PPE
Pachychoroid Pigment Epitheliopathy (PPE) : forme la plus bénigne, ne présentant que des modifications de l’EPR au-dessus des pachyvaisseaux, sans liquide sous-rétinien. Souvent asymptomatique.
Spectre pachychoroïdien
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce que le spectre pachychoroïdien ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que le spectre pachychoroïdien ? »Le spectre pachychoroïdien (Pachychoroid Spectrum ; PPS) est un groupe de maladies partageant une base physiopathologique commune : des vaisseaux anormalement dilatés (pachyvaisseaux) dans la couche externe de la choroïde. Ce concept a été introduit pour la première fois par Warrow et Freund en 20131).
Les pachyvaisseaux sont principalement situés dans la couche de Haller, amincissant le choriocapillaris environnant et altérant l’apport nutritionnel à l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR)1). Cette stase veineuse choroïdienne entraîne un dysfonctionnement de l’EPR et une accumulation de liquide exsudatif.
Les principales formes cliniques incluses dans le PPS sont présentées ci-dessous.
Choriorétinopathie séreuse centrale (CSC)
Choriorétinopathie séreuse centrale (Central Serous Chorioretinopathy) : Un décollement séreux de la rétine se produit à travers une rupture de l’EPR. Plus fréquent chez les hommes (ratio hommes/femmes 6:1), avec un pic entre 40 et 50 ans.
PNV
Néovascularisation choroïdienne pachychoroïdienne (Pachychoroid Neovasculopathy) : État dans lequel une néovascularisation choroïdienne de type 1 (MNV) se développe au-dessus de pachyvaisseaux. Elle représente environ la moitié des cas de nAMD (dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative) au Japon 10).
Vasculopathie choroïdienne polypoïdale (PCV)
Vasculopathie choroïdienne polypoïdale (Polypoidal Choroidal Vasculopathy) : Formation de lésions dilatées polypoïdales aux extrémités des néovaisseaux maculaires de type 1. Fréquente chez les Asiatiques. Des pachyvaisseaux sont observés dans environ 90 % des cas 1).
En plus de ce qui précède, des formes hémorragiques telles que la PEHCR (pachychoroid-associated epiretinal membrane and hemorrhage choroidal rupture) ont également été rapportées 5). De plus, la PPE associée à un PEVAC (perifoveal exudative vascular anomalous complex) a été décrite 9), et le PPS pourrait inclure des formes encore plus diverses.
Le concept et la nomenclature de la maladie font actuellement l’objet de discussions internationales, et une réorganisation globale avec la choriorétinopathie séreuse centrale et la vasculopathie choroïdienne polypoïdale conventionnelles est en cours 1).
Q
En quoi le spectre pachychoroïdien diffère-t-il de la dégénérescence maculaire liée à l'âge ?
A
La dégénérescence maculaire liée à l’âge typique repose sur des drusen et une atrophie géographique, avec une tendance à l’amincissement de la choroïde. En revanche, le PPS se caractérise par un épaississement choroïdien et des pachyvaisseaux, et survient également chez des patients plus jeunes. Cependant, environ la moitié des cas de nAMD au Japon sont considérés comme liés au PPS 10), et la frontière entre les deux concepts n’est pas claire.
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »Symptômes subjectifs
Section intitulée « Symptômes subjectifs »La présence et la nature des symptômes varient selon le type de maladie.
- PPE : Souvent asymptomatique. Peut être découverte fortuitement.
- Choriorétinopathie séreuse centrale : Les principaux symptômes sont la métamorphopsie (déformation visuelle), le scotome central et la baisse de l’acuité visuelle. Plus fréquent chez les hommes, avec un ratio hommes/femmes d’environ 6:1 1). L’utilisation de stéroïdes, les troubles du sommeil et la personnalité de type A sont des facteurs associés.
- PNV : L’apparition d’un exsudat entraîne une métamorphopsie et une baisse de l’acuité visuelle. Elle s’accompagne d’une caractéristique OCT appelée SIRE (subretinal irregular reflective exudate) 1).
- Polypoïdal choroidal vasculopathy : Baisse brutale de l’acuité visuelle, métamorphopsie. Souvent accompagnée d’hémorragie et d’exsudat séreux.
Signes cliniques
Section intitulée « Signes cliniques »Les principaux signes OCT sont présentés par type de pathologie.
| Signe | Choriorétinopathie séreuse centrale | PNV | Polypoïdal choroidal vasculopathy |
|---|---|---|---|
| Décollement séreux de la rétine | ○ | △ | ○ |
| Néovascularisation maculaire de type 1 | − | ○ | ○ |
| Dilatation polypoïde | − | − | ○ |
| pachyvaisseaux | ○ | ○ | environ 90%1) |
Concernant l’épaisseur choroïdienne (CT), une CT moyenne normale de 267,5 μm a été rapportée2). Dans le PPS, la CT sous-fovéolaire augmente de manière significative. Dans les cas de PPS, la CT nasale a tendance à être significativement plus grande, et certains cas ont rapporté une CT nasale atteignant 550 μm3).
Des études utilisant la LSFG (laser speckle flowgraphy) ont montré que le flux sanguin choroïdien (valeur N) dans les yeux PPS était élevé à 0,76 contre 0,71 dans les yeux sains4). De plus, le rapport de flux sanguin maculaire (rapport MBR) dans les yeux PNV était de 1,45, supérieur à celui des yeux normaux, indiquant un état d’hyperperfusion de la choroïde PPS4).
Q
La PPE nécessite-t-elle un traitement ?
A
La PPE est souvent asymptomatique et est généralement surveillée. Cependant, comme elle peut évoluer vers une choriorétinopathie séreuse centrale ou d’autres formes8), des examens ophtalmologiques réguliers sont importants.
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »Stase veineuse choroïdienne et facteurs scléraux
Section intitulée « Stase veineuse choroïdienne et facteurs scléraux »La pathophysiologie de base du PPS est la stase et l’hyperperfusion du système veineux choroïdien1). Les anastomoses avec la veine vortiqueuse sont fréquemment observées dans chaque sous-type de PPS, avec des taux de 90 % dans la choriorétinopathie séreuse centrale, 95 % dans la PNV et 98 % dans la vasculopathie choroïdienne polypoïdale2).
Lorsque la dilatation de la couche de Haller de la choroïde progresse, la couche capillaire interne s’amincit et devient ischémique, perturbant l’apport d’oxygène et de nutriments à l’EPR 2). On pense que la sclérose et la compression de la sclère sont impliquées dans ce processus, et l’hypothèse du facteur scléral a également été proposée 1).
De plus, la constatation d’un défaut de flux choroïdien central (CCFD) est considérée comme utile pour le diagnostic du PPS 2).
Stéroïdes et prédisposition génétique
Section intitulée « Stéroïdes et prédisposition génétique »L’utilisation de stéroïdes (systémiques, locaux ou inhalés) augmente le risque de PPS, en particulier de choriorétinopathie séreuse centrale 1, 4). On pense que le mécanisme est une augmentation de la perméabilité vasculaire choroïdienne induite par les stéroïdes.
En ce qui concerne la prédisposition génétique, des associations avec CFH (facteur H du complément) et VIPR2 (récepteur 2 du peptide intestinal vasoactif) ont été rapportées 5).
4. Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Diagnostic et méthodes d’examen »Principaux examens d’imagerie
Section intitulée « Principaux examens d’imagerie »Le diagnostic du PPS combine plusieurs modalités.
| Examen | Utilisation principale | Caractéristiques |
|---|---|---|
| EDI-OCT / SS-OCT | Mesure de l’épaisseur choroïdienne, confirmation des pachyvaisseaux | Non invasif, répétable |
| ICGA | Confirmation des veines vortiqueuses et des polypes | Essentiel pour le diagnostic définitif de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale |
| OCTA | Détection de la néovascularisation maculaire | Sensibilité de 97 %1) |
| LSFG | Quantification du flux sanguin choroïdien | Utilisation en recherche4) |
Classification APOIS et CCFD
Section intitulée « Classification APOIS et CCFD »La classification APOIS (Asian Pacific Ocular Imaging Society) pour le diagnostic de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale a été proposée et est utilisée comme critère d’évaluation morphologique des lésions polypoïdes sur l’ICGA2).
Le CCFD est un signe de déficit de perfusion choroïdienne en phase tardive de l’ICGA, utile pour le diagnostic et l’évaluation de la choroïdopathie séreuse centrale et de la PNV2).
Rôle de l’OCTA
Section intitulée « Rôle de l’OCTA »L’OCTA montre une sensibilité de 97 % pour la détection de la néovascularisation maculaire (néovascularisation choroïdienne)1) et peut visualiser la néovascularisation choroïdienne de type 1, difficile à détecter par l’angiographie à la fluorescéine ou l’ICGA conventionnelles. Elle est également utile pour surveiller le changement de type de lésion de l’EPP à la PNV.
Q
Comment distinguer la choroïdopathie séreuse centrale de la PNV par OCT ?
A
La choriorétinopathie séreuse centrale se caractérise par une exsudation de liquide séreux sous la rétine à partir d’une rupture de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), avec un liquide sous-rétinien (LSR) prédominant. Dans la PNV, il existe une néovascularisation maculaire de type 1, et la présence de matériel sous-rétinien irrégulier appelé SIRE est une caractéristique typique 1). L’OCTA, en confirmant le signal de flux de la néovascularisation maculaire, est utile pour le diagnostic différentiel.
5. Traitement standard
Section intitulée « 5. Traitement standard »Stratégie thérapeutique par sous-type
Section intitulée « Stratégie thérapeutique par sous-type »Le choix du traitement diffère selon le sous-type.
PPE : Surveillance principalement. Des cas de régression spontanée ont été rapportés 6).
Choriorétinopathie séreuse centrale : En phase aiguë (moins de 3 mois), une rémission spontanée est attendue, donc la surveillance est de règle. En cas de chronicité (plus de 3 mois), la thérapie photodynamique (PDT demi-dose) est efficace.
PNV : L’anti-VEGF est le traitement de première intention. Les directives japonaises recommandent les anti-VEGF (aflibercept, brolucizumab, faricimab, etc.) 10).
Polypose choroïdienne : Anti-VEGF seul ou en association avec la PDT. Les polymorphismes génétiques ARMS2/CFH sont associés à la polypose choroïdienne 10) et peuvent influencer la variabilité individuelle de la réponse au traitement.
Médicaments utilisés
Section intitulée « Médicaments utilisés »Les options d’anti-VEGF sont présentées ci-dessous.
- Aflibercept : Largement utilisé dans le PPS avec néovascularisation maculaire de type 1 (PNV, polypose choroïdienne). Un cas de PPS bilatéral avec une acuité visuelle de 20/20 après 4 injections a été rapporté 5).
- Brolucizumab : Un effet anti-VEGF plus élevé et un intervalle d’administration prolongé sont attendus 2).
- Faricimab : Inhibiteur double du VEGF et de l’Ang-2 2).
- Bevacizumab : Utilisé dans le PPS avec néovascularisation maculaire (y compris les cas avec hémorragie du vitré), avec des cas d’amélioration après 4 injections 3).
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanismes détaillés »Théorie du multi-hit
Section intitulée « Théorie du multi-hit »La progression de la PPS est conceptualisée comme une théorie du multi-hit (hypothèse de développement en plusieurs étapes), comprenant cinq stades pathologiques successifs1).
Stade 1 : Formation de pachyvaisseaux
Section intitulée « Stade 1 : Formation de pachyvaisseaux »Sous l’influence de facteurs génétiques et environnementaux, les vaisseaux choroïdiens de la couche de Haller se dilatent anormalement, formant des pachyvaisseaux.
Stade 2 : Modifications de la choroïde interne
Section intitulée « Stade 2 : Modifications de la choroïde interne »La choriocapillaire située au-dessus des pachyvaisseaux s’amincit et le flux sanguin diminue. Une disparition de la couche de Sattler peut également être observée7).
Stade 3 : Atteinte de l’EPR
Section intitulée « Stade 3 : Atteinte de l’EPR »L’ischémie de la choriocapillaire perturbe l’apport d’oxygène et de nutriments à l’EPR, entraînant une dégénérescence et un décollement de l’EPR (PPE).
Stade 4 : Exsudation séreuse (choriorétinopathie séreuse centrale)
Section intitulée « Stade 4 : Exsudation séreuse (choriorétinopathie séreuse centrale) »Lorsque la barrière de l’EPR est rompue, le liquide séreux provenant de la choroïde s’infiltre dans l’espace sous-rétinien, provoquant une choriorétinopathie séreuse centrale.
Stade 5 : Formation de néovaisseaux (PNV → vasculopathie choroïdienne polypoïdale)
Section intitulée « Stade 5 : Formation de néovaisseaux (PNV → vasculopathie choroïdienne polypoïdale) »En réaction à l’atteinte chronique de l’EPR et de la choriocapillaire, des néovaisseaux maculaires de type 1 se forment (PNV), pouvant évoluer vers une vasculopathie choroïdienne polypoïdale avec dilatations polypoïdales.
Conversion de la PPE en vasculopathie choroïdienne polypoïdale
Section intitulée « Conversion de la PPE en vasculopathie choroïdienne polypoïdale »La PPE est une forme relativement stable : 82,6 % des cas restent stables, mais 17,4 % évoluent vers une choriorétinopathie séreuse centrale 8). Sept cas de transformation de la PPE en vascularisation choroïdienne polypoïdale ont été rapportés, avec une durée moyenne de transformation de 49,6 mois 8). Il s’agit d’une première preuve longitudinale importante soutenant la théorie des multi-hits.
Contradiction entre hyperperfusion choroïdienne et ischémie
Section intitulée « Contradiction entre hyperperfusion choroïdienne et ischémie »Dans une étude LSFG, le flux sanguin choroïdien des yeux PPS était plus élevé que celui des yeux sains (rapport MBR 1,45) 4). En revanche, la plaque capillaire située directement au-dessus des pachyvaisseaux est en ischémie. Cet état contradictoire d’« hyperperfusion des gros vaisseaux et ischémie des microvaisseaux » est au cœur de la pathologie du PPS 4).
Cavitation choroïdienne dans les cas à début précoce
Section intitulée « Cavitation choroïdienne dans les cas à début précoce »Dans un cas de début à 7 ans, une cavitation choroïdienne (CC) et une disparition de la couche de Sattler ont été observées au niveau des pachyvaisseaux 7). Une atrophie géographique (AG) a été rapportée chez 12,5 % des patients PPS 7).
Zhioua Braham et al. (2023) ont rapporté le cas d’un homme de 42 ans présentant un PPS compliqué de néovascularisation rétinienne et d’hémorragie vitréenne (premier rapport) 3). L’épaisseur choroïdienne nasale était de 550 μm, et une néovascularisation maculaire a été confirmée par OCTA. Quatre injections de bévacizumab ont fait régresser l’hémorragie vitréenne et la néovascularisation maculaire.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche) »Standardisation du concept et de la nomenclature de la maladie
Section intitulée « Standardisation du concept et de la nomenclature de la maladie »Le concept de la maladie PPS n’est pas encore unifié au niveau international. Cheung et al. (2025) ont souligné les limites de la nomenclature actuelle et proposé un nouveau système de classification (incluant la PVM) reflétant plus précisément le spectre de la maladie 1). Un consensus international futur est attendu.
Évaluation pathologique par LSFG et OCTA
Section intitulée « Évaluation pathologique par LSFG et OCTA »Saito et al. (2024) ont quantifié le flux sanguin choroïdien des yeux PPS à l’aide de la LSFG et rapporté des différences de caractéristiques de flux entre les formes de la maladie 4). L’évaluation multimodale combinée à l’OCTA est en cours d’application pour le diagnostic précoce et l’évaluation de l’efficacité thérapeutique du PPS.
Prédiction de la transformation de la PPE en vascularisation choroïdienne polypoïdale
Section intitulée « Prédiction de la transformation de la PPE en vascularisation choroïdienne polypoïdale »Le rapport de Tang et al. (2022) sur 7 cas de conversion 8) peut servir de base pour considérer la PPE comme un groupe à haut risque. La recherche de biomarqueurs permettant de prédire quels cas de PPE évolueront est un sujet de recherche futur.
Nouveaux médicaments anti-VEGF et stratégies thérapeutiques
Section intitulée « Nouveaux médicaments anti-VEGF et stratégies thérapeutiques »Des essais cliniques sur le brolucizumab (6 mg en monothérapie ou administration toutes les 8 semaines) et le faricimab (double mécanisme d’inhibition) pour la PNV et la vasculopathie choroïdienne polypoïdale sont en cours 2). L’objectif est de prolonger l’intervalle entre les administrations et de réduire la charge thérapeutique.
Dans le cas 1 de Saito et al. (2024), une progression vers la PNV a été observée lors du suivi par LSFG 4), suggérant qu’une évaluation multimodale régulière est essentielle pour la gestion de la PPS.
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Cheung CMG, Lai TYY, Ruamviboonsuk P, et al. Pachychoroid spectrum: review and update. Eye. 2025;39:819-834.
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- Tang LY, Yao M, Duan HF, et al. Conversion from pachychoroid pigment epitheliopathy to polypoidal choroidal vasculopathy: a first report of seven cases. Ophthalmol Ther. 2022;11:1891-1901. [PMC9210595]
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- 日本眼科学会．滲出型加齢黄斑変性の診療ガイドライン．