PPE
اعتلال الظهارة الصباغية المشيمية السميكة (Pachychoroid Pigment Epitheliopathy): يتميز فقط بتغيرات في RPE فوق الأوعية المتوسعة دون وجود سائل تحت الشبكية، وهو أخف الأنماط. غالبًا ما يكون بدون أعراض.
طيف الباكيكورويد
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو طيف الباكيكورويد؟
Section titled “1. ما هو طيف الباكيكورويد؟”طيف الباكيكورويد (Pachychoroid Spectrum; PPS) هو مجموعة من الأمراض التي تشترك في أساس مرضي مشترك هو وجود أوعية دموية متوسعة بشكل غير طبيعي (pachyvessels) في الطبقة الخارجية للمشيمية. تم اقتراح هذا المفهوم لأول مرة من قبل Warrow وFreund في عام 2013 1).
تتواجد الأوعية المتوسعة (pachyvessels) بشكل رئيسي في طبقة هالر، مما يؤدي إلى ترقق الشعيرات الدموية المشيمية المحيطة (choriocapillaris) وإعاقة إمداد الظهارة الصباغية الشبكية (RPE) بالعناصر الغذائية 1). يؤدي هذا الاحتقان الوريدي المشيمي إلى خلل في وظيفة RPE وتراكم السوائل.
فيما يلي الأنماط المرضية الرئيسية المدرجة في PPS.
اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC)
اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي: انفصال الشبكية المصلي من خلال خلل في ظهارة الشبكية الصبغية. يصيب الذكور أكثر (نسبة الذكور إلى الإناث 6:1)، ويحدث غالبًا في العقد الرابع والخامس من العمر.
PNV
اعتلال الأوعية الدموية الجديدة المشيمي السميك (Pachychoroid Neovasculopathy): حالة يحدث فيها أوعية دموية مشيمية جديدة من النوع 1 فوق الأوعية السميكة. يمثل حوالي نصف حالات nAMD (الضمور البقعي المرتبط بالعمر النضحي) في اليابان 10).
اعتلال الأوعية المشيمية السليلي (PCV)
اعتلال الأوعية المشيمية السليلي (Polypoidal Choroidal Vasculopathy): تكوين توسعات سليلية في نهايات الأوعية الدموية الجديدة البقعية من النوع 1. شائع لدى الآسيويين. توجد الأوعية السميكة في حوالي 90% من الحالات 1).
بالإضافة إلى ما سبق، تم الإبلاغ عن أنماط نزفية مثل PEHCR (الغشاء فوق الشبكي المرتبط بالمشيمية السميك والنزف المشيمي) 5). كما تم وصف PPE المصحوب بـ PEVAC (المعقد الوعائي الشاذ النضحي حول النقرة) 9)، وقد يشمل PPS أنماطًا أكثر تنوعًا.
لا يزال المفهوم والتسمية قيد النقاش الدولي، ويجري تنظيم شامل مع اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي التقليدي واعتلال الأوعية المشيمية السليلي 1).
Q
ما الفرق بين طيف المشيمية السميك والضمور البقعي المرتبط بالعمر؟
A
يعتمد الضمور البقعي المرتبط بالعمر النموذجي على البراريق والضمور الجغرافي، وتميل المشيمية إلى أن تكون رقيقة. بينما يتميز PPS بسمك المشيمية والأوعية السميكة، ويحدث أيضًا في مرضى أصغر سنًا. ومع ذلك، يُعتقد أن حوالي نصف حالات nAMD اليابانية مرتبطة بـ PPS 10)، والحدود بين المفهومين غير واضحة.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”تختلف الأعراض وطبيعتها حسب النوع.
- PPE: غالبًا بدون أعراض. قد يُكتشف بالصدفة.
- اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي: تشوه الرؤية (رؤية الأشياء مشوهة)، عتمة مركزية، وانخفاض حدة البصر هي الأعراض الرئيسية. يصيب الذكور أكثر، ونسبة الذكور إلى الإناث حوالي 6:1 1). استخدام الستيرويدات، اضطرابات النوم، والشخصية من النوع A هي عوامل مرتبطة.
- PNV: عند حدوث النضح، يظهر تشوه الرؤية وانخفاض حدة البصر. ويصاحبه علامة مميزة في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) تسمى SIRE (subretinal irregular reflective exudate) 1).
- اعتلال المشيمية السليلي: انخفاض حاد في حدة البصر وتشوه الرؤية. غالبًا ما يصاحبه نزيف ونضح مصلي.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”فيما يلي العلامات الرئيسية في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) حسب نوع المرض.
| العلامة | اعتلال المشيمية الشبكية المصلي المركزي | PNV | اعتلال المشيمية السليلي |
|---|---|---|---|
| انفصال الشبكية المصلي | ○ | △ | ○ |
| الأوعية الدموية الجديدة في البقعة من النوع 1 | − | ○ | ○ |
| تمدد سليلي | − | − | ○ |
| أوعية دموية سميكة | ○ | ○ | حوالي 90%1) |
بالنسبة لسمك المشيمية (CT)، تم الإبلاغ عن متوسط CT طبيعي يبلغ 267.5 ميكرومتر2). في متلازمة تكاثف المشيمية (PPS)، يزداد CT تحت النقرة بشكل ملحوظ. في حالات PPS، يميل CT في الجانب الأنفي إلى أن يكون أكبر بشكل ملحوظ، وهناك تقارير عن حالات وصل فيها CT الأنفي إلى 550 ميكرومتر3).
في الدراسات التي استخدمت تصوير تدفق البقع بالليزر (LSFG)، أظهرت عيون PPS تدفقًا دمويًا مشيميًا (قيمة N) أعلى يبلغ 0.76 مقارنة بـ 0.71 في العيون السليمة4). علاوة على ذلك، تجاوزت نسبة تدفق الدم البقعي (MBR) في عيون PNV 1.45 مقارنة بالعيون الطبيعية، مما يشير إلى حالة فرط التروية في المشيمية في PPS4).
Q
هل يحتاج توسع المشيمية السليلي (PPE) إلى علاج؟
A
غالبًا ما يكون توسع المشيمية السليلي (PPE) بدون أعراض، ويتم متابعته بشكل أساسي. ومع ذلك، نظرًا لاحتمال تطوره إلى اعتلال المشيمية الشبكي المصلي المركزي أو أنواع أخرى من المرض8)، فإن الفحوصات الدورية للعين مهمة.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”احتقان الأوردة المشيمية وعوامل الصلبة
Section titled “احتقان الأوردة المشيمية وعوامل الصلبة”الحالة المرضية الأساسية لمتلازمة تكاثف المشيمية (PPS) هي احتقان وفرط تروية الجهاز الوريدي المشيمي1). توجد مفاغرات مع الوريد الدوامي (vortex vein) بنسبة عالية في كل نوع من أنواع PPS، حيث تبلغ 90% في اعتلال المشيمية الشبكي المصلي المركزي، و95% في PNV، و98% في اعتلال الأوعية المشيمية السليلي2).
عندما يتقدم توسع طبقة هالر في المشيمية، تصبح الطبقة الشعرية الداخلية رقيقة وتصاب بنقص التروية، مما يضعف إمداد الأكسجين والمواد المغذية لظهارة الشبكية الصباغية 2). يُعتقد أن تصلب الصلبة وضغطها يلعبان دورًا في هذه العملية، وقد تم اقتراح فرضية عامل الصلبة 1).
بالإضافة إلى ذلك، يُعتبر وجود عيب تدفق المشيمية المركزي (CCFD) مفيدًا في تشخيص متلازمة المشيمية السميكة (PPS) 2).
الستيرويدات والعوامل الوراثية
Section titled “الستيرويدات والعوامل الوراثية”يزيد استخدام الستيرويدات (الجهازية والموضعية والاستنشاقية) من خطر الإصابة بمتلازمة المشيمية السميكة، وخاصة اعتلال الشبكية المصلي المركزي 1, 4). يُعتقد أن الآلية هي زيادة نفاذية الأوعية المشيمية الناجمة عن الستيرويدات.
تم الإبلاغ عن ارتباط عوامل وراثية مثل CFH (عامل المتممة H) وVIPR2 (مستقبل الببتيد المعوي الفعال في الأوعية من النوع 2) 5).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”فحوصات التصوير الرئيسية
Section titled “فحوصات التصوير الرئيسية”يتطلب تشخيص متلازمة المشيمية السميكة (PPS) الجمع بين عدة طرائق تصوير.
| الفحص | الاستخدام الرئيسي | الميزات |
|---|---|---|
| EDI-OCT / SS-OCT | قياس سمك المشيمية وتأكيد الأوعية السميكة | غير جراحي وقابل للتكرار |
| ICGA | تأكيد الأوردة الدوامية والأورام الحميدة | ضروري لتشخيص اعتلال المشيمية الشبكي السليلي |
| OCTA | كشف الأوعية الدموية الجديدة في البقعة | حساسية 97%1) |
| LSFG | قياس تدفق الدم المشيمي | استخدام بحثي4) |
تصنيف APOIS وCCFD
Section titled “تصنيف APOIS وCCFD”تم اقتراح تصنيف APOIS (جمعية التصوير العيني لآسيا والمحيط الهادئ) لتشخيص اعتلال المشيمية الشبكي السليلي، ويستخدم كمعيار تقييم شكلي للآفات السليلية على ICGA2).
CCFD هو علامة تشير إلى مناطق نقص تدفق الدم المشيمي في المرحلة المتأخرة من ICGA، ويعتبر مفيدًا في تشخيص وتقييم حالة اعتلال المشيمية الشبكية المصلي المركزي وPNV2).
دور OCTA
Section titled “دور OCTA”يظهر OCTA حساسية 97% في كشف الأوعية الدموية الجديدة في البقعة (الأوعية الدموية الجديدة المشيمية)1)، ويمكنه تصوير الأوعية الدموية الجديدة المشيمية من النوع 1 التي يصعب كشفها بواسطة FA وICGA التقليديين. كما أنه مفيد في مراقبة التغيرات النمطية من PPE إلى PNV.
Q
كيف يتم التمييز بين اعتلال المشيمية الشبكية المصلي المركزي وPNV باستخدام OCT؟
A
في اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي، يتسرب السائل المصلي من موقع تمزق في ظهارة الشبكية الصبغية (RPE) إلى تحت الشبكية، ويكون السائل تحت الشبكية (SRF) هو السائد. في PNV، يوجد أوعية دموية جديدة تحت الشبكية من النوع 1، وتكون مادة الانعكاس غير المنتظمة تحت الشبكية (SIRE) علامة مميزة 1). يُعد تأكيد إشارة تدفق الأوعية الدموية الجديدة في البقعة باستخدام OCTA مفيدًا في التشخيص التفريقي.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”استراتيجيات العلاج حسب النوع الفرعي
Section titled “استراتيجيات العلاج حسب النوع الفرعي”تختلف خيارات العلاج حسب النوع الفرعي.
PPE: المراقبة بشكل أساسي. هناك تقارير عن حالات شفاء تلقائي 6).
اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي: في المرحلة الحادة (خلال 3 أشهر)، يمكن توقع التحسن التلقائي، لذا فإن المراقبة هي المبدأ الأساسي. في الحالات المزمنة (أكثر من 3 أشهر)، يكون العلاج الضوئي الديناميكي (half-dose PDT) فعالاً.
PNV: العلاج المضاد لـ VEGF هو الخيار الأول. توصي الإرشادات اليابانية باستخدام الأدوية المضادة لـ VEGF (أفليبرسيبت، برولوسيزوماب، فاريسيماب، إلخ) 10).
اعتلال المشيمية والشبكية السليلي: العلاج المضاد لـ VEGF وحده أو بالاشتراك مع PDT. ترتبط تعدد الأشكال الجينية لـ ARMS2/CFH باعتلال المشيمية والشبكية السليلي 10) وقد تؤثر على التباين الفردي في الاستجابة للعلاج.
الأدوية المستخدمة
Section titled “الأدوية المستخدمة”فيما يلي خيارات الأدوية المضادة لـ VEGF.
- أفليبرسيبت: يُستخدم على نطاق واسع في PPS المصحوب بأوعية دموية جديدة تحت الشبكية من النوع 1 (PNV، اعتلال المشيمية والشبكية السليلي). تم الإبلاغ عن حالة PPS ثنائية الجانب حققت حدة بصر 20/20 بعد 4 جرعات 5).
- برولوسيزوماب: يُتوقع تأثير مضاد لـ VEGF أعلى وفترات جرعات أطول 2).
- فاريسيماب: مثبط مزدوج لـ VEGF وAng-2 2).
- بيفاسيزوماب: تم الإبلاغ عن استخدامه في PPS المصحوب بأوعية دموية جديدة تحت الشبكية (بما في ذلك الحالات المصحوبة بنزيف زجاجي)، مع تحسن بعد 4 جرعات 3).
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”نظرية الضربات المتعددة
Section titled “نظرية الضربات المتعددة”يتم تصور تطور PPS كنظرية الضربات المتعددة، حيث يُنظر إليه على أنه سلسلة من خمس مراحل متتالية من التغيرات المرضية1).
المرحلة 1: تكوين الأوعية الدموية السميكة
Section titled “المرحلة 1: تكوين الأوعية الدموية السميكة”بسبب العوامل الوراثية والبيئية، تتوسع الأوعية المشيمية في طبقة هالر بشكل غير طبيعي، مما يؤدي إلى تكوين أوعية دموية سميكة.
المرحلة 2: تغيرات المشيمية الداخلية
Section titled “المرحلة 2: تغيرات المشيمية الداخلية”تصبح الصفيحة الشعرية (الشعيرات الدموية المشيمية) فوق الأوعية الدموية السميكة رقيقة، وينخفض تدفق الدم. قد يُلاحظ أيضًا اختفاء طبقة ساتلر في بعض الحالات7).
المرحلة 3: تلف الظهارة الصباغية الشبكية
Section titled “المرحلة 3: تلف الظهارة الصباغية الشبكية”يؤدي نقص تروية الصفيحة الشعرية إلى ضعف إمداد الأكسجين والمواد المغذية للظهارة الصباغية الشبكية، مما يسبب تنكسها وانفصالها (PPE).
المرحلة 4: الانصباب المصلي (اعتلال الشبكية المصلي المركزي)
Section titled “المرحلة 4: الانصباب المصلي (اعتلال الشبكية المصلي المركزي)”عندما يحدث خلل في حاجز الظهارة الصباغية الشبكية، يتسرب السائل المصلي من المشيمية إلى الفضاء تحت الشبكية، مما يؤدي إلى اعتلال الشبكية المصلي المركزي.
المرحلة 5: تكوين الأوعية الدموية الجديدة (PNV → اعتلال المشيمية الشبكي السليلي)
Section titled “المرحلة 5: تكوين الأوعية الدموية الجديدة (PNV → اعتلال المشيمية الشبكي السليلي)”كاستجابة إصلاحية للضرر المزمن للظهارة الصباغية الشبكية والصفيحة الشعرية، يتكون أوعية دموية جديدة من النوع الأول تحت الشبكية (PNV)، والتي قد تتطور إلى اعتلال المشيمية الشبكي السليلي مع توسعات سليلية.
التحول من PPE إلى اعتلال المشيمية الشبكي السليلي
Section titled “التحول من PPE إلى اعتلال المشيمية الشبكي السليلي”PPE هو نمط مرضي مستقر نسبيًا، حيث يظل 82.6% مستقرًا، لكن 17.4% يتطور إلى التهاب المشيمية والشبكية المصلي المركزي 8). تم الإبلاغ عن 7 حالات أظهرت تحول PPE إلى اعتلال المشيمية الوعائي السليلي، وكان متوسط فترة التحول 49.6 شهرًا 8). هذا هو أول تقرير مهم كدليل طولي يدعم نظرية الضربات المتعددة.
تناقض فرط التروية المشيموية ونقص التروية
Section titled “تناقض فرط التروية المشيموية ونقص التروية”في دراسة LSFG، أظهر تدفق الدم المشيموي في عيون PPS قيمًا أعلى من العيون السليمة (نسبة MBR 1.45) 4). من ناحية أخرى، تعاني الصفيحة الشعرية الموجودة فوق الأوعية السميكة من نقص التروية. هذه الحالة المتناقضة من “فرط تروية الأوعية الكبيرة ونقص تروية الأوعية الدقيقة” هي جوهر مرض PPS 4).
التجويف المشيموي في حالات ظهور المرض في الطفولة
Section titled “التجويف المشيموي في حالات ظهور المرض في الطفولة”في حالة ظهور المرض في سن 7 سنوات، لوحظ وجود تجويف مشيموي (CC) في المناطق المطابقة للأوعية السميكة واختفاء طبقة ساتلر 7). هناك أيضًا تقارير عن وجود ضمور جغرافي (GA) في 12.5% من مرضى PPS 7).
أبلغ Zhioua Braham وآخرون (2023) عن حالة رجل يبلغ من العمر 42 عامًا يعاني من PPS مصحوب بأوعية دموية شبكية حديثة ونزيف زجاجي (أول تقرير) 3). أظهر التصوير المقطعي للأنف سمكًا ملحوظًا يبلغ 550 ميكرومتر، وأكد تصوير الأوعية الدموية المقطعي التوافقي البصري وجود أوعية دموية حديثة في البقعة. اختفى النزيف الزجاجي والأوعية الدموية الحديثة في البقعة بعد 4 حقن من بيفاسيزوماب.
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”تنظيم مفهوم المرض وتسميته
Section titled “تنظيم مفهوم المرض وتسميته”مفهوم مرض PPS لم يتم توحيده دوليًا بعد. أشار Cheung وآخرون (2025) إلى حدود التسمية الحالية واقترحوا نظام تصنيف جديد (بما في ذلك PVM) يعكس طيف المرض بشكل أكثر دقة 1). من المتوقع التوصل إلى إجماع دولي في المستقبل.
تقييم المرض باستخدام LSFG و OCTA
Section titled “تقييم المرض باستخدام LSFG و OCTA”قام Saito وآخرون (2024) بتقييم تدفق الدم المشيموي في عيون PPS كميًا باستخدام LSFG، وأبلغوا عن اختلافات في خصائص التدفق بين الأنماط المرضية 4). يتم تطبيق التقييم متعدد الوسائط باستخدام OCTA بشكل متزايد للتشخيص المبكر لنمط PPS وتقييم فعالية العلاج.
التنبؤ بتحول PPE إلى اعتلال المشيمية الوعائي السليلي
Section titled “التنبؤ بتحول PPE إلى اعتلال المشيمية الوعائي السليلي”تقرير تانغ وآخرون (2022) عن 7 حالات تحول 8) يمكن أن يكون أساسًا لاعتبار PPE مجموعة عالية الخطورة. البحث عن مؤشرات حيوية للتنبؤ بحالات PPE التي ستتقدم هو موضوع بحث مستقبلي.
أدوية مضادة لـ VEGF جديدة واستراتيجيات علاجية
Section titled “أدوية مضادة لـ VEGF جديدة واستراتيجيات علاجية”تجارب سريرية جارية لـ brolucizumab (جرعة 6 ملغ كعلاج وحيد أو كل 8 أسابيع) و faricimab (آلية تثبيط مزدوجة) لعلاج PNV والاعتلال المشيمي الوعائي السليلي 2). الهدف هو إطالة فترات الجرعات وتقليل عبء العلاج.
في الحالة 1 من سايتو وآخرون (2024)، لوحظ تقدم إلى PNV أثناء متابعة LSFG 4)، مما يشير إلى أن التقييم متعدد الوسائط المنتظم هو مفتاح إدارة PPS.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Cheung CMG, Lai TYY, Ruamviboonsuk P, et al. Pachychoroid spectrum: review and update. Eye. 2025;39:819-834.
- Sen P, Bhende P, Gupta A, et al. Pachychoroid spectrum of diseases: a review. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
- Zhioua Braham I, Bouchami O, Limaiem R. Pachychoroid spectrum disease associated with retinal neovascularization and vitreous hemorrhage: a case report. J Med Case Rep. 2023; [PMC10875186].
- Saito M, Iida T, Matsumoto CS. Laser speckle flowgraphy in eyes with pachychoroid spectrum disease. PLoS One. 2024; [PMC12886512].
- Kitagawa Y, Ueta T, Iriyama A, et al. Bilateral pachychoroid disease with polypoidal choroidal vasculopathy, pachychoroid-associated epiretinal membrane and hemorrhagic choroidal rupture, and central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101168. [PMC8418046]
- Hubschman JP, Quiroz-Mercado H, Bourla D, et al. Spontaneous resolution of pachychoroid spectrum disease with severe cystoid macular edema. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101334. [PMC8810369]
- Pederzolli M, Staurenghi G, Cereda M, et al. Pachychoroid disease in a 7-year-old patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101509. [PMC8968018]
- Tang LY, Yao M, Duan HF, et al. Conversion from pachychoroid pigment epitheliopathy to polypoidal choroidal vasculopathy: a first report of seven cases. Ophthalmol Ther. 2022;11:1891-1901. [PMC9210595]
- Herda A, Staurenghi G, Borrelli E, et al. Perifoveal exudative vascular anomalous complex associated with pachychoroid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101653. [PMC9449734]
- 日本眼科学会．滲出型加齢黄斑変性の診療ガイドライン．