores relacionados ao tratamento1) |
A proteção contra radiação ultravioleta com protetor solar, chapéu e óculos de sol é eficaz como prevenção primária. Como a radiação ultravioleta (especialmente UVB) é o maior fator ambiental, recomenda-se medidas diárias de proteção ultravioleta.
O exame histológico por biópsia incisional é essencial para o diagnóstico definitivo. A concordância clínico-patológica para carcinoma basocelular é relatada em 86%. 8)
Histologicamente, as células tumorais basofílicas proliferam formando ninhos de vários tamanhos. O arranjo em paliçada dos núcleos na periferia dos ninhos (paliçada periférica) é característico. Formam-se fendas entre as ilhas tumorais e o estroma circundante. Subtipos de alto risco (tipo morfeiforme, infiltrativo, micronodular) que mostram padrões de crescimento em lençol ou infiltrativo apresentam maior risco de recorrência.
Durante a cirurgia, a presença de células tumorais nas margens de ressecção é verificada por exame patológico rápido, e então o defeito é reconstruído. No entanto, o diagnóstico rápido não é o diagnóstico final. Deve-se confirmar se as células tumorais foram completamente removidas nas amostras permanentes.
Para avaliar a progressão do CBC palpebral, utiliza-se a classificação TNM da 8ª edição do AJCC. 9)
A maioria dos casos é precoce (N0, M0) e o prognóstico é bom após ressecção radical de pT1N0M0.
As principais doenças a serem diferenciadas do carcinoma basocelular são mostradas abaixo.
| Doença Diferencial | Ponto de Diferenciação |
|---|---|
| Tricoblastoma | PHLDA1+, CK20+, AR−3) |
| Carcinoma sebáceo | AR difuso+, EMA+, disseminação pagetoide3) |
| Neve palpebral | Benigno, pigmentação, textura macia, presente desde a infância |
| Ceratose seborreica | Benigno, hiperceratose, superfície áspera, verrucosa |
O carcinoma basocelular é a terceira neoplasia maligna invasiva da órbita mais comum (cerca de 10%)3), e a invasão orbitária deve ser considerada especialmente em lesões do canto medial.
A ressecção cirúrgica é a base do tratamento padrão. A maioria dos nódulos tem limites relativamente nítidos e pode ser completamente removida com margem de segurança de 1 a 2 mm.
O plano de ressecção varia de acordo com a localização do tumor e o padrão de crescimento.
Em um estudo multicêntrico na Índia, a ressecção ampla foi realizada em 94% dos casos, com taxa de recorrência de 3% e taxa de preservação ocular de 94%. 8) A exenteração orbitária foi necessária em 5% dos casos. 8)
Os padrões internacionais (diretrizes NCCN) recomendam margem clínica de 4 mm para carcinoma basocelular de baixo risco. 2) A taxa de recorrência em 5 anos para carcinoma basocelular recidivado é de 11-17%, podendo necessitar de nova cirurgia ou terapia adjuvante. 2)
A cirurgia micrográfica de Mohs (MMS) é uma técnica na qual o tecido é ressecado em camadas finas e todas as margens do tecido ressecado são examinadas intraoperatoriamente por cortes horizontais. 14) É particularmente útil para casos recidivados, subtipos de alto risco e lesões no canto medial, com taxa de recorrência em 5 anos de cerca de 1% para casos primários. 14) Na América do Norte e Europa, a cirurgia de Mohs tornou-se a técnica padrão para carcinoma basocelular periocular. 15)
Em uma análise de banco de dados australiano de 7 anos sobre cirurgia de Mohs para carcinoma basocelular periocular, em mais de 1000 casos, a taxa de recorrência foi de 1,0%, e apenas margens histologicamente positivas foram fator de risco independente para recorrência. 14)
A técnica de reconstrução é selecionada de acordo com o tamanho do defeito palpebral após a ressecção. 11)
| Tamanho do defeito | Técnica cirúrgica |
|---|---|
| ≤1/4 (pequeno defeito) | Sutura direta |
| 1/4 a 1/2 (defeito moderado) | Retalho rotacional de Tenzel |
| >1/2, grande defeito da pálpebra superior | Método de Cutler-Beard (retalho em ponte da pálpebra inferior) |
| >1/2, grande defeito da pálpebra inferior | Método de Hughes (retalho tarsoconjuntival da pálpebra superior) + enxerto de pele/retalho cutâneo |
Se houver invasão orbitária confirmada, pode ser necessária exenteração orbitária (incluindo o globo ocular) ou evisceração orbitária. 10) Uma abordagem multidisciplinar é importante no manejo do CBC com invasão orbitária. 13)
Considerada em pacientes com mau estado geral ou idosos que não toleram ressecção radical. A taxa de recorrência relatada é de 7,4% para CBC primário e 9,5% para CBC recidivante. 2) A taxa de controle local diminui com o aumento do tamanho do tumor e profundidade de invasão, para 80–85%, e cai para 50–75% quando há invasão óssea/cartilaginosa. 1)
Imunoterapia local
Creme de Imiquimode 5%: Imunoestimulante tópico para carcinoma basocelular superficial. Usado para lesões superficiais de difícil ressecção cirúrgica.
Terapia Medicamentosa Sistêmica
Vismodegibe: Inibidor da via Hedgehog (inibição de SMO). Taxa de resposta de 30% no carcinoma basocelular metastático e 43% no localmente avançado (estudo Erivance). 1)
Sonidegibe: Inibidor da via Hedgehog. Taxa de resposta de 36% com 200 mg/dia (estudo BOLT). 1)
Cemiplimabe: Inibidor de PD-1. Aprovado para casos resistentes ou intolerantes a inibidores da via Hedgehog. Taxa de resposta de 32% (fase 2). 1)
Para casos localmente avançados ou metastáticos, são usados inibidores da via Hedgehog (Vismodegibe e Sonidegibe) e inibidores de checkpoint imunológico (Cemiplimabe). 1) A radioterapia é indicada para casos de difícil ressecção radical. O creme de Imiquimode 5% é uma opção para carcinoma basocelular superficial. No entanto, a excisão cirúrgica continua sendo a primeira escolha.
Para o tipo nodular, margem de segurança de 1-2 mm; lesões da borda palpebral são excisadas com a placa tarsal; o tipo ulcerativo requer margem profunda maior. O exame de congelação intraoperatório e a avaliação em parafina são importantes para confirmar as margens. Em pacientes com mau estado geral ou idosos com difícil ressecção radical, considere a radioterapia.
A cirurgia de Mohs (Mohs micrographic surgery, MMS) é uma técnica na qual todas as margens do tecido excisado são examinadas horizontalmente durante a cirurgia. 14) Comparada à excisão cirúrgica convencional, a taxa de preservação tecidual é maior, e a taxa de recorrência em 5 anos para casos primários é de cerca de 1%, muito baixa. É particularmente útil para casos recidivantes, subtipos de alto risco e lesões no canto medial do olho, onde a avaliação das margens é importante.
A ativação anormal da via de sinalização Hedgehog desempenha um papel central no desenvolvimento do carcinoma basocelular. Em condições normais, a proteína PTCH1 (Patched 1) inibe SMO (Smoothened), e os fatores de transcrição GLI permanecem inativos na ausência do ligante Hedgehog.
No carcinoma basocelular, mutações inativadoras do gene PTCH (9q22.3) ou mutações ativadoras do SMO levam à ativação constitutiva do SMO. Como resultado, o fator de transcrição GLI se transloca para o núcleo, aumentando a transcrição de genes-alvo envolvidos na proliferação celular, sobrevivência e angiogênese. A ativação anormal dessa via foi confirmada em até 90% dos carcinomas basocelulares.1)4)
Acredita-se que o tumor se origine dos primórdios dos anexos cutâneos. As células tumorais formam estruturas cordonais ou ilhotas, e exibem paliçada periférica como característica histopatológica. Os subtipos com padrões de crescimento em lençol ou infiltrativo (tipo morfeia, infiltrativo, micronodular) apresentam alto risco de recorrência e são classificados como tipos de alto risco.1)6)
O tipo ulcerativo e o tipo canto medial têm capacidade infiltrativa local particularmente forte. No canto medial, onde não há barreira anatômica como o tarso, o tumor pode infiltrar profundamente a órbita, podendo necessitar de exenteração orbitária.10)
Casey MC et al. (2021) relataram um ensaio de fase 2 de Cemiplimab para carcinoma basocelular avançado.1) O estudo incluiu pacientes com carcinoma basocelular localmente avançado ou metastático resistente ou intolerante a inibidores da via Hedgehog, alcançando uma taxa de resposta de 32% e duração da resposta superior a um ano.
A terapia combinada de Nivolumabe (inibidor de PD-1) e Ipilimumabe (inibidor de CTLA-4) está em andamento em ensaios, e os resultados futuros são aguardados.1) Como tendências recentes em tumores palpebrais em geral, a aplicação de terapia fotoimune e terapia medicamentosa tópica para CBC palpebral também está sendo estudada.12)
Abaixo está o prognóstico do carcinoma basocelular metastático por via de metástase. A sobrevida mediana para metástase linfogênica é de 87 meses1)4), para metástase hematogênica 24 meses1)4), e para metástase óssea 12 meses7). Os locais de metástase mais comuns são linfonodos (60%), seguidos por pulmão (42%), osso (10%) e pele (10%).7) Em uma revisão de 7 casos de carcinoma basocelular metastático de cabeça e pescoço, o tempo mediano até a metástase foi de 3 anos.4)
Ryan SE et al. (2024) relataram uma abordagem multidisciplinar para carcinoma basocelular com metástase para vértebra torácica, incluindo cirurgia, Vismodegibe e radioterapia (25 Gy/5 frações). 5) Foi confirmada uma boa resposta ao Vismodegibe, destacando-se como um exemplo da eficácia dos inibidores da via Hedgehog no carcinoma basocelular metastático.
A quimioterapia (por exemplo, platina) é uma opção de segunda ou terceira linha quando os inibidores da via Hedgehog e a imunoterapia são ineficazes, e seu papel é limitado. 1)7)
