الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV) هي نمو غير طبيعي للأوعية الدموية من المشيمية عبر غشاء بروك نحو الشبكية. في الآونة الأخيرة، يطلق عليها أيضًا “الأوعية الدموية الجديدة البقعية (MNV)”.
الأمراض المسببة الرئيسية تشمل التنكس البقعي الرطب المرتبط بالعمر، واعتلال المشيمية السليلي، والتنكس البقعي القصبي، والاعتلال المشيمي الشبكي المصلي المركزي المزمن، والتهاب العنبية، والصدمات. جميعها تشترك في زيادة إنتاج عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) كمسار نهائي مشترك.
تصوير الأوعية الدموية بالتماسق البصري (OCTA) هو فحص غير جراحي يصور تدفق الدم باستخدام تباين الحركة الناتج عن تغير الإشارة (عدم الارتباط) بين عمليات المسح المتكررة. لا يتطلب صبغة، وبفضل التجزئة (الفصل الطبقي)، يمكن تصوير البنية الدقيقة للأوعية حول المشيمية وظهارة الشبكية الصبغية بعمق تحليلي. من خلال الجمع بين OCT وOCTA، يمكن وصف الأنواع الثلاثة للأوعية الجديدة البقعية ثلاثي الأبعاد على المستوى النسيجي 8).
Qما هو مبدأ عمل OCTA في تصوير الأوعية؟
A
يتم مسح نفس المنطقة بشكل متكرر في فترة زمنية قصيرة. الأنسجة الثابتة (الشبكية والمشيمية) لا تتغير، بينما تتغير الإشارة في المناطق ذات تدفق الدم. تُستخدم إشارة “عدم الارتباط” هذه كتباين حركة لإنشاء الصورة. نظرًا لعدم استخدام صبغة، فإن العبء على المريض أقل، وهو مناسب للفحوصات المتكررة.
تختلف أنواع الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية حسب التوطين والطبقات. يتم التشخيص من خلال التصوير المقطعي البصري (OCT) وفحص المصباح الشقي.
النوع 1 من الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية (Type 1 MNV): يبقى تحت ظهارة الشبكية الصبغية (RPE). يُظهر OCT عدم انتظام وارتفاع في RPE وانعكاس متوسط الشدة. يُظهر تصوير الأوعية الفلوريسيني (FA) علامات النوع الخفي (occult).
النوع 2 من الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية (Type 2 MNV): يخترق RPE ويمتد إلى الفضاء تحت الشبكي. يُظهر OCT كتلة عاكسة متوسطة الشدة فوق RPE. يُظهر FA علامات النوع الكلاسيكي (classic).
النوع 3 من الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية (Type 3 MNV / RAP): تنشأ أوعية دموية جديدة داخل الشبكية (انتشار وعائي شبكي وعائي)، وغالباً ما يصاحبها نزيف نقطي داخل الشبكية.
اعتلال المشيمية السليلي (PCV): تظهر آفات مرتفعة برتقالية حمراء في قاع العين. يتميز OCT بارتفاع حاد في RPE وعلامة الطبقة المزدوجة (double layer sign) (طبقة مزدوجة من RPE وغشاء بروك).
الضمور البقعي المرتبط بالعمر: يحدث على خلفية الدرزن والضمور الجغرافي. أكبر عامل خطر هو التقدم في العمر.
قصر النظر الشديد: يؤدي استطالة المحور البصري إلى تمدد وتمزق غشاء بروك، مما يحفز الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية. في المرونة الجلدية الكاذبة (PXE)، تحدث الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية من الخطوط الزاويّة (angioid streaks) في أكثر من 70% من الحالات، وتصل نسبة الإصابة الثنائية إلى حوالي 90%5).
التهاب المشيمية والشبكية المصلي المركزي المزمن: على خلفية الباكيكورويد، يكون عرضة للإصابة بالأوعية الدموية المشيمية الحديثة من النوع الأول. كما تم الإبلاغ عن حالات من الأوعية الدموية المشيمية الحديثة الباكيكورويدية بعد التهاب المشيمية والشبكية المصلي المركزي2).
التهاب المشيمية النقطي الداخلي (PIC): تتطور الأوعية الدموية المشيمية الحديثة ثانويًا من الندبات الالتهابية3).
اعتلال المشيمية والشبكية النضحي النزفي المجاور للنقرة (PEHCR): قد يصاحبه أوعية دموية مشيمية حديثة، مما يشكل تحديًا في التشخيص والعلاج1).
تكلس المشيمية الصلبي (SCC): على الرغم من ندرته، تم الإبلاغ عن حالات إصابة الأوعية الدموية المشيمية الحديثة في آفات SCC4).
Qهل يمكن أن تحدث الأوعية الدموية المشيمية الحديثة في أمراض غير التنكس البقعي المرتبط بالعمر؟
A
تحدث الأوعية الدموية المشيمية الحديثة في العديد من الأمراض مثل قصر النظر الشديد، PXE، PIC، التهاب المشيمية والشبكية المصلي المركزي المزمن، الصدمات، التهاب العنبية، PEHCR، SCC وغيرها. خاصة في PXE، تحدث الأوعية الدموية المشيمية الحديثة بمعدل مرتفع على خلفية الخطوط الوعائية، وتكون ثنائية الجانب ومقاومة للعلاج5). تحديد المرض المسبب مهم لتحديد خطة العلاج.
صورة نتائج تصوير الأوعية الدموية المقطعي التوافقي للأوعية الدموية المشيمية الحديثة
Adnan Kilani; Denise Vogt; Armin Wolf; Efstathios Vounotrypidis. The role of multimodal imaging in characterization and monitoring of choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Eur J Ophthalmol. 2025 Jan 27; 35(1):306-313 Figure 3. PMCID: PMC11697489. License: CC BY.
العين اليمنى مع خطوط وعائية (AS)، واثنين من الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV) (بقعة وصنوبرية حليمة العصب البصري) ودرنات رأس العصب البصري (ONHD) للمريض رقم 3 (أ) قاع العين مع AS وONHD وCNV البقعي ونزيف شبكي (السهم الأزرق). (ب) OCTA للـ CNV البقعي المكتشف في تقسيم الشبكية الخارجية-المشيمية الشعرية (ORCC) (المربع الأزرق). (ج) المسح B المقابل للـ CNV البقعي مع تسجيل تدفق الدم (السهم الأزرق). (د) تصوير الأوعية الفلوريسيني (FA) يظهر CNV البقعي (المسمى 1، مشار إليه بالسهم الأزرق) وCNV المجاور للحليمة (المسمى 2، مشار إليه بالسهم الأصفر). (هـ) تمثيل SD-OCTA للـ CNV المجاور للحليمة في تقسيم ORCC (المربع الأصفر). (و) المسح B المقابل للـ CNV المجاور للحليمة مع تسجيل تدفق الدم (السهم الأصفر) والمادة شديدة الانعكاس تحت الشبكية (SHRM) (السهم الأبيض).
يعتبر التقييم التصويري متعدد الوسائط أساسياً لتشخيص الأوعية الدموية المشيمية الجديدة. يلعب OCTA دوراً مركزياً، لكنه قد لا يكون كافياً بمفرده في بعض الحالات.
يمكن استخدام OCTA مع كل من SD-OCT (المدى الطيفي) وSS-OCT (المصدر الماسح). بعد التصوير، تتم معالجة التقسيم لعرض تدفق الدم في طبقات الشبكية وحول الظهارة الصبغية للشبكية والمشيمية كصورة أمامية (en face).
نتائج OCTA حسب نوع الأوعية الدموية المشيمية الجديدة
التوطين: بين الظهارة الصبغية للشبكية وغشاء بروك (تحت الظهارة الصبغية).
شكل OCTA: شبكة وعائية على شكل مروحة بحرية (sea-fan) أو مرجانية (coral-like). تظهر في OCTA الأمامية في طبقة الظهارة الصبغية للشبكية إلى الشعيرات الدموية المشيمية8).
الورم الوعائي البقعي من النوع 1 المصحوب بالكورويدال (النوع الباكيكورويد): يُظهر بنية وعائية ناضجة ومسطحة مع تصوير جيد بواسطة OCTA. يُعد SIRE علامة حيوية مفيدة 6). يمكن تأكيد علامة الطبقة المزدوجة (Double layer sign) بواسطة OCT8).
النوع 2 من الأوعية الدموية المشيمية الجديدة
التوطين: يخترق RPE ويمتد إلى الفضاء تحت الشبكية.
شكل OCTA: يظهر كآفة عالية الانعكاس فوق RPE. قد يُظهر حلقات وعائية أو نمطًا يشبه العجلة.
نتائج FA المقابلة: يتوافق مع الأوعية الدموية المشيمية الجديدة الكلاسيكية (classic CNV)، ويظهر تفلورًا مفرطًا واضحًا منذ المرحلة المبكرة.
النوع 3 من الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (RAP)
التوطين: تكاثر وعائي داخل الشبكية (retinal angiomatous proliferation).
شكل OCTA: تُصوَّر الأوعية غير الطبيعية في الطبقات الداخلية للشبكية، وتميل إلى أن تكون مرئية بوضوح. تتميز بإشارة تدفق مستمرة حتى علامة الانتفاخ (bump sign) 8).
يُعتبر اعتلال المشيمية السليلي (PCV) نوعًا فرعيًا من الأوعية الدموية المشيمية الجديدة من النوع 1، ويتكون من شبكة وعائية متفرعة جديدة (BNN) وآفات سليلية طرفية.
معدل اكتشاف BNN: يمكن اكتشافه بنسبة 100% تقريبًا بواسطة OCTA7).
معدل اكتشاف السلائل: يبلغ حوالي 79% فقط بواسطة OCTA7). يُعزى عدم التصوير إلى زيادة ارتفاع السلائل، والنبض، والحجب الناتج عن النزيف تحت الشبكية7).
التصنيف الشكلي لـ BNN: يُصنف إلى 4 أنواع: نوع الشجرة الميتة (dead-tree)، ونوع الشجيرة المرجانية (coral-bush)، ونوع المفاغرة (anastomosis)، ونوع الشبيه بالأرجل الكاذبة (pseudopod-like) 7).
حتى في الأوعية الدموية المشيمية الجديدة المصاحبة لتكلس الصلبةالمشيمية، يمكن لـ OCTA تصوير شبكة الأوعية الدموية الجديدة4). على الرغم من ندرة المرض، فإن التأكيد بالتصوير يرتبط مباشرة بتحديد خطة العلاج.
Qهل يمكن ألا تظهر الأوعية الدموية المشيمية الجديدة في تصوير الأوعية الدموية المقطعي التوافقي البصري (OCTA)؟
A
قد تحدث نتائج سلبية كاذبة بسبب القطع الأثرية الإسقاطية وأخطاء التجزئة. كما أن معدل اكتشاف الأورام الحميدة في اعتلال الأوعية المشيمية السليلي يبلغ حوالي 79% فقط 7)، ويصبح التصوير صعبًا في حالة وجود نزيف تحت الشبكية بكثرة. يجب دائمًا تفسير OCTA بالاقتران مع التصوير المقطعي التوافقي البصري (B-scan OCT).
Qهل يمكن لـ OCTA أن يحل محل تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) أو تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA)؟
A
في الكشف عن الأوعية الدموية الجديدة من النوع الثاني (BNN)، يُظهر OCTA حساسية مماثلة أو أعلى من ICGA6)، ولكن لا يزال FA و ICGA مفيدين في بعض الحالات لتقييم التسرب وتأكيد الأورام الحميدة. خاصة في اعتلال الأوعية المشيمية السليلي وتقييم فعالية العلاج، يُوصى باستخدام مزيج من التصوير متعدد الوسائط.
الحقن الزجاجي المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية هو العلاج الأول لجميع أنواع الأوعية الدموية المشيمية الجديدة.
التنكس البقعي الرطب النموذجي المرتبط بالعمر (الأوعية الدموية المشيمية الجديدة تحت النقرة): يُوصى بالعلاج الأحادي المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية 8).
اعتلال الأوعية المشيمية السليلي: في حالة حدة البصر 0.6 أو أكثر، يُستخدم العلاج الأحادي المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية. في حالة حدة البصر 0.5 أو أقل، يمكن اختيار العلاج الضوئي الديناميكي (PDT) وحده أو بالاشتراك مع العلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية8). في السنوات الأخيرة، تحول اتجاه علاج اعتلال الأوعية المشيمية السليلي من العلاج بـ PDT إلى العلاج الأحادي المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية 6).
الأوعية الدموية المشيمية الجديدة المرتبطة بالمرونة الجلدية المفرطة (PXE): يحقق العلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية تحسنًا قصير المدى في حدة البصر، ولكن تواتر الحقن مرتفع (متوسط فاصل 4.4 أشهر مقابل 7.2 أشهر في التنكس البقعي العادي المرتبط بالعمر) 5)، مما يشكل تحديًا للإدارة طويلة المدى.
الأوعية الدموية المشيمية الجديدة المرتبطة بالشق المشيمي (SCC): تم الإبلاغ عن تحقيق حدة بصر 20/25 باستخدام علاج رانيبيزوماب حسب الحاجة (3-9 حقن على مدى 6 سنوات) 4).
اعتلال المشيمية الشبكي النضحي المركزي (PEHCR): العلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية مفيد، وتم إجراء متوسط 7.7 حقنة 1).
يؤخذ في الاعتبار في حالات اعتلال الأوعية المشيمية السليلي العمودي (حالات ضعف البصر) أو الحالات المقاومة للعلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية. يتم إعطاء فيرتبورفين عن طريق الوريد ثم تسليط ليزر بطول موجة 689 نانومتر.
توجد حالات مقاومة للعلاج المعتاد بمضادات VEGF، مثل الأوعية الدموية المشيمية الجديدة المرتبطة بـ PIC. هناك تقرير عن حالة لم تستجب بشكل كامل لـ Aflibercept وتم السيطرة على الآفة بعد 6 جرعات من Faricimab (مثبط مزدوج لـ VEGF-A و Ang-2) بجرعة 6 ملغ 3).
Qهل تختلف الاستجابة للعلاج حسب نوع الأوعية الدموية المشيمية الجديدة؟
A
جميع الأنواع تعالج بمضادات VEGF كعلاج أساسي، لكن هناك اختلاف في الاستجابة. النوع الأول من الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (بما في ذلك النوع الباكيكورويدي) يمكن السيطرة عليه نسبياً، بينما في اعتلال المشيمية السليلي، يُنظر في إضافة PDT حسب حدة البصر. النوع الثالث (RAP) سريع التقدم وغالباً ما يتطلب علاجاً مكثفاً. الحالات المصاحبة لأمراض أساسية مثل PXE أو PIC قد تكون أكثر مقاومة للعلاج 5).
المسار المشترك للأوعية الدموية المشيمية الجديدة هو خلل وظيفي في غشاء بروك وزيادة إنتاج VEGF.
مع التقدم في العمر أو الاستعداد الوراثي، يتراكم نواتج الأيض (الدرزن) على غشاء بروك، مما يعيق نقل المواد بين الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) والصفيحة الشعرية المشيمية. يؤدي ذلك إلى نقص الأكسجة الموضعي، مما يحفز إنتاج VEGF من RPE. يحفز VEGF هجرة وتكاثر الخلايا البطانية الوعائية، مما يبدأ سلسلة تكوين الأوعية الجديدة.
الأوعية الدموية المشيمية الجديدة المرتبطة بأمراض وراثية لها آليات خاصة.
متلازمة كاودن (طفرة PTEN): يؤدي فقدان وظيفة PTEN إلى تنشيط مستمر لإشارات PI3K/Akt/VEGF 5). قد يكون هذا آلية جزيئية للمقاومة للعلاج بمضادات VEGF.
PXE (طفرة ABCC6): أظهرت الدراسات ارتباط تعدد أشكال VEGFA باعتلال الشبكية الشديد 5)، مما يؤثر على شدة الأوعية الدموية المشيمية الجديدة.
في مفهوم اعتلال الأوعية المشيمية الجديدة الباكيكورويدي، يُعتقد أن المشيمية السميكة بشكل غير طبيعي تضغط وتسبب نقص تروية الصفيحة الشعرية المشيمية، مما يؤدي إلى إجهاد تأكسدي مزمن على RPE ويشكل أرضية خصبة للأوعية الدموية المشيمية الجديدة من النوع الأول.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
يجري البحث في تحسين دقة الكشف عن الأوعية الدموية المشيمية الجديدة وتكراريتها من خلال التقسيم التلقائي باستخدام التعلم العميق. كما يتقدم تحسين تقنية إزالة القطع الأثرية الإسقاطية (PR-OCTA).
تطور مفهوم اعتلال الأوعية الدموية المشيمية الجديدة المصحوب بزيادة سمك المشيمية
مع انتشار OCTA، يتم تأسيس مفهوم مرضي مستقل للأوعية الدموية المشيمية الجديدة من النوع 1 على خلفية زيادة سمك المشيمية6). يستمر التحقق من الأهمية السريرية للمؤشرات الحيوية الجديدة مثل SIRE.
لا يزال النقاش مستمرًا حول ما إذا كانت السلائل في اعتلال الأوعية الدموية المشيمية السليلي هي تمددات وعائية حقيقية أم لا 6). توحيد التسمية والتصنيف دوليًا هو قضية غير محلولة، وهي مهمة تؤثر على توحيد استراتيجيات العلاج.
يتم دراسة فاريسيماب، الذي يثبط VEGF-A وAng-2 في وقت واحد، لتطبيقه على الأوعية الدموية المشيمية الجديدة المقاومة للعلاج الأحادي المضاد لـ VEGF الحالي 3). من خلال آلية عمل جديدة لتثبيت الأوعية الدموية، يُتوقع إطالة فترات الحقن وفعاليته في الحالات المقاومة للعلاج.
Elwood KF, et al. PEHCR: Diagnostic and Therapeutic Challenges. Medicina. 2023;59(9):1507.
Garg A, Khaleel H, Wahab C, Yan P. Acquired Focal Choroidal Excavation Secondary to Pachychoroid Choroidal Neovascular Membrane After Central Serous Chorioretinopathy. J Vitreoretin Dis. 2023;7(4):340-343. doi:10.1177/24741264231163395. PMID:37927310; PMCID:PMC10621713.
Rezaei K, et al. Atypical choroidal neovascular membrane. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102191.
Battaglia Parodi M, et al. CNV complicating sclerochoroidal calcifications. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101235.
Wu F, Mukai S. Refractory CNV in PXE and Cowden Syndrome. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(1):70-73.
Cheung CMG, et al. Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Eye. 2024;38:S1-S22.
Sen P, Manayath G, Shroff D, Salloju V, Dhar P. Polypoidal Choroidal Vasculopathy: An Update on Diagnosis and Treatment. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70. doi:10.2147/OPTH.S385827. PMID:36636621; PMCID:PMC9831529.
AAO. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
