La vasculopathie choroïdienne polypoïdale (PCV) est une maladie caractérisée par un réseau vasculaire anormal ramifié (BVN) de la choroïde et des dilatations vasculaires polypoïdales à son extrémité. 5) C’est un sous-type de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) qui montre une dilatation des vaisseaux choroïdiens polypoïdaux à l’angiographie au vert d’indocyanine (ICGA), formant des lésions globulaires orange-rouge sous l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et provoquant un décollement séreux ou hémorragique de l’épithélium pigmentaire (PED).
Rapportée pour la première fois dans les années 1980 sous le nom de « décollement hémorragique idiopathique de l’EPR » 5). Actuellement, elle est considérée comme faisant partie du spectre pachychoroïdien, formant un continuum avec la choriorétinopathie séreuse centrale (CSC) et la néovascularisation pachychoroïdienne (PNV). 5, 6) Il est suggéré que le concept de la maladie pourrait encore évoluer à l’avenir.
Survient principalement chez les hommes âgés de 50 à 65 ans. Dans l’ensemble de la population asiatique, elle représente 22 à 62 % des patients atteints de nAMD exsudative, 5) et certaines études rapportent qu’environ la moitié des DMLA exsudatives sont des PCV. 11) Chez les Caucasiens d’Europe et d’Amérique, elle ne représente qu’environ 10 à 20 %. 5) On estime que d’ici 2050, la population mondiale âgée de plus de 65 ans dépassera 1,5 milliard, ce qui devrait entraîner une augmentation du nombre de patients atteints de nAMD et de PCV. 5)
La polypose choriorétinienne est souvent classée comme un sous-type de nAMD, mais il existe des différences dans la pathologie, la réponse au traitement et le contexte génétique. Elle a tendance à provoquer plus d’hémorragies et moins de liquide intrarétinien que la nAMD. Actuellement, on débat encore pour savoir si elle doit être considérée comme une entité pathologique indépendante dans le spectre pachychoroïdien. 5, 6)
Par rapport à la nAMD typique, la polypose choriorétinienne présente une hémorragie abondante mais une tendance à moins de liquide intrarétinien (IRF). Elle se caractérise également par une fréquence élevée de PED séreux et d’hémorragie sous-rétinienne.
L’examen du fond d’œil révèle des lésions surélevées de couleur rouge orangé caractéristiques. Elles sont observées comme des dilatations vasculaires polypoïdes sous l’EPR. Elles sont souvent accompagnées d’un PED hémorragique ou séro-hémorragique.
Caractéristiques de la PCV
Lésion sphéroïde orange-rouge : dilatation vasculaire polypoïde sous l’EPR. Observée comme une lésion sphéroïde orange-rouge à l’ophtalmoscopie.
Décollement hémorragique de l’épithélium pigmentaire : soulèvement abrupt dû à une hémorragie massive sous l’EPR. Tendance à peu de liquide intrarétinien.
Décollement séro-hémorragique de l’épithélium pigmentaire : décollement de l’EPR avec mélange de liquide séreux et de sang.
Comparaison avec la nAMD
PCV : hémorragie abondante, peu de liquide intrarétinien, tendance à l’hémorragie sous-maculaire. ICG nécessaire. L’occlusion des polypes est l’objectif thérapeutique.
nAMD typique : prédominance de la néovascularisation choroïdienne (NVC), beaucoup de liquide intrarétinien, peu d’hémorragie. Bien visualisée à l’angiographie à la fluorescéine.
Les signes OCT fournissent des informations importantes pour le diagnostic de la PCV. 5)
On sait que de nombreux cas présentent une choroïde épaisse, et l’association avec le spectre pachychoroïdien attire l’attention.
L’OCTA permet de visualiser les vaisseaux de manière non invasive, et le BVN (réseau vasculaire anormal) est souvent mieux visualisé qu’avec l’ICGA. 5) Une classification en 3 types de BNN a été rapportée, avec une sensibilité de 82,6 % et une spécificité de 100 % pour la détection de la PCV. 5) Cependant, la détection des lésions polypoïdales a ses limites et ne dépasse pas celle de l’ICGA. Pour le diagnostic de type de PCV ou de prolifération angiomateuse rétinienne (RAP), l’OCTA seule présente encore des défis, et un diagnostic par imagerie multimodale est important.
La choroïdopathie polypoïdale est une forme spéciale de néovascularisation choroïdienne de type 1 (NVC) située sous l’EPR. 5, 8) Le substrat pathologique fondamental est la pachychoroïde (pachychoroid), caractérisée par une dilatation de la couche de Haller (couche vasculaire choroïdienne externe) et un amincissement associé de la couche de Sattler et de la choriocapillaire. 5)
Des associations avec les polymorphismes des gènes CFH (facteur H du complément) et ARMS2/HTRA1 ont été rapportées. 5) Certains gènes de susceptibilité sont communs avec la nAMD typique, mais dans le type non pachychoroïdien (PCV drusen-driven, épaisseur choroïdienne normale), l’association avec ARMS2/HTRA1 est plus forte. 5, 8) Des SNP du gène ANGPT2 et des mutations faux-sens du gène FGD6 ont également été suggérées comme étant associées au développement de la PCV. 5)
Environ la moitié des yeux atteints de PCV présentent une épaisseur choroïdienne normale. 5) Le type pachychoroïdien a tendance à survenir chez les patients plus jeunes, présente souvent des caractéristiques de type CSC, une hyperperméabilité vasculaire choroïdienne, et peut montrer une résistance aux anti-VEGF. Le type non pachychoroïdien est de type drusen-driven (caractéristiques de type DMLA) et a une association plus forte avec ARMS2/HTRA1. 5, 8)
Les déficits de flux sanguin dans la choriocapillaire (CCFD) sont augmentés non seulement dans les yeux atteints de PCV mais aussi dans les yeux sains controlatéraux, ce qui suggère que la pachychoroïde pourrait agir comme un facteur systémique plutôt que local. 5)
La PCV est constituée de lésions polypoïdales et d’un réseau vasculaire anormal. Les critères diagnostiques actuels la classent comme suit.
Les critères diagnostiques basés sur l’ICGA établis par le groupe d’étude EVEREST sont largement utilisés au niveau international. 7, 10) Un diagnostic de PCV est posé si l’un des éléments suivants est présent.
L’ICGA est le gold standard pour le diagnostic de la PCV. 5, 7) Elle permet une excellente visualisation des vaisseaux choroïdiens et, grâce à la longueur d’onde de l’ICG, peut visualiser les structures vasculaires même en présence d’hémorragie, de liquide ou de lipides sous l’EPR. 5) Elle identifie les lésions polypoïdales hyperfluorescentes précoces et le BVN.
Les caractéristiques de chaque examen sont présentées ci-dessous.
| Méthode d’examen | Principales observations | Remarques |
|---|---|---|
| ICGA | BVN, polypes | Gold standard 5, 7) |
| OCT | Signe de la double couche, bola | Critères APOIS AUC 0,90 5, 12) |
| OCTA | Classification BNN3, sensibilité 82,6 % | Non invasif 5) |
| FA | Hyperfluorescence précoce / fenêtre de transmission | Utile pour visualiser la CNV |
Pour la différenciation de la PCV par OCT seul, une AUC de 0,90 selon les critères APOIS (APOIS PCV workgroup) a été rapportée. 5, 12) Le signe de la double couche est utile pour le dépistage dans les établissements ne pratiquant pas l’ICGA, mais sa sensibilité n’est que de 59 %. 5) Lorsque l’ICGA n’est pas disponible, la combinaison OCT et OCTA peut être une alternative, mais l’ICGA reste importante pour la décision thérapeutique (comme l’ajout de PDT).
Les progrès de l’OCT et de l’OCTA permettent une aide au diagnostic indépendant de l’ICGA, mais à l’heure actuelle, l’ICGA reste le gold standard. Bien que les critères APOIS montrent une capacité de discrimination élevée avec une AUC de 0,90, l’ICGA reste un examen important pour la décision thérapeutique (comme l’ajout de PDT). 5, 12)
Selon les recommandations thérapeutiques du groupe d’étude du ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales de 2012, le choix du traitement est recommandé en fonction de l’acuité visuelle.
Dans la PCV, la régression des lésions polypoïdales est liée aux récidives après traitement. Le taux de régression complète des polypes était de 20 à 30 % avec le ranibizumab, mais de 40 à 50 % avec l’aflibercept, ce qui a conduit à une utilisation accrue des inhibiteurs du VEGF seuls, indépendamment de l’acuité visuelle. 9)
L’injection intravitréenne d’anti-VEGF est le traitement de première intention de la PCV. 5, 9)
L’aflibercept montre un taux d’occlusion des polypes plus élevé que le ranibizumab. Dans l’essai PLANET, la non-infériorité de l’aflibercept en monothérapie par rapport à l’aflibercept + PDT a été démontrée (résultats à 1 an). 9) Le taux d’occlusion des polypes a atteint plus de 85 % même dans le groupe monothérapie. 3, 9)
Vella et al. (2021) ont rapporté qu’une injection d’aflibercept a entraîné une disparition complète du liquide sous-rétinien (SRF) chez des patients atteints de PCV qui n’avaient pas répondu à 6 injections de ranibizumab. 3)
La PDT est particulièrement efficace pour l’occlusion des polypes. Un exemple de prescription est donné ci-dessous.
En cas de combinaison PDT + anti-VEGF, l’anti-VEGF peut être administré avant la PDT (dans la semaine précédente) ou le jour même de la PDT (sous protection lumineuse).
| Nom de l’essai | Traitement | Critère principal |
|---|---|---|
| EVEREST I | PDT + ranibizumab en association | Taux d’oblitération des polypes 77,8 %10) |
| EVEREST II | PDT + ranibizumab | +9,6 lettres vs monothérapie10) |
| PLANET | Aflibercept en monothérapie | Non-infériorité à la PDT démontrée9) |
Dans l’étude EVEREST I, le taux d’oblitération des lésions était de 77,8 % avec la PDT + ranibizumab en association ou la PDT seule, contre seulement 26,7 % avec le ranibizumab en monothérapie.10) Dans l’étude EVEREST II (essai randomisé contrôlé), le groupe PDT + ranibizumab a montré une amélioration de l’acuité visuelle de 9,6 lettres de plus que le groupe ranibizumab seul à 24 semaines.10)
Le laser micropulse à 577 nm a été rapporté comme une alternative peu invasive à la PDT.
Jafar et al. (2024) ont rapporté un cas de PCV traité par laser micropulse à 577 nm (cycle de travail 5 %, 400 mW, 200 μm, 200 ms) avec disparition complète du liquide sous-rétinien à 12 semaines. L’acuité visuelle est passée de 20/60 à 20/25.2)
Les cas d’hémorragie sous-maculaire massive peuvent nécessiter une vitrectomie pour évacuer l’hématome.5)
Sasajima et al. (2022) ont réalisé une vitrectomie avec activateur tissulaire du plasminogène (tPA 12,5 μg/0,05 mL) + gaz SF6 1,2 mL pour un PCV rapidement progressif (homme de 79 ans) après la troisième dose du vaccin COVID-19. Une diminution de la SMH et du SRF a été observée au 13e jour postopératoire. 4)
L’aflibercept a un taux de régression complète du polype de 40 à 50 %, supérieur à celui du ranibizumab (20 à 30 %). L’essai PLANET a également démontré la non-infériorité de l’aflibercept en monothérapie par rapport à la PDT, et il est actuellement recommandé comme anti-VEGF de première intention pour le PCV. 3, 9)
Le PCV est une maladie représentative du spectre pachychoroïdien (PSD). 5, 6) Le PSD comprend l’épithéliopathie pigmentaire pachychoroïdienne, la néovascularisation pachychoroïdienne (PNV), la choriorétinopathie séreuse centrale (CSC) et le syndrome pachychoroïdien péripaillaire (PPS). 5) Récemment, la choriorétinopathie hémorragique exsudative périphérique (PEHCR) a été ajoutée au spectre pachychoroïdien, considérée comme un phénotype périphérique du PCV. 5, 13) Le PCV est une forme spéciale de CNV de type 1 située sous l’EPR, où un réseau vasculaire anormal se forme sur la base d’une ischémie de la choriocapillaire.
Les vaisseaux choroïdiens dilatés de gros calibre (pachyvaisseaux) dans la couche de Haller sont au centre de la pathologie. 5) Des anastomoses entre les veines vortiqueuses supérieures et inférieures sont observées dans environ 90 % des yeux PSD, entraînant la disparition de la zone de partage horizontale. 5) Cette stase veineuse vortiqueuse provoque des modifications progressives : dilatation de la couche de Haller → amincissement des couches de Sattler et de la choriocapillaire → ischémie au niveau capillaire → formation d’un complexe néovasculaire. 5)
La congestion choroidienne chronique entraîne progressivement les changements suivants.
La choroïde ne possède pas de complexe capillaire comme la rétine et est directement exposée à un flux sanguin pulsatile. Cela favorise la dilatation de l’extrémité de la NVC et la formation de polypes.5) De plus, le déficit de perfusion capillaire choroïdien (CCFD) est augmenté non seulement dans les yeux atteints de PCV mais aussi dans les yeux sains controlatéraux, suggérant que la pachychoroïde pourrait agir comme un facteur systémique bilatéral.5)
La PCV de type pachychoroïdien survient chez des patients plus jeunes, présente souvent des caractéristiques de CSC, s’accompagne d’une hyperperméabilité vasculaire choroïdienne (CVH) et peut montrer une résistance aux anti-VEGF.5, 8) En revanche, le type non pachychoroïdien (PCV liée aux drusen) présente des caractéristiques de DMLA et est fortement associé aux allèles de risque ARMS2/HTRA1.5, 8) Les deux types ayant une évolution clinique et une réponse au traitement différentes, une individualisation de la stratégie thérapeutique est nécessaire.
Les lésions directes de l’EPR et de la membrane de Bruch dues à l’inflammation peuvent constituer un terrain propice au développement de la PCV.1) Dans un cas de PCV survenu 20 ans après une choriorétinite tuberculeuse, l’accumulation de lésions tissulaires dues à l’inflammation chronique a été impliquée dans le développement de la PCV.1)
Le brolucizumab (anticorps monoclonal à haute affinité contre le VEGF-A) a montré une amélioration de l’acuité visuelle non inférieure et de meilleurs résultats anatomiques par rapport aux anti-VEGF existants. 5) Avec le faricimab (double inhibition VEGF-A/Ang-2), il est considéré comme un candidat permettant d’espacer les traitements (treat-and-extend ; T&E). 6) Les deux sont en attente de données à long terme.
Le PDS, un dispositif à libération prolongée d’anti-VEGF, est développé comme alternative aux injections intravitréennes fréquentes. 5) Il pourrait réduire la charge thérapeutique des patients atteints de nAMD, y compris ceux avec PCV.
Le T&E consiste à espacer les intervalles de traitement après une phase initiale de doses fixes, en fonction du risque individuel de récidive. 6) Son application chez les patients PCV suscite l’intérêt, mais le protocole optimal n’est pas encore établi.
Un diagnostic par IA basé sur les données OCT (critères APOIS) a montré une capacité de discrimination nAMD-PCV avec une AUC de 0,90. 5, 12) L’essai TIGER étudie un nouveau système d’évaluation du diagnostic et de la réponse au traitement utilisant l’OCTA et l’IA. 5)
Avec la diffusion du concept de spectre pachychoroïdien, le débat se poursuit pour savoir si la PCV doit être considérée comme un sous-type de la nAMD ou comme une maladie indépendante. 6, 8) Les PCV de type pachychoroïdien et non pachychoroïdien (drusen-driven) diffèrent par l’épaisseur choroïdienne, la réponse au traitement et le pronostic à long terme, 14) et la stratégie thérapeutique future devra affiner la décision individuelle entre anti-VEGF seul ou combiné à la PDT après avoir distingué ces deux types.
Le pronostic de la PCV est étroitement lié au degré de régression des lésions polypoïdales. Le taux de régression complète des polypes avec l’aflibercept est de 40 à 50 %, supérieur aux 20 à 30 % avec le ranibizumab. 9) Les cas avec régression complète des polypes présentent un risque réduit de récidive, mais en cas de régression incomplète, la réaccumulation de liquide est fréquente, nécessitant une évaluation d’imagerie régulière.
Même après une réponse favorable au traitement et la disparition des modifications exsudatives, une hémorragie sous-rétinienne massive (HSR) soudaine due à la rupture d’un polype peut survenir. Le taux d’HSR sur 5 ans est d’environ 10 %, 5) et il faut insister sur la nécessité d’une consultation rapide en cas de changement brutal des symptômes visuels. Une hémorragie massive sous-fovéolaire a un mauvais pronostic visuel et peut nécessiter une intervention chirurgicale telle qu’une vitrectomie avec injection de tPA et gaz.
Le PCV de type pachychoroïdien a tendance à être résistant aux anti-VEGF et nécessite souvent une PDT combinée. 5, 8) En revanche, le type non pachychoroïdien (drusen-driven) suit généralement une évolution chronique de type DMLA, nécessitant un traitement d’entretien à long terme. 5, 8) Les deux sous-types présentent des récidives fréquentes, et il est important de poursuivre des évaluations régulières par OCT et ICGA même après la fin du traitement.
