الورم الأصفر الجفني

نقاط رئيسية في لمحة

اللويحات الصفراء الجفنية (xanthelasma palpebrarum) هي نوع من الأورام الصفراء التي تتكون من تجمع خلايا رغوية (foam cells) تحتوي على دهون في الأدمة.
تظهر عادةً على شكل نتوءات مسطحة صفراء واضحة الحدود في الزاوية الداخلية للجفن العلوي، وغالبًا ما تكون متناظرة ثنائية الجانب.
حوالي 50% من الحالات ترتبط باضطراب شحميات الدم (خاصة فرط كوليسترول الدم LDL)، ولكن يمكن أن تحدث أيضًا مع مستويات دهون طبيعية.
تم الإبلاغ عنها كعلامة خطر مستقلة لأمراض القلب والأوعية الدموية، ويوصى بإجراء فحص دم (ملف دهون) عند اكتشافها.
يعتمد العلاج على الرغبة التجميلية ويشمل الاستئصال الجراحي، التبخير بالليزر، أو تطبيق حمض ثلاثي كلورو الخليك. معدل التكرار مرتفع (26-60%).
في حالة وجود فرط شحميات الدم، قد تتقلص اللويحات باستخدام أدوية الستاتين، وتعد إدارة المرض الأساسي مهمة لمنع التكرار.
عند الارتباط بالمرونة الكاذبة الصفراء (PXE)، يجب الانتباه إلى تطور خطوط الشبكية الزرقاء واعتلال البقعة الوعائي الجديد.

1. ما هي اللويحات الصفراء الجفنية؟

اللويحات الصفراء الجفنية (xanthelasma palpebrarum) هي نوع من الأورام الصفراء (xanthoma) التي تظهر غالبًا بعد منتصف العمر. تتكون من تجمع خلايا نسيجية تحتوي على دهون (خلايا رغوية) في الأدمة، مما يسبب نتوءات مسطحة صفراء واضحة الحدود في الزاوية الداخلية للجفن العلوي. غالبًا ما تكون متناظرة ثنائية الجانب.

علم الأوبئة

يبلغ معدل الانتشار بين البالغين حوالي 0.56-1.5% ¹⁾
أكثر شيوعًا قليلاً عند النساء (نسبة الجنس ≈ 1:1.3) ¹⁾
تظهر غالبًا بعد منتصف العمر (في منتصف العمر وما بعده)
تشكل حوالي 5% من أورام الجفن الحميدة حسب التشخيص المرضي (3/64 عين)
غالبًا ما يرتبط بفرط شحميات الدم (خاصة فرط كوليسترول LDL)
يوجد اضطراب شحميات الدم في حوالي 50% من الحالات²⁾
يوجد ورم أصفر مع شحميات الدم الطبيعية حتى مع مستويات الدهون الطبيعية²⁾
في فرط كوليسترول الدم العائلي، يترافق الورم الأصفر الجفني بمعدل مرتفع³⁾

Q هل وجود الورم الأصفر الجفني يعني ارتفاع الكوليسترول؟

يوجد اضطراب شحميات الدم في حوالي 50% من الحالات، لكن الـ 50% المتبقية تكون مستويات الدهون في الدم طبيعية. حتى مع الدهون الطبيعية، يمكن أن يحدث بسبب اضطراب موضعي في استقلاب الدهون، لذا فإن “الورم الأصفر” لا يعني بالضرورة “فرط شحميات الدم”. ومع ذلك، يُوصى بإجراء فحص دم (الكوليسترول الكلي، LDL، HDL، الدهون الثلاثية) عند الاكتشاف لتقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الصورة السريرية للورم الأصفر الجفني: ارتفاع أصفر مسطح في الجفن العلوي والسفلي عند الزاوية الداخلية للعين

Klaus D. Peter, Wikimedia Commons, 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Xanthelasma.jpg. License: CC BY 3.0.

يظهر ارتفاع أصفر مسطح واضح الحدود عند الزاوية الداخلية للجفن العلوي والسفلي (ورم أصفر جفني xanthelasma palpebrarum) بشكل متماثل ثنائي الجانب. يتوافق مع الارتفاع الأصفر المسطح في الجفن العلوي عند الزاوية الداخلية للعين المذكور في القسم “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”.

الأعراض الذاتية

الشكوى الرئيسية هي مشكلة تجميلية بسبب الارتفاع الأصفر المسطح
غير مؤلم ولا يؤثر عادةً على الوظيفة البصرية
يزداد تدريجيًا ولكن النمو السريع نادر

النتائج السريرية

يحدث بشكل شائع كرفع أصفر مسطح واضح الحدود في الجفن العلوي عند الزاوية الداخلية للعين
السطح أملس، ناعم ومرن
غالبًا ما يظهر بشكل متماثل ثنائي الجانب
قد يظهر أيضًا في الجفن السفلي¹⁾
يتراوح حجم الآفة من بضعة مليمترات إلى عدة سنتيمترات

الأعراض العينية عند الإصابة بالمرونة الكاذبة الصفراء (PXE)

المرونة الكاذبة الصفراء هي مرض وراثي يحدث فيه تنكس وتمزق في الألياف المرنة للجلد، وله وراثة سائدة ومتنحية. تظهر الأعراض العينية التالية.

يحدث الورم الأصفر في جفني العينين
يؤدي تمزق غشاء بروخ إلى ظهور خطوط وعائية شبكية حول القرص البصري
يُطلق على تزامن PXE والخطوط الوعائية الشبكية متلازمة غرونبلاد-ستراندبرغ
يُلاحظ وجود قاع عين بلون قشر الكمثرى كشذوذ في لون قاع العين
عندما تمتد الآفة إلى البقعة، تؤدي إلى اعتلال البقعة الوعائي الجديد

Q هل يمكن أن ينخفض النظر بسبب الورم الأصفر في الجفن؟

عادةً، الورم الأصفر في الجفن هو مشكلة تجميلية فقط ولا يؤثر على الوظيفة البصرية. لكن الأمر يختلف عند الإصابة بالمرونة الكاذبة الصفراء (PXE). في PXE، يتمزق غشاء بروخ في الشبكية، وتنشأ أوعية دموية مشيمية جديدة من الخطوط الوعائية الشبكية، مما يؤدي إلى اعتلال البقعة الوعائي الجديد وانخفاض الرؤية. إذا كانت هناك حطاطات صفراء صغيرة على الرقبة أو الإبط، فيجب الاشتباه في PXE وإجراء فحص عيني شامل.

3. الأسباب وعوامل الخطر

تتعدد العوامل المساهمة في ظهور الورم الأصفر في الجفن.

فرط كوليسترول الدم منخفض الكثافة (LDL): أكبر عامل خطر. يتم امتصاص LDL المؤكسد بواسطة البلاعم الجلدية لتشكيل الخلايا الرغوية ²⁾
فرط كوليسترول الدم العائلي: طفرات جينات LDLR وAPOB وPCSK9 تؤدي إلى ارتفاع معدل الإصابة باللويحات الصفراء الجفنية ³⁾
الورم الأصفر مع شحميات الدم الطبيعية: يمكن أن يحدث حتى مع مستويات الدهون الطبيعية في الدم بسبب النشاط الموضعي المتزايد لليباز البروتين الدهني ²⁾
داء السكري: يزيد من خطر الإصابة من خلال اضطراب استقلاب الدهون ¹⁾
قصور الغدة الدرقية: يمكن أن يكون عامل خطر من خلال زيادة LDL ¹⁾
خطر القلب والأوعية الدموية: تعتبر اللويحات الصفراء الجفنية علامة خطر مستقلة لأمراض تصلب الشرايين (أمراض القلب الإقفارية والسكتة الدماغية) ⁴⁾
الورم الأصفر الكاذب المرن (PXE): مرض وراثي ناتج عن طفرات جين ABCC6. يحدث تكلس وتمزق الألياف المرنة بشكل جهازي

4. التشخيص وطرق الفحص

نقاط التشخيص

سريريًا، يمكن تشخيص الحالات النموذجية بالفحص البصري فقط. يتم تأكيد النتائج التالية.

نتوءات صفراء مسطحة ثنائية الجانب في الجفن العلوي من جهة الأنف (الزاوية الداخلية) لدى الأشخاص في منتصف العمر أو أكبر
حدود واضحة، سطح أملس، غير مؤلمة
متناظرة ثنائية الجانب

في الحالات غير النمطية أو عند الشك في التشخيص، يتم تأكيد التشخيص عن طريق الخزعة الاستئصالية. في الأنسجة المرضية، تظهر تجمعات من الخلايا الرغوية (البلاعم الملتهمة للدهون) في الأدمة.

الفحص الجهازي

كفحص لفرط شحميات الدم، يتم إجراء ما يلي:

الكوليسترول الكلي في المصل
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (طريقة فريدوالد أو الطريقة المباشرة)
كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة
الدهون الثلاثية (سحب دم أثناء الصيام)

في حالة الاشتباه في PXE، يتم إضافة ما يلي:

خزعة الجلد (لتأكيد تكلس وتكسر الألياف المرنة)
اختبار جين ABCC6⁵⁾
فحص قاع العين (لوجود خطوط زاوية الشبكية أو قاع العين الشبيه بقشر البرتقال)
تصوير الأوعية بالفلوريسين (لتقييم الأوعية الدموية الجديدة تحت الشبكية)

التشخيص التفريقي

الأمراض التفريقية	نقاط التمايز
البردة	التهابية، غير محددة الحدود، مؤلمة عند اللمس
الورم الغدي الدهني	نتوء أبيض إلى أصفر على حافة الجفن يشبه التلافيف الدماغية
الورم المرن الكاذب الصفراوي (PXE)	حطاطات صفراء على الجلد (الرقبة، الإبطين) مصحوبة بخطوط وعائية صبغية في الشبكية
الورم الشحمي	كتلة طرية تحت الجلد، لونها أصفر باهت
الفتق الدهني المداري	طرية ومتموجة، يتغير حجمها مع تغير ضغط العين

5. العلاج القياسي

اللويحات الصفراء على الجفون حميدة، وإذا لم تكن مشكلة تجميلية، يمكن متابعتها دون علاج. إذا رغب المريض في العلاج، يتم الاختيار من بين الطرق التالية.

علاج المرض الأساسي

إذا كان هناك فرط شحميات الدم، فقد يؤدي التحكم في الدهون باستخدام أدوية الستاتين (مثل أتورفاستاتين 10-20 ملغ/يوم) إلى تقليص اللويحات الصفراء. معالجة السبب الجذري مهمة أيضًا لمنع التكرار.

مقارنة طرق العلاج

العلاج	المؤشرات	معدل التكرار	ملاحظات
الاستئصال الجراحي	كبير / التركيز على التجميل	26-40%	فعال لكنه يسبب ندبات
حمض ثلاثي كلورو الخليك (TCA) موضعيًا	يفضل التدخل البسيط	30-60%	كي كيميائي بتركيز 50-100% ⁷⁾
تبخير ليزر ثاني أكسيد الكربون	صغير / التركيز على التجميل	10-30%	ندبات قليلة، تبخير دقيق ⁷⁾
تبخير ليزر Er:YAG	تبخير دقيق	10-30%	مناسب للآفات السطحية والصغيرة⁸⁾
علاج الترددات الراديوية (RF)	الآفات الصغيرة	غير مثبت	أقل توغلاً⁶⁾

تفاصيل كل علاج

الاستئصال الجراحي: الإجراء الأساسي عند الرغبة في التجميل. يتم إجراء استئصال بيضاوي مع هامش أمان، وقد يتطلب سديلة أو طعم جلدي إذا كان العيب كبيرًا. يُبلغ عن معدل تكرار بعد الجراحة يتراوح بين 26-40%⁶⁾.

حمض ثلاثي كلورو الخليك (TCA) موضعي: علاج طفيف التوغل بتطبيق TCA بتركيز 50-100% مباشرة على الآفة لتخثيرها وتنخرها كيميائيًا. لا حاجة للتخدير ويمكن إجراؤه في العيادة الخارجية. غالبًا ما يتطلب جلسات متعددة، ومعدل التكرار مرتفع (30-60%). هناك خطر التصبغ والتندب⁷⁾.

تبخير ليزر CO2: طريقة لتبخير الآفة بالليزر. ميزته أن التندب بعد التئام الجرح يكون ضئيلاً. يميل إلى أن يكون معدل التكرار أقل مقارنة بـ TCA⁷⁾.

ليزر Er:YAG: يسمح بتبخير دقيق، ومناسب للآفات السطحية والصغيرة. تشير التقارير إلى أن معدل التكرار والمضاعفات مماثلة للاستئصال الجراحي⁸⁾.

Q هل يتكرر الورم الأصفر الجفني بعد العلاج؟

يختلف معدل التكرار حسب طريقة العلاج، لكنه مرتفع بشكل عام (26-60%)، وخاصة إذا كان فرط شحميات الدم غير معالج. حتى بعد الاستئصال الجراحي يمكن أن يتكرر، لذا فإن إدارة الدهون باستخدام الستاتينات وغيرها مهمة للوقاية من التكرار. في حالات التكرار المتكرر، قد تكون هناك حاجة لعلاج أكثر توغلاً (استئصال أكبر وطعم جلدي).

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

آلية تكوين الخلايا الرغوية

جوهر اللويحات الصفراء الجفنية هو تجمع البلاعم الملتهمة للدهون (الخلايا الرغوية) داخل الأدمة.

يترسب LDL و LDL المؤكسد من الدم في الأدمة، ويتم ابتلاعهما بواسطة البلاعم المقيمة في الأنسجة. يتم ابتلاع LDL المؤكسد بكميات كبيرة بواسطة البلاعم عبر مستقبلات الكاسحة (SR-A و CD36)، وتتحول إلى خلايا رغوية غنية بالدهون²⁾. يُعتقد أن زيادة نشاط الليباز البروتيني الدهني الموضعي يساهم أيضًا في تراكم الدهون²⁾. تشكل الخلايا الرغوية المتجمعة نتوءات مسطحة صفراء اللون داخل الأدمة.

نسيجيًا، يُلاحظ وجود طبقة من ألياف الكولاجين الخشنة تحت البشرة، وتتجمع البلاعم الملتهمة للدهون (الخلايا الرغوية). قد تتشكل أحيانًا خلايا عملاقة متعددة النوى.

فيزيولوجيا مرض الورم الأصفر الكاذب المرن (PXE)

PXE هو مرض وراثي جسمي ناتج عن طفرة في جين ABCC6 (على الكروموسوم 16 p13.1)⁵⁾. يؤدي فقدان وظيفة بروتين ABCC6 (MRP6) إلى ضعف إفراز البيروفوسفات غير العضوي (مثبط التكلس) إلى الألياف المرنة. ونتيجة لذلك، يحدث تكلس تدريجي وتنكس وتمزق في الألياف المرنة بشكل جهازي، خاصة في الجلد والأوعية الدموية وغشاء بروك في قاع العين.

في قاع العين، يحدث التسلسل التالي:

تتكلس وتتمزق الألياف المرنة في غشاء بروك (الغشاء الداعم لقاع العين)
تظهر خطوط رمادية بنية شعاعية حول القرص البصري (الخطوط الزاويّة)
تتكون أوعية دموية جديدة مشيمية (CNV) من موقع تمزق غشاء بروك
عندما تمتد CNV إلى البقعة، تسبب تغيرات نضحية ونزيفًا وانخفاضًا في الرؤية (اعتلال البقعة الوعائي الجديد)
في الحالات المتقدمة، قد تكون جراحة الجسم الزجاجي خيارًا علاجيًا

يُطلق على تزامن PXE مع الخطوط الزاووية متلازمة جرونبلاد-ستراندبرغ. يُطلق على تغير لون قاع العين اسم “قاع العين الشبيه بقشر الكمثرى”، وهو أحد العلامات المميزة لـ PXE.

العلاقة مع مخاطر القلب والأوعية الدموية

قد لا تكون اللويحات الصفراء الجفنية مجرد مشكلة تجميلية، بل قد تكون علامة خطر مستقلة لأمراض تصلب الشرايين. في دراسة كوبنهاغن للقلب (Copenhagen City Heart Study)، أظهر الأشخاص المصابون باللويحات الصفراء الجفنية خطرًا أعلى بشكل ملحوظ للإصابة بأمراض القلب الإقفارية والسكتة الدماغية وأمراض الشرايين المحيطية والوفاة ⁴⁾. استمر هذا الارتباط حتى بعد تعديل مستويات الدهون.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

تأثير مثبطات PCSK9 على اللويحات الصفراء المقاومة للعلاج

مثبطات PCSK9 (إيفولوكوماب وأليروكوماب) هي أدوية قوية لخفض الدهون تقلل الكوليسترول الضار بنسبة 50-70%. في تجارب عشوائية محكومة على مرضى فرط كوليسترول الدم العائلي، أظهر إيفولوكوماب تأثيرًا في تقليص اللويحات الصفراء المقاومة للستاتينات ⁹⁾. لا تزال الأبحاث جارية حول الآلية البيولوجية والأهمية السريرية لتراجع اللويحات الصفراء.

العلاج بمضادات VEGF لخطوط الشبكية الصباغية

بالنسبة للأوعية الدموية المشيمية الجديدة الناشئة عن خطوط الشبكية الصباغية المرتبطة بـ PXE، هناك تقارير عن فعالية الحقن داخل الزجاجي للأدوية المضادة لـ VEGF (رانيبيزوماب، أفليبرسيبت، بيفاسيزوماب). في متابعة طويلة الأمد للبيفاسيزوماب (متوسط 38 شهرًا)، تم تحقيق الحفاظ على الرؤية أو تحسينها في معظم الحالات ¹⁰⁾. ومع ذلك، فإن الأدلة على العلاج المضاد لـ VEGF في خطوط الشبكية الصباغية أقل مقارنة بـ AMD، ولم يتم توحيد المؤشرات وفترات العلاج.

تحسين تقنيات الاستئصال الجراحي

بالنسبة للويحات الصفراء الجفنية الكبيرة (قطر رأسي >10 مم)، تم الإبلاغ عن محاولات للجمع بين تقنيات رأب الجفن (blepharoplasty) لتقليل معدل التكرار مع الحفاظ على الرضا التجميلي ¹¹⁾.

8. المراجع

Bergman R. The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum. J Am Acad Dermatol. 1994;30(2 Pt 1):236-242.
Nair PA, Singhal R. Xanthelasma palpebrarum — a pathogenic and clinical update. Indian Dermatol Online J. 2018;9(5):295-300.
Civeira F. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2004;173(1):55-68.
Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population. BMJ. 2011;343:d5497.
Le Saux O, Urban Z, Tschuch C, et al. Mutations in a gene encoding an ABC transporter cause pseudoxanthoma elasticum. Nat Genet. 2000;25(2):223-227.
Laftah Z, Al-Niaimi F. Xanthelasma: an update on treatment modalities. J Cutan Aesthet Surg. 2018;11(1):1-6.
Mourad B, Elgarhy LH, Ellakkawy HA, et al. Assessment of efficacy and tolerability of different concentrations of trichloroacetic acid vs. carbon dioxide laser in treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2015;14(3):209-215.
Güngör S, Canat D, Gökdemir G. Erbium:YAG laser ablation versus surgery for xanthelasma palpebrarum. J Dermatolog Treat. 2014;25(2):130-132.
Raal FJ, Stein EA, Dufour R, et al. PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia. Lancet. 2015;385(9965):341-350.
Finger RP, Charbel Issa P, Schmitz-Valckenberg S, et al. Long-term effectiveness of intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Retina. 2011;31(7):1380-1386.
Lee HY, Jin US, Minn KW, et al. Outcomes of surgical excision with blepharoplasty technique for large xanthelasma. Ann Plast Surg. 2013;71(4):380-383.