La vasculopatia coroidale polipoide (PCV) è una malattia caratterizzata da una rete vascolare anomala ramificata (BVN) della coroide e da dilatazioni vascolari polipoidi alle sue estremità. 5) È un sottotipo di degenerazione maculare legata all’età (AMD) che mostra dilatazioni polipoidi dei vasi coroidali all’angiografia con verde di indocianina (ICGA), formando lesioni globulari arancione-rosse sotto l’epitelio pigmentato retinico (RPE) e causando distacco sieroso o emorragico dell’epitelio pigmentato (PED).
Segnalato per la prima volta negli anni ‘80 come “distacco emorragico idiopatico dell’RPE” 5). Attualmente è considerata una delle malattie dello spettro pachicoroideo, formando un continuum con la corioretinopatia sierosa centrale (CSC) e la neovascolarizzazione pachicoroidea (PNV). 5, 6) Si suggerisce che il concetto di malattia possa ulteriormente cambiare in futuro.
Si manifesta prevalentemente negli uomini di età compresa tra 50 e 65 anni. Nella popolazione asiatica complessiva, rappresenta il 22-62% dei pazienti con nAMD essudativa, 5) e alcuni studi riportano che circa la metà delle AMD essudative sono PCV. 11) Nei caucasici europei e americani, la percentuale è solo del 10-20% circa. 5) Si stima che entro il 2050 la popolazione mondiale di età superiore ai 65 anni supererà 1,5 miliardi, con un conseguente aumento previsto dei pazienti con nAMD e PCV. 5)
La vasculopatia coroidale polipoide è spesso classificata come un sottotipo di nAMD, ma esistono differenze nella patologia, nella risposta al trattamento e nel background genetico. Rispetto alla nAMD, tende a presentare più emorragie e meno liquido intrarretinico (IRF). Attualmente si discute se debba essere considerata un’entità patologica indipendente nello spettro pachicoroide. 5, 6)
Rispetto alla tipica nAMD, la vasculopatia coroidale polipoide presenta abbondante emorragia ma una tendenza a minore liquido intrarretinico (IRF). Sono caratteristici anche il PED sieroso e l’emorragia sottoretinica frequenti.
All’esame del fondo oculare sono caratteristiche lesioni rilevate di colore rosso-arancio. Vengono osservate come dilatazioni vascolari polipoidi sotto l’EPR. Sono spesso accompagnate da PED emorragico o siero-emorragico.
Caratteristiche della PCV
Lesione sferoidale arancione-rossastra : dilatazione vascolare polipoide sotto l’EPR. Osservata come una lesione sferoidale arancione-rossastra all’oftalmoscopia.
Distacco emorragico dell’epitelio pigmentato : sollevamento brusco dovuto a emorragia massiva sotto l’EPR. Tendenza a poco liquido intrarretinico.
Distacco siero-emorragico dell’epitelio pigmentato : distacco dell’EPR con miscela di liquido sieroso e sangue.
Confronto con la nAMD
PCV : abbondante emorragia, poco liquido intrarretinico, tendenza all’emorragia sottomaculare. ICGA necessaria. L’occlusione dei polipi è l’obiettivo terapeutico.
nAMD tipica : predominanza della neovascolarizzazione coroidale (CNV), molto liquido intrarretinico, poca emorragia. Ben visualizzata all’angiografia con fluoresceina.
I reperti OCT forniscono informazioni importanti per la diagnosi di PCV. 5)
È noto che molti casi presentano una coroide spessa, e l’associazione con lo spettro pachicoroideo sta attirando l’attenzione.
L’OCTA può visualizzare i vasi in modo non invasivo e il BVN (rete vascolare anomala) è spesso visualizzato più chiaramente rispetto all’ICGA. 5) È stata riportata una classificazione BNN in 3 tipi, con una sensibilità di rilevamento della PCV dell’82,6% e una specificità del 100%. 5) Tuttavia, il rilevamento delle lesioni polipoidi ha dei limiti e non è all’altezza dell’ICGA. Per la diagnosi del tipo di PCV o di proliferazione angiomatosa retinica (RAP), la sola OCTA presenta ancora delle sfide, ed è importante una diagnosi mediante imaging multimodale.
La vasculopatia coroideale polipoide è una forma speciale di neovascolarizzazione coroideale di tipo 1 (CNV) situata sotto l’RPE. 5, 8) Il substrato patologico di base è la pachicoroide (pachychoroid), una condizione caratterizzata da dilatazione dello strato di Haller (strato vascolare coroideale esterno) e conseguente assottigliamento dello strato di Sattler e della coriocapillare. 5)
Sono state riportate associazioni con polimorfismi dei geni CFH (fattore H del complemento) e ARMS2/HTRA1. 5) Alcuni geni di suscettibilità sono comuni con la nAMD tipica, ma nel tipo non pachicoroideale (PCV guidata da drusen, spessore coroideale normale) l’associazione con ARMS2/HTRA1 è più forte. 5, 8) Anche SNP del gene ANGPT2 e mutazioni missenso del gene FGD6 sono state suggerite come associate allo sviluppo di PCV. 5)
Circa la metà degli occhi con PCV mostra uno spessore coroideale normale. 5) Il tipo pachicoroideale tende a presentarsi in età più giovane, ha spesso caratteristiche simili alla CSC, è accompagnato da iperpermeabilità vascolare coroideale e può mostrare resistenza agli anti-VEGF. Il tipo non pachicoroideale è guidato da drusen (caratteristiche simili alla AMD) e ha un’associazione più forte con ARMS2/HTRA1. 5, 8)
I deficit di flusso sanguigno nella lamina coriocapillare (CCFD) sono aumentati non solo negli occhi affetti da PCV ma anche negli occhi sani controlaterali, suggerendo che la pachicoroide possa agire come una predisposizione sistemica piuttosto che locale. 5)
La PCV è costituita da lesioni polipoidi e da una rete vascolare anomala. Gli attuali criteri diagnostici la classificano come segue.
I criteri diagnostici basati sull’ICGA stabiliti dal gruppo di studio EVEREST sono ampiamente utilizzati a livello internazionale. 7, 10) La diagnosi di PCV viene posta se è presente uno dei seguenti elementi.
L’ICGA è il gold standard per la diagnosi di PCV. 5, 7) Eccelle nella visualizzazione dei vasi coroideali e, grazie alla lunghezza d’onda dell’ICG, può visualizzare le strutture vascolari anche attraverso sangue, liquido o lipidi al di sotto dell’EPR. 5) Identifica le lesioni polipoidi iperfluorescenti precoci e il BVN.
Le caratteristiche di ciascun esame sono riportate di seguito.
| Metodo di esame | Reperti principali | Note |
|---|---|---|
| ICGA | BVN, polipi | Gold standard 5, 7) |
| OCT | Segno del doppio strato, bola | Criteri APOIS AUC 0,90 5, 12) |
| OCTA | Classificazione BNN3, sensibilità 82,6% | Non invasivo 5) |
| FA | Iperfluorescenza precoce / difetto finestra | Utile per la visualizzazione della CNV |
Per la differenziazione della PCV mediante solo OCT, è stato riportato un AUC di 0,90 secondo i criteri APOIS (APOIS PCV workgroup). 5, 12) Il segno del doppio strato è utile per lo screening negli istituti che non eseguono ICGA, ma la sensibilità è solo del 59%. 5) Quando l’ICGA non è disponibile, la combinazione di OCT e OCTA può essere un’alternativa, ma per la decisione terapeutica (come l’aggiunta di PDT) l’ICGA rimane importante.
I progressi in OCT e OCTA stanno rendendo possibile un supporto diagnostico indipendente dall’ICGA, ma al momento l’ICGA rimane il gold standard. Sebbene i criteri APOIS mostrino un’elevata capacità discriminante con AUC 0,90, l’ICGA rimane un esame importante per la decisione terapeutica (come l’aggiunta di PDT). 5, 12)
Secondo le linee guida terapeutiche del gruppo di studio del Ministero della Salute, del Lavoro e delle Politiche Sociali del 2012, si raccomanda la scelta del trattamento in base all’acuità visiva.
Nella PCV, la regressione delle lesioni polipoidi è correlata alla recidiva dopo il trattamento. Con ranibizumab il tasso di regressione completa dei polipi era del 20-30%, mentre con aflibercept era più alto, del 40-50%, pertanto negli ultimi anni si è diffuso l’uso di inibitori del VEGF da soli, indipendentemente dall’acuità visiva. 9)
L’iniezione intravitreale di farmaci anti-VEGF è il trattamento di prima linea per la PCV. 5, 9)
Aflibercept mostra un tasso di occlusione dei polipi più elevato rispetto a ranibizumab. Nello studio PLANET è stata dimostrata la non inferiorità di aflibercept in monoterapia rispetto ad aflibercept + PDT (risultati a 1 anno). 9) Il tasso di occlusione dei polipi ha raggiunto oltre l’85% anche nel gruppo in monoterapia. 3, 9)
Vella et al. (2021) hanno riportato che in casi di PCV non responsivi a 6 somministrazioni di ranibizumab, una singola somministrazione di aflibercept ha portato alla completa scomparsa del liquido sottoretinico (SRF). 3)
La PDT è particolarmente efficace per l’occlusione dei polipi. Di seguito è riportato un esempio di prescrizione.
Nella combinazione PDT + inibitore del VEGF, l’inibitore del VEGF può essere somministrato prima della PDT (entro 1 settimana) o lo stesso giorno della PDT (sotto protezione dalla luce).
| Nome dello studio | Trattamento | Outcome primario |
|---|---|---|
| EVEREST I | PDT + ranibizumab in combinazione | Tasso di occlusione dei polipi 77,8%10) |
| EVEREST II | PDT + ranibizumab | +9,6 lettere vs monoterapia10) |
| PLANET | Aflibercept in monoterapia | Non inferiorità alla PDT dimostrata9) |
Nello studio EVEREST I, il tasso di occlusione delle lesioni con PDT + ranibizumab in combinazione o PDT da sola è stato del 77,8%, mentre con il solo ranibizumab è stato solo del 26,7%.10) Nello studio EVEREST II (RCT), il gruppo PDT + ranibizumab ha mostrato un miglioramento dell’acuità visiva di 9,6 lettere in più rispetto al gruppo ranibizumab da solo a 24 settimane.10)
Come alternativa mini-invasiva alla PDT, è stata riportata l’efficacia del laser a micropulsi a 577 nm.
Jafar et al. (2024) hanno riportato un caso di PCV trattato con laser a micropulsi a 577 nm (ciclo di lavoro 5%, 400 mW, 200 μm, 200 ms) con completa scomparsa del liquido sottoretinico dopo 12 settimane. L’acuità visiva è migliorata da 20/60 a 20/25.2)
I casi di emorragia sottomaculare massiva possono richiedere una vitrectomia per la rimozione dell’ematoma.5)
Sasajima et al. (2022) hanno eseguito una vitrectomia con attivatore tissutale del plasminogeno (tPA 12,5 μg/0,05 mL) + gas SF6 1,2 mL per un PCV rapidamente progressivo (uomo di 79 anni) dopo la terza dose del vaccino COVID-19. Al 13° giorno postoperatorio è stata osservata una riduzione di SMH e SRF. 4)
Aflibercept ha un tasso di regressione completa del polipo del 40-50%, superiore a ranibizumab (20-30%). Lo studio PLANET ha anche dimostrato la non inferiorità della monoterapia con aflibercept rispetto alla PDT, e attualmente è raccomandato come farmaco anti-VEGF di prima linea per il PCV. 3, 9)
Il PCV è una malattia rappresentativa dello spettro pachicoroideo (PSD). 5, 6) Il PSD include l’epiteliopatia pigmentaria pachicoroidea, la neovascolarizzazione pachicoroidea (PNV), la corioretinopatia sierosa centrale (CSC) e la sindrome pachicoroidea peripapillare (PPS). 5) Recentemente, la corioretinopatia emorragica essudativa periferica (PEHCR) è stata aggiunta allo spettro pachicoroideo, considerata un fenotipo periferico del PCV. 5, 13) Il PCV è una forma speciale di CNV di tipo 1 situata sotto l’RPE, in cui si forma una rete vascolare anomala sulla base dell’ischemia della coriocapillare.
I vasi coroidali dilatati di grosso calibro (pachivasi) nello strato di Haller sono al centro della patologia. 5) Le anastomosi tra le vene vorticose superiori e inferiori si osservano in circa il 90% degli occhi con PSD, portando alla scomparsa della zona di spartiacque orizzontale. 5) Questo ristagno venoso vorticoso causa cambiamenti graduali: dilatazione dello strato di Haller → assottigliamento dello strato di Sattler e della coriocapillare → ischemia a livello capillare → formazione del complesso neovascolare. 5)
La congestione coroidale cronica porta gradualmente ai seguenti cambiamenti.
La coroide non possiede un complesso capillare come la retina ed è esposta direttamente al flusso sanguigno pulsatile. Ciò favorisce la dilatazione dell’estremità della CNV e la formazione di polipi.5) Inoltre, il difetto di perfusione della lamina capillare coroidale (CCFD) è aumentato non solo negli occhi con PCV ma anche negli occhi sani controlaterali, suggerendo che la pachicoroide potrebbe agire come un fattore sistemico bilaterale.5)
La PCV di tipo pachicoroide si manifesta in pazienti più giovani, presenta spesso caratteristiche simili alla CSC, è accompagnata da iperpermeabilità vascolare coroidale (CVH) e può mostrare resistenza agli anti-VEGF.5, 8) D’altra parte, il tipo non pachicoroide (PCV da drusen) mostra caratteristiche simili alla AMD ed è fortemente associato agli alleli di rischio ARMS2/HTRA1.5, 8) Poiché i due tipi mostrano decorsi clinici e risposte al trattamento diversi, è necessaria una personalizzazione della strategia terapeutica.
Il danno diretto all’EPR e alla membrana di Bruch causato dall’infiammazione può costituire un terreno fertile per lo sviluppo della PCV.1) In un caso di PCV insorta 20 anni dopo una coroidite tubercolare, si ritiene che l’accumulo di danno tissutale dovuto all’infiammazione cronica abbia contribuito allo sviluppo della PCV.1)
Il brolucizumab (anticorpo monocatenario ad alta affinità per VEGF-A) ha mostrato un miglioramento dell’acuità visiva non inferiore e migliori risultati anatomici rispetto ai farmaci anti-VEGF esistenti. 5) Insieme al faricimab (doppia inibizione VEGF-A/Ang-2), è considerato un candidato per consentire l’estensione degli intervalli di trattamento (treat-and-extend; T&E). 6) Entrambi sono in attesa dell’accumulo di dati a lungo termine.
Il PDS, un dispositivo a rilascio prolungato di farmaci anti-VEGF, è in fase di sviluppo come alternativa alle frequenti iniezioni intravitreali. 5) Potrebbe contribuire a ridurre il carico terapeutico nei pazienti con nAMD, inclusi quelli con PCV.
Il T&E è un metodo in cui, dopo una fase iniziale di dosi fisse, gli intervalli di trattamento vengono estesi in base al rischio individuale di recidiva. 6) La sua applicazione nei pazienti con PCV sta attirando attenzione, ma il protocollo ottimale non è ancora stato stabilito.
Una diagnosi basata su IA basata sui reperti OCT (criteri APOIS) ha mostrato una capacità di discriminazione nAMD-PCV con AUC 0,90. 5, 12) Nello studio TIGER, viene esaminato un nuovo sistema di valutazione della diagnosi e della risposta al trattamento che utilizza OCTA e IA. 5)
Con la diffusione del concetto di spettro pachicoroideo, continua il dibattito se considerare la PCV come un sottotipo di nAMD o come una malattia indipendente. 6, 8) La PCV di tipo pachicoroideo e quella non pachicoroidea (drusen-driven) differiscono per spessore coroideale, risposta al trattamento e prognosi a lungo termine, 14) e il perfezionamento della strategia terapeutica che, dopo aver distinto i due tipi, decide individualmente se utilizzare solo anti-VEGF o in combinazione con PDT, è il compito principale futuro.
La prognosi della PCV è strettamente correlata al grado di regressione delle lesioni polipoidi. Il tasso di regressione completa dei polipi con aflibercept è del 40-50%, superiore al 20-30% con ranibizumab. 9) Nei casi con regressione completa, il rischio di recidiva è ridotto, ma nei casi con regressione incompleta si verifica frequentemente un riaccumulo di liquido, pertanto è indispensabile una valutazione di imaging regolare.
Anche dopo una risposta favorevole al trattamento e la scomparsa delle alterazioni essudative, può verificarsi un’improvvisa emorragia sottoretinica massiva (SMH) dovuta alla rottura di un polipo. Il tasso di SMH in 5 anni è riportato intorno al 10%, 5) e in caso di cambiamento improvviso dei sintomi visivi, si deve raccomandare ripetutamente una consultazione immediata. In caso di emorragia massiva subfoveale, la prognosi visiva è sfavorevole e può essere necessario un intervento chirurgico come la vitrectomia con tPA e gas.
La PCV di tipo pachicoroide tende a essere resistente agli anti-VEGF e richiede spesso una PDT combinata. 5, 8) Il tipo non pachicoroide (drusen-driven), invece, segue un decorso cronico simile alla AMD e necessita di un trattamento di mantenimento a lungo termine. 5, 8) Entrambi i sottotipi presentano frequenti recidive, ed è importante continuare valutazioni regolari con OCT e ICGA anche dopo la fine del trattamento.
