PPE
Pachychoroid Pigment Epitheliopathy (PPE) : la forma più lieve, che presenta solo alterazioni dell’RPE sopra i pachyvessels senza liquido sottoretinico. Spesso asintomatica.
Spettro pachicoroideo
Punti chiave in sintesi
Sezione intitolata “Punti chiave in sintesi”1. Cos’è lo spettro pachicoroideo?
Sezione intitolata “1. Cos’è lo spettro pachicoroideo?”Lo spettro pachicoroideo (Pachychoroid Spectrum; PPS) è un gruppo di malattie che condividono una base patogenetica comune: vasi anormalmente dilatati (pachyvessels) nello strato esterno della coroide. Questo concetto è stato introdotto per la prima volta da Warrow e Freund nel 20131).
I pachyvessels si trovano principalmente nello strato di Haller, assottigliando la coriocapillare circostante e compromettendo l’apporto nutrizionale all’epitelio pigmentato retinico (RPE)1). Questo ristagno venoso coroideale causa disfunzione dell’RPE e accumulo di liquido essudativo.
Le principali forme cliniche incluse nel PPS sono elencate di seguito.
Corioretinopatia sierosa centrale (CSC)
Corioretinopatia sierosa centrale (Central Serous Chorioretinopathy) : Distacco sieroso della retina attraverso una rottura dell’EPR. Più comune negli uomini (rapporto uomini/donne 6:1), con picco tra i 40 e i 50 anni.
PNV
Neovasculopatia pachicoroidea (Pachychoroid Neovasculopathy) : Condizione in cui si sviluppa una neovascolarizzazione coroideale di tipo 1 (MNV) sopra i pachyvasi. Costituisce circa la metà dei casi di nAMD (degenerazione maculare essudativa legata all’età) in Giappone 10).
Vasculopatia coroideale polipoide (PCV)
Vasculopatia coroideale polipoide (Polypoidal Choroidal Vasculopathy) : Formazione di lesioni dilatate polipoidi alle estremità della neovascolarizzazione maculare di tipo 1. Comune negli asiatici. I pachyvasi sono presenti in circa il 90% dei casi 1).
Oltre a quanto sopra, sono state riportate anche forme emorragiche come PEHCR (pachychoroid-associated epiretinal membrane and hemorrhage choroidal rupture) 5). Inoltre, è stata descritta la PPE associata a PEVAC (perifoveal exudative vascular anomalous complex) 9), e la PPS potrebbe includere forme ancora più diverse.
Il concetto di malattia e la nomenclatura sono attualmente oggetto di discussione a livello internazionale, ed è in corso una riorganizzazione complessiva con la corioretinopatia sierosa centrale e la vasculopatia coroideale polipoide tradizionali 1).
Q
In che cosa lo spettro pachicoroideo differisce dalla degenerazione maculare legata all'età?
A
La tipica degenerazione maculare legata all’età si basa su drusen e atrofia geografica, con la coroide che tende ad assottigliarsi. La PPS, invece, è caratterizzata da ispessimento coroideale e pachyvasi, e si verifica anche in pazienti più giovani. Tuttavia, circa la metà dei casi di nAMD in Giappone sono considerati correlati alla PPS 10), e il confine tra i due concetti non è chiaro.
2. Principali sintomi e reperti clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e reperti clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”La presenza e la natura dei sintomi variano a seconda del tipo di malattia.
- PPE : Spesso asintomatica. Può essere scoperta incidentalmente.
- Corioretinopatia sierosa centrale : I sintomi principali sono metamorfopsia (distorsione visiva), scotoma centrale e riduzione dell’acuità visiva. Più comune negli uomini, con un rapporto uomini/donne di circa 6:1 1). L’uso di steroidi, i disturbi del sonno e la personalità di tipo A sono citati come fattori associati.
- PNV: La comparsa di essudato provoca metamorfopsia e riduzione dell’acuità visiva. È accompagnata da un caratteristico reperto OCT chiamato SIRE (subretinal irregular reflective exudate) 1).
- Vasculopatia coroidale polipoide: Improvvisa riduzione della vista, metamorfopsia. Spesso accompagnata da emorragia ed essudato sieroso.
Reperti clinici
Sezione intitolata “Reperti clinici”I principali reperti OCT sono mostrati per tipo di patologia.
| Reperto | Corioretinopatia sierosa centrale | PNV | Vasculopatia coroidale polipoide |
|---|---|---|---|
| Distacco sieroso di retina | ○ | △ | ○ |
| Neovascolarizzazione maculare di tipo 1 | − | ○ | ○ |
| Dilatazione polipoide | − | − | ○ |
| pachyvessels | ○ | ○ | circa 90%1) |
Per quanto riguarda lo spessore coroidale (CT), è stato riportato un CT medio normale di 267,5 μm2). Nel PPS, il CT sottofoveale aumenta significativamente. Nei casi di PPS, il CT nasale tende ad essere significativamente maggiore e sono stati riportati casi in cui il CT nasale raggiungeva 550 μm3).
Studi che utilizzano LSFG (laser speckle flowgraphy) hanno mostrato che il flusso sanguigno coroidale (valore N) negli occhi con PPS era elevato a 0,76 rispetto a 0,71 negli occhi sani4). Inoltre, il rapporto del flusso sanguigno maculare (rapporto MBR) negli occhi con PNV era 1,45, superiore a quello degli occhi normali, indicando uno stato di iperperfusione della coroide PPS4).
Q
La PPE richiede trattamento?
A
La PPE è spesso asintomatica e di solito viene tenuta in osservazione. Tuttavia, poiché può progredire verso una corioretinopatia sierosa centrale o altre forme8), sono importanti visite oculistiche regolari.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Stasi venosa coroidale e fattori sclerali
Sezione intitolata “Stasi venosa coroidale e fattori sclerali”La fisiopatologia di base del PPS è la stasi e l’iperperfusione del sistema venoso coroidale1). Le anastomosi con la vena vorticosa (vortex vein) si riscontrano con alta frequenza in ciascun sottotipo di PPS: 90% nella corioretinopatia sierosa centrale, 95% nella PNV e 98% nella vasculopatia coroidale polipoide2).
Quando la dilatazione dello strato di Haller della coroide progredisce, la placca capillare interna si assottiglia e diventa ischemica, compromettendo l’apporto di ossigeno e nutrienti all’EPR 2). Si ritiene che la sclerosi e la compressione della sclera siano coinvolte in questo processo, ed è stata proposta anche l’ipotesi del fattore sclerale 1).
Inoltre, il riscontro di un difetto del flusso coroideale centrale (CCFD) è considerato utile per la diagnosi di PPS 2).
Steroidi e predisposizione genetica
Sezione intitolata “Steroidi e predisposizione genetica”L’uso di steroidi (sistemici, locali o inalatori) aumenta il rischio di PPS, in particolare di corioretinopatia sierosa centrale 1, 4). Si ritiene che il meccanismo sia un aumento della permeabilità vascolare coroideale indotto dagli steroidi.
Per quanto riguarda la predisposizione genetica, sono state riportate associazioni con CFH (fattore H del complemento) e VIPR2 (recettore 2 del peptide intestinale vasoattivo) 5).
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Principali esami di imaging
Sezione intitolata “Principali esami di imaging”La diagnosi di PPS combina più modalità.
| Esame | Utilizzo principale | Caratteristiche |
|---|---|---|
| EDI-OCT / SS-OCT | Misurazione dello spessore coroideale, conferma dei pachivasi | Non invasivo, ripetibile |
| ICGA | Conferma delle vene vorticose e dei polipi | Essenziale per la diagnosi definitiva di vasculopatia coroideale polipoide |
| OCTA | Rilevamento della neovascolarizzazione maculare | Sensibilità 97%1) |
| LSFG | Quantificazione del flusso sanguigno coroideale | Uso di ricerca4) |
Classificazione APOIS e CCFD
Sezione intitolata “Classificazione APOIS e CCFD”La classificazione APOIS (Asian Pacific Ocular Imaging Society) per la diagnosi di vasculopatia coroideale polipoide è stata proposta e viene utilizzata come criterio di valutazione morfologica delle lesioni polipoidi all’ICGA2).
Il CCFD è un segno di difetto di perfusione coroideale nella fase tardiva dell’ICGA, considerato utile per la diagnosi e la valutazione della corioretinopatia sierosa centrale e della PNV2).
Ruolo dell’OCTA
Sezione intitolata “Ruolo dell’OCTA”L’OCTA mostra una sensibilità del 97% nel rilevamento della neovascolarizzazione maculare (neovascolarizzazione coroideale)1) e può visualizzare la neovascolarizzazione maculare di tipo 1, difficile da rilevare con FA o ICGA convenzionali. È utile anche per monitorare il cambiamento del tipo di malattia da PPE a PNV.
Q
Come si distingue la corioretinopatia sierosa centrale dalla PNV all'OCT?
A
La corioretinopatia sierosa centrale è caratterizzata da essudazione di liquido sieroso al di sotto della retina da un sito di rottura dell’epitelio pigmentato retinico (RPE), con liquido sottoretinico (SRF) predominante. Nella PNV è presente una neovascolarizzazione maculare di tipo 1, e il materiale sottoretinico irregolare riflettente chiamato SIRE è un reperto caratteristico 1). La conferma del segnale di flusso della neovascolarizzazione maculare mediante OCTA è utile per la diagnosi differenziale.
5. Terapia standard
Sezione intitolata “5. Terapia standard”Strategia terapeutica per sottotipo
Sezione intitolata “Strategia terapeutica per sottotipo”La scelta del trattamento varia in base al sottotipo.
PPE : Principalmente osservazione. Sono stati riportati casi di risoluzione spontanea 6).
Corioretinopatia sierosa centrale : Nella fase acuta (entro 3 mesi) è attesa una remissione spontanea, quindi l’osservazione è la regola. Nei casi cronici (oltre 3 mesi) è efficace la terapia fotodinamica (PDT a mezza dose).
PNV : La terapia anti-VEGF è la prima linea. Le linee guida giapponesi raccomandano farmaci anti-VEGF (aflibercept, brolucizumab, faricimab, ecc.) 10).
Poliposi coroidale : Terapia anti-VEGF da sola o in combinazione con PDT. I polimorfismi genetici di ARMS2/CFH sono associati alla poliposi coroidale 10) e possono influenzare la variabilità individuale della risposta al trattamento.
Farmaci utilizzati
Sezione intitolata “Farmaci utilizzati”Le opzioni di farmaci anti-VEGF sono elencate di seguito.
- Aflibercept : Ampiamente utilizzato nel PPS con neovascolarizzazione maculare di tipo 1 (PNV, poliposi coroidale). È stato riportato un caso di PPS bilaterale con acuità visiva 20/20 dopo 4 iniezioni 5).
- Brolucizumab : Ci si aspetta un maggiore effetto anti-VEGF e un intervallo di somministrazione prolungato 2).
- Faricimab : Inibitore duale di VEGF e Ang-2 2).
- Bevacizumab : Utilizzato nel PPS con neovascolarizzazione maculare (inclusi casi con emorragia vitreale), con casi di miglioramento dopo 4 iniezioni 3).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza”Teoria del multi-hit
Sezione intitolata “Teoria del multi-hit”La progressione della PPS è concettualizzata come teoria del multi-hit (ipotesi di sviluppo a più stadi), comprendente cinque fasi patologiche consecutive1).
Stadio 1: Formazione di pachyvasi
Sezione intitolata “Stadio 1: Formazione di pachyvasi”Sotto l’influenza di fattori genetici e ambientali, i vasi coroideali dello strato di Haller si dilatano anormalmente, formando pachyvasi.
Stadio 2: Alterazioni della coroide interna
Sezione intitolata “Stadio 2: Alterazioni della coroide interna”La coriocapillare sopra i pachyvasi si assottiglia e il flusso sanguigno diminuisce. Talvolta si osserva la scomparsa dello strato di Sattler7).
Stadio 3: Danno all’EPR
Sezione intitolata “Stadio 3: Danno all’EPR”L’ischemia della coriocapillare compromette l’apporto di ossigeno e nutrienti all’EPR, causando degenerazione e distacco dell’EPR (PPE).
Stadio 4: Essudazione sierosa (corioretinopatia sierosa centrale)
Sezione intitolata “Stadio 4: Essudazione sierosa (corioretinopatia sierosa centrale)”Quando la barriera dell’EPR si rompe, il liquido sieroso dalla coroide fuoriesce nello spazio sottoretinico, provocando una corioretinopatia sierosa centrale.
Stadio 5: Neovascolarizzazione (PNV → vasculopatia coroideale polipoide)
Sezione intitolata “Stadio 5: Neovascolarizzazione (PNV → vasculopatia coroideale polipoide)”Come reazione riparativa al danno cronico dell’EPR e della coriocapillare, si formano neovascolarizzazioni maculari di tipo 1 (PNV), che possono progredire in vasculopatia coroideale polipoide con dilatazioni polipoidi.
Conversione della PPE in vasculopatia coroideale polipoide
Sezione intitolata “Conversione della PPE in vasculopatia coroideale polipoide”La PPE è una forma relativamente stabile: l’82,6% dei casi rimane stabile, ma il 17,4% progredisce verso la corioretinopatia sierosa centrale 8). Sono stati riportati 7 casi di trasformazione della PPE in vasculopatia coroideale polipoide, con un periodo medio di trasformazione di 49,6 mesi 8). Si tratta di una prima importante evidenza longitudinale a sostegno della teoria dei multi-hit.
Contraddizione tra iperperfusione coroideale e ischemia
Sezione intitolata “Contraddizione tra iperperfusione coroideale e ischemia”In uno studio LSFG, il flusso sanguigno coroideale degli occhi con PPS era più elevato rispetto agli occhi sani (rapporto MBR 1,45) 4). D’altra parte, la placca capillare direttamente sopra i pachyvasi è in ischemia. Questo stato contraddittorio di «iperperfusione dei grandi vasi e ischemia dei microvasi» è il nucleo della patologia del PPS 4).
Cavitazione coroideale nei casi a esordio precoce
Sezione intitolata “Cavitazione coroideale nei casi a esordio precoce”In un caso con esordio a 7 anni, sono state osservate cavitazione coroideale (CC) e scomparsa dello strato di Sattler in corrispondenza dei pachyvasi 7). È stata riportata atrofia geografica (GA) nel 12,5% dei pazienti con PPS 7).
Zhioua Braham et al. (2023) hanno riportato il caso di un uomo di 42 anni con PPS complicato da neovascolarizzazione retinica ed emorragia vitreale (prima segnalazione) 3). Lo spessore coroideale nasale era di 550 μm e la neovascolarizzazione maculare è stata confermata con OCTA. Quattro iniezioni di bevacizumab hanno portato alla regressione dell’emorragia vitreale e della neovascolarizzazione maculare.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)”Standardizzazione del concetto di malattia e della nomenclatura
Sezione intitolata “Standardizzazione del concetto di malattia e della nomenclatura”Il concetto di malattia del PPS non è ancora unificato a livello internazionale. Cheung et al. (2025) hanno evidenziato i limiti dell’attuale nomenclatura e proposto un nuovo sistema di classificazione (incluso PVM) che riflette più accuratamente lo spettro della malattia 1). Si prevede un futuro consenso internazionale.
Valutazione patologica tramite LSFG e OCTA
Sezione intitolata “Valutazione patologica tramite LSFG e OCTA”Saito et al. (2024) hanno quantificato il flusso sanguigno coroideale negli occhi con PPS utilizzando LSFG e riportato differenze nelle caratteristiche del flusso tra i tipi di malattia 4). La valutazione multimodale combinata con OCTA viene applicata per la determinazione precoce del tipo di malattia e la valutazione dell’efficacia terapeutica del PPS.
Previsione della trasformazione della PPE in vasculopatia coroideale polipoide
Sezione intitolata “Previsione della trasformazione della PPE in vasculopatia coroideale polipoide”Il rapporto di Tang et al. (2022) su 7 casi di conversione 8) può servire come base per considerare la PPE come un gruppo ad alto rischio. La ricerca di biomarcatori per prevedere quali casi di PPE progrediranno è un argomento di ricerca futuro.
Nuovi farmaci anti-VEGF e strategie terapeutiche
Sezione intitolata “Nuovi farmaci anti-VEGF e strategie terapeutiche”Sono in corso studi clinici su brolucizumab (6 mg in monoterapia o somministrato ogni 8 settimane) e faricimab (doppio meccanismo di inibizione) per PNV e vasculopatia coroidale polipoide 2). L’obiettivo è prolungare l’intervallo di somministrazione e ridurre il carico terapeutico.
Nel caso 1 di Saito et al. (2024), è stata osservata una progressione verso PNV durante il follow-up con LSFG 4), suggerendo che una valutazione multimodale regolare è fondamentale per la gestione della PPS.
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”- Cheung CMG, Lai TYY, Ruamviboonsuk P, et al. Pachychoroid spectrum: review and update. Eye. 2025;39:819-834.
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- 日本眼科学会．滲出型加齢黄斑変性の診療ガイドライン．