Ксантелазма век

Ключевые моменты

Ксантелазма век (xanthelasma palpebrarum) — это разновидность ксантомы, образующаяся в результате скопления в дерме пенистых клеток (foam cells), содержащих липиды.
Часто возникает в виде четко очерченного желтоватого плоского возвышения в области внутреннего угла верхнего века, обычно симметрично с обеих сторон.
Примерно в 50% случаев сопровождается дислипидемией (особенно гиперхолестеринемией ЛПНП), но может развиваться и при нормальном уровне липидов.
Сообщается, что является независимым маркером риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому при обнаружении рекомендуется анализ крови (липидный профиль).
Лечение в основном включает хирургическое иссечение, лазерную абляцию или нанесение трихлоруксусной кислоты по косметическим показаниям. Частота рецидивов высокая — 26–60%.
При наличии гиперлипидемии может уменьшаться под действием статинов, и контроль основного заболевания важен для профилактики рецидивов.
При сочетании с псевдоксантомой эластической (PXE) необходимо следить за прогрессированием ангиоидных полос сетчатки и неоваскулярной макулопатии.

1. Что такое ксантелазма век

Ксантелазма век (xanthelasma palpebrarum) — разновидность ксантомы, чаще встречается после среднего возраста. Образуется из-за скопления в дерме гистиоцитов, содержащих липиды (пенистых клеток), что приводит к появлению четко очерченного желтоватого плоского возвышения в области внутреннего угла верхнего века. Часто возникает симметрично с обеих сторон.

Эпидемиология

Распространенность среди взрослого населения составляет около 0,56–1,5%¹⁾
Несколько чаще встречается у женщин (соотношение мужчин и женщин ≈ 1:1,3)¹⁾
Чаще возникает в зрелом возрасте (после среднего возраста)
Среди доброкачественных опухолей век частота по данным патологической диагностики составляет около 5% (3 из 64 глаз)
Часто связана с гиперлипидемией (особенно с гиперхолестеринемией ЛПНП)
Примерно в 50% случаев выявляется дислипидемия²⁾
Существует «нормолипидемическая ксантома», возникающая при нормальном уровне липидов²⁾
При семейной гиперхолестеринемии ксантелазмы век встречаются с высокой частотой³⁾

Q Означает ли наличие ксантелазмы век высокий уровень холестерина?

Примерно в 50% случаев выявляется дислипидемия, однако в остальных 50% уровень липидов в крови нормальный. Даже при нормальном уровне липидов заболевание может развиться из-за локальных нарушений липидного обмена, поэтому «ксантелазма = обязательно гиперлипидемия» неверно. Тем не менее, для оценки сердечно-сосудистого риска при обнаружении рекомендуется провести анализ крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды).

2. Основные симптомы и клинические проявления

Клиническая картина ксантелазмы век: желтые плоские возвышения в области внутреннего угла глаза на верхнем и нижнем веке

Klaus D. Peter, Wikimedia Commons, 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Xanthelasma.jpg. License: CC BY 3.0.

На верхнем и нижнем веке в области внутреннего угла глаза видны четко очерченные желтоватые плоские возвышения (ксантелазма век xanthelasma palpebrarum), симметричные с обеих сторон. Соответствует описанию в разделе «2. Основные симптомы и клинические проявления» — желтые плоские возвышения в области внутреннего угла верхнего века.

Субъективные симптомы

Основной жалобой является косметический дефект из-за желтых плоских возвышений
Безболезненное, обычно не влияет на зрительную функцию
Постепенно увеличивается, но быстрое увеличение редко

Клинические признаки

Чаще всего возникает в виде четко очерченного желтоватого плоского возвышения в области внутреннего угла верхнего века
Поверхность гладкая, мягкая и эластичная
Часто появляется двусторонне симметрично
Может также появляться на нижнем веке¹⁾
Размер поражения варьируется от нескольких мм до нескольких см

Глазные симптомы при псевдоксантоме эластической (PXE)

Псевдоксантома эластическая — это наследственное заболевание, при котором наблюдается дегенерация и разрыв эластических волокон кожи. Существуют аутосомно-доминантный и рецессивный типы наследования. Появляются следующие глазные симптомы.

Ксантомы на обоих веках
Разрывы мембраны Бруха приводят к появлению ангиоидных полос вокруг диска зрительного нерва
Сочетание PXE и ангиоидных полос называется синдромом Грёнблада-Страндберга
Аномальная окраска глазного дна — «шагреневая» сетчатка
При распространении поражения на макулу развивается неоваскулярная макулопатия

Q Может ли ксантома век снижать остроту зрения?

Обычные ксантелазмы век представляют собой лишь косметическую проблему и не влияют на зрительную функцию. Однако при сочетании с псевдоксантомой эластической (PXE) ситуация иная. При PXE происходит разрыв мембраны Бруха сетчатки, что приводит к появлению ангиоидных полос и хориоидальной неоваскуляризации, которая может прогрессировать до неоваскулярной макулопатии, вызывая снижение остроты зрения. При наличии мелких желтых папул на шее или в подмышечных впадинах следует заподозрить PXE и пройти офтальмологическое обследование.

3. Причины и факторы риска

В развитии ксантелазмы век участвуют несколько факторов.

Гипер-LDL-емия: основной фактор риска. Окисленный ЛПНП захватывается макрофагами дермы, образуя пенистые клетки²⁾
Семейная гиперхолестеринемия: мутации генов LDLR, APOB, PCSK9 часто сопровождаются ксантелазмой век³⁾
Нормолипидемическая ксантелазма: может развиваться при нормальном уровне липидов в крови из-за локального повышения активности липопротеинлипазы²⁾
Сахарный диабет: повышает риск развития через нарушения липидного обмена¹⁾
Гипотиреоз: может быть фактором риска через повышение уровня ЛПНП¹⁾
Сердечно-сосудистый риск: Ксантелазмы век считаются независимым маркером риска атеросклеротических заболеваний (ишемической болезни сердца, инфаркта мозга)⁴⁾
Псевдоксантома эластическая (PXE): Наследственное заболевание, вызванное мутацией гена ABCC6. Происходит системное обызвествление и разрыв эластических волокон

4. Диагностика и методы обследования

Ключевые моменты диагностики

Клинически типичные случаи можно диагностировать только при осмотре. Проверяются следующие признаки.

Желтое плоское возвышение в носовой части верхнего века (внутренний угол глаза) с обеих сторон у лиц среднего и пожилого возраста
Четкие границы, гладкая поверхность, безболезненность
Двусторонняя симметричность

В атипичных случаях или при сомнениях в диагнозе проводят эксцизионную биопсию для подтверждения. При гистологическом исследовании в дерме обнаруживаются скопления пенистых клеток (макрофагов, фагоцитирующих липиды).

Системное обследование

Для скрининга гиперлипидемии проводят следующее:

Общий холестерин сыворотки
Холестерин ЛПНП (метод Фридвальда или прямой метод)
Холестерин ЛПВП
Триглицериды (анализ крови натощак)

При подозрении на PXE следует добавить следующее.

Биопсия кожи (проверка кальцификации и разрывов эластических волокон)
Генетическое тестирование ABCC6⁵⁾
Офтальмоскопия (наличие ангиоидных полос сетчатки и «шагреневой» сетчатки)
Флюоресцентная ангиография глазного дна (оценка хориоидальной неоваскуляризации)

Дифференциальная диагностика

Дифференцируемое заболевание	Ключевые отличия
Халазион	Воспалительный, нечеткие границы, болезненность
Аденома сальной железы	Бело-желтое извилистое возвышение на краю века
Псевдоксантома эластическая (PXE)	Желтые папулы на коже (шея, подмышки), сопровождающиеся ангиоидными полосами сетчатки
Липома	Мягкое подкожное образование, слабо-желтый оттенок
Орбитальная грыжа жировой клетчатки	Мягкая, флюктуирующая, размер меняется при изменении внутриглазного давления

5. Стандартные методы лечения

Ксантелазма век является доброкачественным образованием; при отсутствии косметических проблем достаточно наблюдения. При желании лечения выбирают один из следующих методов.

Лечение основного заболевания

При выявлении гиперлипидемии контроль липидов с помощью статинов (например, аторвастатин 10–20 мг/сут) может уменьшить ксантелазму. Устранение первопричины важно для предотвращения рецидивов.

Сравнение методов лечения

Метод лечения	Показания	Частота рецидивов	Примечания
Хирургическое иссечение	Крупные, с акцентом на косметику	26–40%	Надежно, но оставляет рубцы
Местное нанесение трихлоруксусной кислоты (ТХУ)	Предпочтение малоинвазивного лечения	30–60%	Химический ожог в концентрации 50–100%⁷⁾
CO2-лазерная вапоризация	Эстетика, небольшие	10–30%	Минимальное рубцевание, точная вапоризация⁷⁾
Er:YAG-лазерная вапоризация	Точная вапоризация	10–30%	Подходит для поверхностных и мелких поражений⁸⁾
Радиочастотная (РЧ) терапия	Мелкие поражения	Не установлена	Малоинвазивная⁶⁾

Подробности каждого метода лечения

Хирургическое иссечение: основной метод при желании косметического результата. Выполняется веретенообразное иссечение с захватом здоровых тканей; при большом дефекте может потребоваться кожный лоскут или пересадка кожи. Сообщается, что послеоперационная частота рецидивов составляет 26–40%⁶⁾.

Местное нанесение трихлоруксусной кислоты (ТХУ): малоинвазивное лечение, при котором на пораженный участок наносится ТХУ в концентрации 50–100% для химической коагуляции и некроза. Не требует анестезии, возможно амбулаторное проведение. Часто требуется несколько сеансов, частота рецидивов высокая — 30–60%. Существует риск гиперпигментации и рубцевания⁷⁾.

CO2-лазерная вапоризация: метод испарения поражения с помощью лазера. Преимущество — минимальное рубцевание после заживления раны. Частота рецидивов, как правило, ниже по сравнению с ТХУ⁷⁾.

Er:YAG-лазер: обеспечивает точную абляцию, подходит для поверхностных и небольших поражений. Сообщается, что частота рецидивов и осложнений сопоставима с хирургическим иссечением⁸⁾.

Q Возникают ли рецидивы ксантелазмы век после лечения?

Частота рецидивов варьируется в зависимости от метода лечения, но в целом высока — 26–60%, особенно при нелеченой гиперлипидемии. Даже после хирургического иссечения возможны рецидивы, поэтому параллельное управление липидами с помощью статинов и других препаратов важно для профилактики рецидивов. При повторных рецидивах может потребоваться более инвазивное лечение (обширное иссечение, пересадка кожи).

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Механизм образования пенистых клеток

Основой ксантелазмы век является скопление в дерме макрофагов, фагоцитировавших липиды (пенистых клеток).

LDL и окисленный LDL из крови откладываются в дерме и захватываются тканевыми макрофагами. Окисленный LDL в больших количествах поглощается макрофагами через рецепторы-мусорщики (SR-A, CD36), превращая их в богатые липидами пенистые клетки²⁾. Считается, что локальное повышение активности липопротеинлипазы также способствует накоплению липидов²⁾. Скопления пенистых клеток образуют желтоватые плоские возвышения в дерме.

Гистопатологически под эпидермисом наблюдается слой грубых коллагеновых волокон, в котором скапливаются макрофаги, фагоцитировавшие липиды (пенистые клетки). Иногда могут образовываться многоядерные гигантские клетки.

Патогенез псевдоксантомы эластической (PXE)

PXE — аутосомное наследственное заболевание, вызванное мутацией гена ABCC6 (16-я хромосома, p13.1)⁵⁾. Потеря функции белка ABCC6 (MRP6) нарушает секрецию неорганического пирофосфата (ингибитора кальцификации) в эластические волокна. В результате происходит прогрессирующая кальцификация, дегенерация и разрыв эластических волокон, что системно поражает кожу, сосуды и мембрану Бруха глазного дна.

На глазном дне процесс развивается следующим образом:

Эластические волокна мембраны Бруха (опорной мембраны глазного дна) кальцифицируются и разрываются
Вокруг диска зрительного нерва появляются радиальные серо-коричневые полосы (ангиоидные полосы)
В местах разрыва мембраны Бруха возникают хориоидальные неоваскулярные мембраны (ХНВ)
При распространении ХНВ на макулу развиваются экссудативные изменения, кровоизлияния и снижение зрения (неоваскулярная макулопатия)
В запущенных случаях может потребоваться витрэктомия

Сочетание PXE и ангиоидных полос сетчатки называется синдромом Грёнблада-Страндберга. Аномалия цвета глазного дна называется «лакированным глазным дном» и является одним из характерных офтальмологических признаков PXE.

Связь с сердечно-сосудистым риском

Ксантелазмы век являются не только косметической проблемой, но и, как показано, независимым маркером риска атеросклеротических заболеваний. В крупном датском когортном исследовании (Copenhagen City Heart Study) у лиц с ксантелазмами век был значительно выше риск ишемической болезни сердца, инсульта, заболеваний периферических артерий и смерти ⁴⁾. Эта связь сохранялась независимо после коррекции уровня липидов.

7. Новейшие исследования и перспективы (отчёты на стадии исследований)

Эффект ингибиторов PCSK9 на рефрактерные ксантомы

Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) являются мощными гиполипидемическими препаратами, снижающими уровень холестерина ЛПНП на 50–70%. В РКИ у пациентов с семейной гиперхолестеринемией эволокумаб показал эффект уменьшения ксантом, резистентных к статинам ⁹⁾. Биологический механизм и клиническое значение регресса ксантом продолжают изучаться.

Анти-VEGF терапия при ангиоидных полосах сетчатки

Сообщается об эффективности интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов (ранибизумаб, афлиберцепт, бевацизумаб) при хориоидальной неоваскуляризации, возникшей на фоне ангиоидных полос сетчатки, ассоциированных с PXE. При длительном наблюдении (в среднем 38 месяцев) после применения бевацизумаба у большинства пациентов удалось сохранить или улучшить остроту зрения¹⁰⁾. Однако доказательная база анти-VEGF терапии при ангиоидных полосах сетчатки меньше, чем при ВМД и других заболеваниях, а стандартизация показаний и интервалов лечения не установлена.

Усовершенствование методов хирургического иссечения

Сообщается о попытках снижения частоты рецидивов при сохранении косметической удовлетворенности путем комбинации с техниками блефаропластики при крупных ксантелазмах век (вертикальный диаметр >10 мм)¹¹⁾.

8. Список литературы

Bergman R. The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum. J Am Acad Dermatol. 1994;30(2 Pt 1):236-242.
Nair PA, Singhal R. Xanthelasma palpebrarum — a pathogenic and clinical update. Indian Dermatol Online J. 2018;9(5):295-300.
Civeira F. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2004;173(1):55-68.
Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population. BMJ. 2011;343:d5497.
Le Saux O, Urban Z, Tschuch C, et al. Mutations in a gene encoding an ABC transporter cause pseudoxanthoma elasticum. Nat Genet. 2000;25(2):223-227.
Laftah Z, Al-Niaimi F. Xanthelasma: an update on treatment modalities. J Cutan Aesthet Surg. 2018;11(1):1-6.
Mourad B, Elgarhy LH, Ellakkawy HA, et al. Assessment of efficacy and tolerability of different concentrations of trichloroacetic acid vs. carbon dioxide laser in treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2015;14(3):209-215.
Güngör S, Canat D, Gökdemir G. Erbium:YAG laser ablation versus surgery for xanthelasma palpebrarum. J Dermatolog Treat. 2014;25(2):130-132.
Raal FJ, Stein EA, Dufour R, et al. PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia. Lancet. 2015;385(9965):341-350.
Finger RP, Charbel Issa P, Schmitz-Valckenberg S, et al. Long-term effectiveness of intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Retina. 2011;31(7):1380-1386.
Lee HY, Jin US, Minn KW, et al. Outcomes of surgical excision with blepharoplasty technique for large xanthelasma. Ann Plast Surg. 2013;71(4):380-383.