PPE
Pakikoroid Pigment Epitelyopatisi (Pachychoroid Pigment Epitheliopathy): Sadece pachyvessels üzerinde RPE değişiklikleri gösteren ve subretinal sıvı içermeyen en hafif formdur. Çoğu asemptomatiktir.
Pakikoroid Spektrumu
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Pakikoroid Spektrumu Nedir?
Section titled “1. Pakikoroid Spektrumu Nedir?”Pakikoroid Spektrumu (Pachychoroid Spectrum; PPS), koroidin dış tabakasında bulunan anormal genişlemiş damarları (pachyvessels) ortak patofizyolojik temel olarak paylaşan bir dizi hastalığın genel adıdır. Bu kavram ilk kez 2013 yılında Warrow ve Freund tarafından ortaya atılmıştır1).
Pachyvessels esas olarak Haller tabakasında bulunur ve çevredeki koryokapillaris tabakasını incelterek retina pigment epiteline (RPE) besin sağlanmasını bozar1). Bu koroid venöz stazı, RPE disfonksiyonuna ve eksüda birikimine yol açar.
PPS’ye dahil edilen başlıca hastalık alt tipleri aşağıda gösterilmiştir.
Santral Seröz Koryoretinopati (CSC)
Santral Seröz Koryoretinopati (Central Serous Chorioretinopathy): RPE’deki bir bozulma yoluyla seröz retina dekolmanı oluşur. Erkeklerde daha sık (kadın/erkek oranı 6:1) ve 40-50 yaşlarında sık görülür.
PNV
Pakikoroid Neovaskülopati (Pachychoroid Neovasculopathy): Pachyvesseller üzerinde tip 1 koroidal neovaskülarizasyon (MNV) oluşması durumudur. Japonya’daki nAMD (eksüdatif tip yaşa bağlı makula dejenerasyonu) vakalarının yaklaşık yarısını oluşturur10).
Polipoidal Koroidal Vaskülopati (PCV)
Polipoidal Koroidal Vaskülopati (Polypoidal Choroidal Vasculopathy): Tip 1 makula neovaskülarizasyonunun uçlarında polipoidal genişlemiş lezyonlar oluşur. Asyalılarda sıktır. Pachyvesseller yaklaşık %90 oranında görülür1).
Yukarıdakilere ek olarak, PEHCR (pakikoroid ilişkili epiretinal membran ve hemorajik koroid rüptürü) gibi hemorajik tipler de rapor edilmiştir5). Ayrıca, PEVAC (perifoveal eksüdatif vasküler anormal kompleks) ile birlikte PPE de tanımlanmıştır9) ve PPS daha çeşitli tipleri içerebilir.
Hastalık kavramı ve adlandırması uluslararası düzeyde hala tartışılmaktadır ve geleneksel santral seröz koryoretinopati ve polipoidal koroidal vaskülopati ile kapsamlı bir sınıflandırma ilerlemektedir1).
Q
Pakikoroid spektrum ile yaşa bağlı makula dejenerasyonu arasındaki fark nedir?
A
Tipik yaşa bağlı makula dejenerasyonu drusen ve coğrafik atrofi temelinde olup koroid daha çok incelme eğilimindedir. Buna karşılık PPS, koroid kalınlaşması ve pachyvesseller ile karakterizedir ve daha genç hastalarda da görülür. Ancak Japonya’daki nAMD’nin yaklaşık yarısının PPS ile ilişkili olduğu düşünülmektedir10) ve iki kavram arasındaki sınır net değildir.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”Belirtilerin varlığı ve doğası hastalık tipine göre değişir.
- PPE: Çoğunlukla asemptomatiktir. Tesadüfen keşfedilebilir.
- Santral seröz koryoretinopati: Başlıca belirtiler metamorfopsi (nesnelerin eğri görünmesi), santral skotom ve görme azalmasıdır. Erkeklerde daha sık olup kadın/erkek oranı yaklaşık 6:1’dir1). Steroid kullanımı, uyku bozukluğu ve A tipi kişilik ilişkili faktörler olarak belirtilmiştir.
- PNV: Eksüdasyon oluştuğunda metamorfopsi ve görme azalması ortaya çıkar. SIRE (subretinal irregular reflective exudate) adı verilen karakteristik bir OCT bulgusu eşlik eder 1).
- Polipoidal koroidal vaskülopati: Ani görme azalması ve metamorfopsi. Sıklıkla kanama ve seröz eksüdasyon eşlik eder.
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”OCT’deki ana bulgular hastalık tipine göre aşağıda gösterilmiştir.
| Bulgular | Santral seröz koryoretinopati | PNV | Polipoidal koroidal vaskülopati |
|---|---|---|---|
| Seröz retina dekolmanı | ○ | △ | ○ |
| Tip 1 makula neovaskülarizasyonu | − | ○ | ○ |
| Polipoid genişleme | − | − | ○ |
| pachyvessels | ○ | ○ | Yaklaşık %901) |
Koroid kalınlığı (CT) ile ilgili olarak, normal ortalama CT’nin 267.5 μm olduğu bildirilmiştir2). PPS’de subfoveal CT belirgin şekilde artar. PPS vakalarında nazal CT’nin daha büyük olma eğilimi vardır ve nazal CT’nin 550 μm’ye ulaştığı vaka raporları mevcuttur3).
LSFG (Lazer Speckle Flowgrafi) kullanılan çalışmalarda, PPS gözlerinde koroid kan akımı (N değeri) sağlıklı gözlerdeki 0.71’e kıyasla 0.76 gibi daha yüksek bir değer göstermiştir4). Ayrıca, PNV gözlerinde makula kan akım oranı (MBR oranı) 1.45 ile normal gözlerin üzerinde olup, PPS koroidinin hiperperfüzyon durumunu göstermiştir4).
Q
PPE tedavi gerektirir mi?
A
PPE çoğu durumda asemptomatiktir ve temelde takip edilir. Bununla birlikte, santral seröz koryoretinopati veya diğer tiplere ilerleme olasılığı olduğundan8), düzenli göz muayeneleri önemlidir.
3. Nedenler ve risk faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”Koroid venöz stazı ve sklera faktörleri
Section titled “Koroid venöz stazı ve sklera faktörleri”PPS’nin temel patofizyolojisi koroid venöz sisteminde staz ve hiperperfüzyondur1). Vorteks venine anastomoz, PPS’nin her alt tipinde yüksek oranda görülür: santral seröz koryoretinopatide %90, PNV’de %95 ve polipoidal koroidal vaskülopatide %98 olarak bildirilmiştir2).
Koroidin Haller tabakası genişlemesi ilerledikçe, iç kılcal damar tabakası incelir ve iskemik hale gelir, RPE’ye oksijen ve besin sağlanması bozulur 2). Bu süreçte skleranın sertleşmesi ve basıncının rol oynadığı düşünülmekte ve skleral faktör hipotezi öne sürülmektedir 1).
Ayrıca, CCFD (santral koroidal akım defekti) olarak bilinen koroidal akım eksikliği bulgusu PPS tanısında faydalıdır 2).
Steroidler ve Genetik Yatkınlık
Section titled “Steroidler ve Genetik Yatkınlık”Steroid (sistemik, lokal, inhaler) kullanımı, PPS ve özellikle santral seröz koryoretinopati gelişme riskini artırır 1, 4). Mekanizmanın steroid kaynaklı koroidal vasküler geçirgenlik artışı olduğu düşünülmektedir.
Genetik yatkınlık olarak CFH (kompleman faktör H) ve VIPR2 (vazoaktif intestinal peptid reseptör 2) ile ilişki bildirilmiştir 5).
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Başlıca Görüntüleme Testleri
Section titled “Başlıca Görüntüleme Testleri”PPS tanısı için birden fazla modalite birleştirilir.
| Test | Ana Kullanım | Özellik |
|---|---|---|
| EDI-OCT / SS-OCT | CT ölçümü ve pachyvessels tespiti | Non-invaziv ve tekrarlanabilir |
| ICGA | Vorteks venleri ve polip doğrulaması | Polipoidal koroidal vaskülopati kesin tanısı için zorunludur |
| OCTA | Makula neovaskülarizasyonu tespiti | Duyarlılık %971) |
| LSFG | Koroidal kan akımı ölçümü | Araştırma amaçlı kullanım4) |
APOIS Sınıflandırması ve CCFD
Section titled “APOIS Sınıflandırması ve CCFD”Polipoidal koroidal vaskülopati tanısı için APOIS (Asya-Pasifik Oküler Görüntüleme Derneği) sınıflandırması önerilmiştir ve ICGA’daki polipoid lezyonların morfolojik değerlendirme kriteri olarak kullanılır2).
CCFD, ICGA’nın geç fazında koroidal kan akımı eksikliği alanlarını gösteren bir bulgudur ve santral seröz koryoretinopati ile PNV tanı ve hastalık değerlendirmesinde faydalıdır2).
OCTA’nın Rolü
Section titled “OCTA’nın Rolü”OCTA, makula neovaskülarizasyonu (koroidal neovaskülarizasyon) tespitinde %97 duyarlılık gösterir1) ve geleneksel FA ve ICGA ile tespiti zor olan tip 1 makula neovaskülarizasyonunu da görüntüleyebilir. PPE’den PNV’ye hastalık tipi değişiminin izlenmesinde de faydalıdır.
Q
Santral seröz koryoretinopati ile PNV, OCT'de nasıl ayırt edilir?
A
Santral seröz koryoretinopati: Retina pigment epitelindeki (RPE) bir yırtıktan subretinal alana sıvı sızar ve subretinal sıvı (SRF) baskındır. PNV’de tip 1 maküler neovaskülarizasyon mevcuttur ve SIRE adı verilen düzensiz subretinal reflektif materyal karakteristik bir bulgudur 1). OCTA’da maküler neovaskülarizasyon akış sinyalinin doğrulanması ayırıcı tanıda faydalıdır.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Hastalık Tipine Göre Tedavi Stratejisi
Section titled “Hastalık Tipine Göre Tedavi Stratejisi”Tedavi seçimi hastalık tipine göre değişir.
PPE: Temel olarak takip. Kendiliğinden düzelme vakaları bildirilmiştir 6).
Santral seröz koryoretinopati: Akut dönemde (3 ay içinde) kendiliğinden düzelme beklenebileceğinden takip esastır. Kronikleşen vakalarda (3 aydan uzun süren) fotodinamik tedavi (half-dose PDT) etkilidir.
PNV: Anti-VEGF tedavisi birinci seçenektir. Japonya kılavuzunda anti-VEGF ilaçları (aflibercept, brolucizumab, faricimab vb.) önerilmektedir 10).
Polipoidal koroidal vaskülopati: Tek başına anti-VEGF tedavisi veya PDT ile kombinasyon. ARMS2/CFH gen polimorfizmleri polipoidal koroidal vaskülopati ile ilişkilidir 10) ve tedavi yanıtındaki bireysel farklılıkları etkileyebilir.
Kullanılan İlaçlar
Section titled “Kullanılan İlaçlar”Anti-VEGF ilaç seçenekleri aşağıda verilmiştir.
- Aflibercept: Tip 1 maküler neovaskülarizasyonlu PPS’de (PNV, polipoidal koroidal vaskülopati) yaygın olarak kullanılır. 4 enjeksiyon sonrası VA 20/20’ye ulaşan bilateral PPS vakası bildirilmiştir 5).
- Brolucizumab: Daha yüksek anti-VEGF etki ve daha uzun doz aralığı beklenir 2).
- Faricimab: VEGF ve Ang-2’nin ikili inhibitörü 2).
- Bevacizumab: Maküler neovaskülarizasyonlu PPS’de (vitreus hemorajisi olan vakalar dahil) kullanımı bildirilmiş olup, 4 enjeksiyon sonrası düzelme gösteren vakalar mevcuttur 3).
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Multi-hit Teorisi
Section titled “Multi-hit Teorisi”PPS’nin ilerlemesi, multi-hit teorisi (çok aşamalı gelişim hipotezi) olarak kavramsallaştırılmıştır ve beş ardışık patolojik değişiklik aşaması olarak ele alınır1).
Evre 1: Pachyvessel Oluşumu
Section titled “Evre 1: Pachyvessel Oluşumu”Genetik ve çevresel faktörler, Haller tabakasındaki koroid damarlarının anormal genişlemesine neden olarak pachyvessel’ları oluşturur.
Evre 2: İç Koroid Tabakasındaki Değişiklikler
Section titled “Evre 2: İç Koroid Tabakasındaki Değişiklikler”Pachyvessel’lar üzerindeki koryokapillaris tabakası incelir ve kan akımı azalır. Bazı durumlarda Sattler tabakasının kaybolduğu da gözlenir7).
Evre 3: RPE Hasarı
Section titled “Evre 3: RPE Hasarı”Koryokapillaris iskemisi nedeniyle RPE’ye oksijen ve besin sağlanması bozulur, RPE dejenerasyonu ve ayrılması (PPE) meydana gelir.
Evre 4: Seröz Sızıntı (Santral Seröz Koryoretinopati)
Section titled “Evre 4: Seröz Sızıntı (Santral Seröz Koryoretinopati)”RPE bariyeri bozulduğunda, koroidden gelen seröz sıvı subretinal alana sızarak santral seröz koryoretinopatiye neden olur.
Evre 5: Neovaskülarizasyon (PNV → Polipoidal Koroidal Vaskülopati)
Section titled “Evre 5: Neovaskülarizasyon (PNV → Polipoidal Koroidal Vaskülopati)”Kronik RPE ve koryokapillaris hasarına karşı onarım yanıtı olarak tip 1 maküler neovaskülarizasyon (PNV) oluşur ve daha sonra polipoidal genişlemelerle birlikte polipoidal koroidal vaskülopatiye ilerleyebilir.
PPE’den Polipoidal Koroidal Vaskülopatiye Dönüşüm
Section titled “PPE’den Polipoidal Koroidal Vaskülopatiye Dönüşüm”PPE nispeten stabil bir hastalık tipidir; %82,6’sı stabil kalırken, %17,4’ü santral seröz koryoretinopatiye ilerler 8). PPE’nin polipoidal koroidal anjiyopatiye dönüştüğü 7 vaka rapor edilmiş olup, ortalama dönüşüm süresi 49,6 aydır 8). Bu, çoklu vuruş teorisini destekleyen boylamsal kanıt olarak önemli bir ilk rapordur.
Koroidal hiperperfüzyon ve iskemi paradoksu
Section titled “Koroidal hiperperfüzyon ve iskemi paradoksu”LSFG çalışmasında, PPS’li gözlerde koroidal kan akımı sağlıklı gözlere göre daha yüksekti (MBR oranı 1,45) 4). Öte yandan, pachydamarların hemen üzerindeki kapiller tabaka iskemiye uğrar. Bu “büyük damarlarda hiperperfüzyon ve mikrodamarlarda iskemi” paradoksu, PPS patofizyolojisinin özüdür 4).
Çocukluk çağı başlangıçlı vakalarda koroidal kavitasyon
Section titled “Çocukluk çağı başlangıçlı vakalarda koroidal kavitasyon”7 yaşında başlayan bir vakada, pachydamarlarla uyumlu bölgede koroidal kavitasyon (CC) ve Sattler tabakasının kaybolduğu gözlendi 7). Coğrafi atrofinin (GA) PPS hastalarının %12,5’inde görüldüğü de rapor edilmiştir 7).
Zhioua Braham ve ark. (2023), PPS’ye retinal neovaskülarizasyon ve vitreus hemorajisi eşlik eden 42 yaşında bir erkek hasta bildirdi (ilk rapor) 3). Nazal koroid kalınlığı 550 μm ile belirgin kalınlaşma gösterdi ve OCTA’da maküler neovaskülarizasyon doğrulandı. Dört kez bevacizumab enjeksiyonu ile vitreus hemorajisi ve maküler neovaskülarizasyon geriledi.
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşamasındaki raporlar)”Hastalık kavramı ve adlandırmanın düzenlenmesi
Section titled “Hastalık kavramı ve adlandırmanın düzenlenmesi”PPS hastalık kavramı henüz uluslararası düzeyde birleştirilmemiştir. Cheung ve ark. (2025) mevcut adlandırmanın sınırlamalarına dikkat çekmiş ve hastalık spektrumunu daha doğru yansıtan yeni bir sınıflandırma sistemi (PVM dahil) önermiştir 1). Gelecekte uluslararası bir fikir birliği oluşması beklenmektedir.
LSFG ve OCTA ile patofizyolojik değerlendirme
Section titled “LSFG ve OCTA ile patofizyolojik değerlendirme”Saito ve ark. (2024) LSFG kullanarak PPS’li gözlerde koroidal kan akımını kantitatif olarak değerlendirmiş ve hastalık tipleri arasındaki kan akımı özellikleri farklılıklarını rapor etmiştir 4). OCTA ile kombine multimodal değerlendirme, PPS’nin erken tip tayini ve tedavi etkinliği değerlendirmesinde kullanılmaktadır.
PPE’den polipoidal koroidal anjiyopatiye dönüşümün tahmini
Section titled “PPE’den polipoidal koroidal anjiyopatiye dönüşümün tahmini”Tang ve ark. (2022) tarafından bildirilen 7 dönüşüm vakası 8), PPE’nin yüksek riskli bir grup olarak değerlendirilmesine temel oluşturabilir. Hangi PPE vakalarının ilerleyeceğini tahmin etmek için biyobelirteçlerin araştırılması gelecekteki bir araştırma konusudur.
Yeni anti-VEGF ilaçlar ve tedavi stratejileri
Section titled “Yeni anti-VEGF ilaçlar ve tedavi stratejileri”Brolucizumab (6 mg tek başına veya 8 haftada bir) ve faricimab (çift inhibisyon mekanizması) için PNV ve polipoidal koroidal vaskülopati üzerine klinik çalışmalar devam etmektedir 2). Hedef, enjeksiyon aralıklarını uzatmak ve tedavi yükünü azaltmaktır.
Saito ve ark. (2024) Vaka 1’de LSFG takibi sırasında PNV’ye ilerleme gözlenmiştir 4) ve düzenli çoklu modalite değerlendirmesinin PPS yönetiminde anahtar olduğu öne sürülmüştür.
Kaynaklar
Section titled “Kaynaklar”- Cheung CMG, Lai TYY, Ruamviboonsuk P, et al. Pachychoroid spectrum: review and update. Eye. 2025;39:819-834.
- Sen P, Bhende P, Gupta A, et al. Pachychoroid spectrum of diseases: a review. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
- Zhioua Braham I, Bouchami O, Limaiem R. Pachychoroid spectrum disease associated with retinal neovascularization and vitreous hemorrhage: a case report. J Med Case Rep. 2023; [PMC10875186].
- Saito M, Iida T, Matsumoto CS. Laser speckle flowgraphy in eyes with pachychoroid spectrum disease. PLoS One. 2024; [PMC12886512].
- Kitagawa Y, Ueta T, Iriyama A, et al. Bilateral pachychoroid disease with polypoidal choroidal vasculopathy, pachychoroid-associated epiretinal membrane and hemorrhagic choroidal rupture, and central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101168. [PMC8418046]
- Hubschman JP, Quiroz-Mercado H, Bourla D, et al. Spontaneous resolution of pachychoroid spectrum disease with severe cystoid macular edema. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101334. [PMC8810369]
- Pederzolli M, Staurenghi G, Cereda M, et al. Pachychoroid disease in a 7-year-old patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101509. [PMC8968018]
- Tang LY, Yao M, Duan HF, et al. Conversion from pachychoroid pigment epitheliopathy to polypoidal choroidal vasculopathy: a first report of seven cases. Ophthalmol Ther. 2022;11:1891-1901. [PMC9210595]
- Herda A, Staurenghi G, Borrelli E, et al. Perifoveal exudative vascular anomalous complex associated with pachychoroid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101653. [PMC9449734]
- 日本眼科学会．滲出型加齢黄斑変性の診療ガイドライン．