Phổ bệnh Pachychoroid

Những Điểm Chính Trong Nháy Mắt

Phổ bệnh Pachychoroid (PPS) là một nhóm bệnh có chung cơ chế bệnh sinh là các mạch máu hắc mạc giãn bất thường (pachyvessels).
Bao gồm nhiều thể bệnh như PPE, bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, PNV và bệnh mạch hắc mạc dạng polyp, tạo thành một phổ bệnh liên tục.
Tại Nhật Bản, khoảng một nửa số trường hợp thoái hóa hoàng điểm do tuổi già thể tân mạch (nAMD) được coi là bệnh liên quan đến pachychoroid có PNV.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào OCT, ICGA và OCTA, trong đó OCTA có độ nhạy 97% trong phát hiện tân mạch hoàng điểm.
Điều trị khác nhau tùy theo thể bệnh: PPE thường được theo dõi, trong khi PNV và bệnh mạch hắc mạc dạng polyp được điều trị bằng kháng VEGF như liệu pháp đầu tay.
Đã có báo cáo về sự chuyển đổi từ PPE sang bệnh mạch hắc mạc dạng polyp trung bình sau 49,6 tháng.
Khái niệm bệnh và danh pháp vẫn đang được thảo luận, và việc xây dựng danh pháp quốc tế đang được tiến hành.

1. Phổ bệnh Pachychoroid là gì?

Phổ bệnh Pachychoroid (Pachychoroid Spectrum; PPS) là một nhóm bệnh có chung cơ chế bệnh sinh là các mạch máu giãn bất thường (pachyvessels) ở lớp ngoài của hắc mạc. Khái niệm này lần đầu được đề xuất bởi Warrow và Freund vào năm 2013 ¹⁾.

Các pachyvessels chủ yếu nằm ở lớp Haller, gây mỏng mao mạch hắc mạc xung quanh và cản trở việc cung cấp dinh dưỡng cho biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) ¹⁾. Sự ứ trệ tĩnh mạch hắc mạc này dẫn đến rối loạn chức năng RPE và tích tụ dịch.

Dưới đây là các thể bệnh chính trong PPS.

PPE

Bệnh biểu mô sắc tố hắc mạc dày (Pachychoroid Pigment Epitheliopathy): Chỉ biểu hiện thay đổi RPE trên các pachyvessels, không có dịch dưới võng mạc, là thể nhẹ nhất. Thường không có triệu chứng.

Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC)

Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (Central Serous Chorioretinopathy): Bong võng mạc thanh dịch xảy ra qua sự phá vỡ RPE. Thường gặp ở nam giới (tỷ lệ nam:nữ 6:1), và thường xảy ra ở độ tuổi 40-50.

PNV

Bệnh tân mạch hắc mạc dày (Pachychoroid Neovasculopathy): Tình trạng tân mạch hắc mạc loại 1 (MNV) hình thành trên các mạch máu dày. Chiếm khoảng một nửa số trường hợp nAMD (thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể xuất tiết) tại Nhật Bản ¹⁰⁾.

Bệnh mạch hắc mạc dạng polyp (PCV)

Bệnh mạch hắc mạc dạng polyp (Polypoidal Choroidal Vasculopathy): Hình thành các tổn thương giãn dạng polyp ở đầu tận của tân mạch hoàng điểm loại 1. Phổ biến ở người châu Á. Các mạch máu dày được tìm thấy trong khoảng 90% trường hợp ¹⁾.

Ngoài ra, các thể xuất huyết như PEHCR (màng trước võng mạc liên quan đến hắc mạc dày và vỡ hắc mạc xuất huyết) cũng đã được báo cáo ⁵⁾. Ngoài ra, PPE kèm PEVAC (phức hợp mạch máu bất thường xuất tiết quanh hoàng điểm) cũng đã được mô tả ⁹⁾, và PPS có thể bao gồm nhiều thể bệnh đa dạng hơn.

Khái niệm và danh pháp bệnh vẫn đang được tranh luận quốc tế, và việc phân loại toàn diện với bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch truyền thống và bệnh mạch hắc mạc dạng polyp đang được tiến hành ¹⁾.

Q Phổ bệnh hắc mạc dày khác với thoái hóa hoàng điểm tuổi già như thế nào?

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già điển hình dựa trên drusen và teo địa lý, và hắc mạc có xu hướng mỏng hơn. Trong khi đó, PPS đặc trưng bởi hắc mạc dày và các mạch máu dày, và cũng xảy ra ở bệnh nhân trẻ hơn. Tuy nhiên, khoảng một nửa số nAMD Nhật Bản được cho là liên quan đến PPS ¹⁰⁾, và ranh giới giữa hai khái niệm không rõ ràng.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng và tính chất của chúng khác nhau tùy theo thể bệnh.

PPE: Thường không có triệu chứng. Có thể được phát hiện tình cờ.
Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch: Rối loạn thị giác (nhìn méo mó), ám điểm trung tâm và giảm thị lực là các triệu chứng chính. Thường gặp ở nam giới, tỷ lệ nam:nữ khoảng 6:1 ¹⁾. Sử dụng steroid, rối loạn giấc ngủ và tính cách loại A là các yếu tố liên quan.
PNV: Khi xuất hiện dịch rỉ, sẽ có triệu chứng nhìn méo mó và giảm thị lực. Kèm theo dấu hiệu OCT đặc trưng gọi là SIRE (subretinal irregular reflective exudate) ¹⁾.
Bệnh mạch mạc dạng polyp: Giảm thị lực đột ngột và nhìn méo mó. Thường kèm theo xuất huyết và dịch rỉ huyết thanh.

Dấu hiệu lâm sàng

Các dấu hiệu chính trên OCT theo từng loại bệnh được trình bày dưới đây.

Dấu hiệu	Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch	PNV	Bệnh mạch mạc dạng polyp
Bong võng mạc thanh dịch	○	△	○
Tân mạch hắc mạc loại 1	−	○	○
Giãn dạng polyp	−	−	○
Pachyvessels	○	○	Khoảng 90%¹⁾

Về độ dày hắc mạc (CT), đã có báo cáo rằng CT trung bình bình thường là 267,5 μm²⁾. Trong PPS, CT dưới hoàng điểm tăng lên rõ rệt. Ở các trường hợp PPS, CT phía mũi có xu hướng lớn hơn đáng kể, và có báo cáo trường hợp CT mũi lên tới 550 μm³⁾.

Trong các nghiên cứu sử dụng LSFG (Laser Speckle Flowgraphy), mắt PPS cho thấy lưu lượng máu hắc mạc (giá trị N) cao hơn là 0,76 so với 0,71 ở mắt khỏe mạnh⁴⁾. Hơn nữa, tỷ lệ lưu lượng máu hoàng điểm (MBR) ở mắt PNV là 1,45, vượt quá mắt bình thường, cho thấy tình trạng tăng tưới máu hắc mạc trong PPS⁴⁾.

Q PPE có cần điều trị không?

PPE thường không có triệu chứng và về cơ bản chỉ cần theo dõi. Tuy nhiên, do khả năng tiến triển thành bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch hoặc các thể bệnh khác⁸⁾, việc khám mắt định kỳ là rất quan trọng.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Ứ trệ tĩnh mạch hắc mạc và yếu tố củng mạc

Cơ chế bệnh sinh cơ bản của PPS là ứ trệ và tăng tưới máu hệ thống tĩnh mạch hắc mạc¹⁾. Các thông nối với tĩnh mạch xoáy (vortex vein) được tìm thấy với tỷ lệ cao ở từng thể PPS, là 90% trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, 95% trong PNV và 98% trong bệnh lý mạch hắc mạc dạng polyp²⁾.

Khi sự giãn nở lớp Haller của hắc mạc tiến triển, lớp mao mạch bên trong trở nên mỏng và thiếu máu cục bộ, làm suy giảm cung cấp oxy và dinh dưỡng cho biểu mô sắc tố võng mạc ²⁾. Củng mạc xơ cứng và chèn ép được cho là có liên quan đến quá trình này, và giả thuyết yếu tố củng mạc đã được đề xuất ¹⁾.

Ngoài ra, dấu hiệu khiếm khuyết dòng chảy hắc mạc trung tâm (CCFD) được cho là hữu ích trong chẩn đoán PPS ²⁾.

Steroid và Yếu tố Di truyền

Sử dụng steroid (toàn thân, tại chỗ, hít) làm tăng nguy cơ mắc PPS, đặc biệt là bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch ^{1, 4)}. Cơ chế được cho là do tăng tính thấm mạch máu hắc mạc do steroid gây ra.

Các yếu tố di truyền được báo cáo bao gồm liên quan đến CFH (yếu tố bổ thể H) và VIPR2 (thụ thể peptide vận mạch ruột loại 2) ⁵⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Các Xét nghiệm Hình ảnh Chính

Chẩn đoán PPS đòi hỏi kết hợp nhiều phương thức hình ảnh.

Xét nghiệm	Sử dụng chính	Đặc điểm
EDI-OCT / SS-OCT	Đo độ dày hắc mạc và xác nhận mạch máu dày	Không xâm lấn và có thể lặp lại
ICGA	Xác nhận tĩnh mạch xoáy và polyp	Cần thiết để chẩn đoán xác định bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp
OCTA	Phát hiện tân mạch hoàng điểm	Độ nhạy 97%¹⁾
LSFG	Định lượng lưu lượng máu hắc mạc	Sử dụng trong nghiên cứu⁴⁾

Phân loại APOIS và CCFD

Phân loại APOIS (Hiệp hội Hình ảnh Mắt Châu Á Thái Bình Dương) đã được đề xuất để chẩn đoán bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp và được sử dụng như tiêu chí đánh giá hình thái của các tổn thương dạng polyp trên ICGA²⁾.

CCFD là dấu hiệu cho thấy vùng khuyết tật lưu lượng máu hắc mạc ở giai đoạn muộn của ICGA, và được cho là hữu ích trong chẩn đoán và đánh giá tình trạng bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch và PNV²⁾.

Vai trò của OCTA

OCTA cho thấy độ nhạy 97% trong phát hiện tân mạch hoàng điểm (tân mạch hắc mạc)¹⁾, và có thể hình ảnh hóa tân mạch hắc mạc loại 1 khó phát hiện bằng FA và ICGA thông thường. Nó cũng hữu ích để theo dõi sự thay đổi loại bệnh từ PPE sang PNV.

Q Làm thế nào để phân biệt bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch và PNV trên OCT?

Trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, dịch thanh mạc thoát ra từ vị trí đứt biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) xuống dưới võng mạc, và dịch dưới võng mạc (SRF) chiếm ưu thế. Trong PNV, có tân mạch hoàng điểm loại 1, và vật liệu phản xạ không đều dưới võng mạc (SIRE) là dấu hiệu đặc trưng ¹⁾. Xác nhận tín hiệu dòng chảy tân mạch hoàng điểm bằng OCTA rất hữu ích trong chẩn đoán phân biệt.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Chiến lược điều trị theo phân nhóm bệnh

Lựa chọn điều trị khác nhau tùy theo phân nhóm bệnh.

PPE: Về cơ bản là theo dõi. Có báo cáo về các trường hợp tự thoái lui ⁶⁾.

Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch: Ở giai đoạn cấp (trong vòng 3 tháng), có thể mong đợi sự cải thiện tự nhiên, do đó theo dõi là nguyên tắc. Ở các trường hợp mạn tính (kéo dài trên 3 tháng), liệu pháp quang động (half-dose PDT) có hiệu quả.

PNV: Liệu pháp kháng VEGF là lựa chọn đầu tiên. Hướng dẫn của Nhật Bản khuyến cáo các thuốc kháng VEGF (aflibercept, brolucizumab, faricimab, v.v.) ¹⁰⁾.

Bệnh lý mạch hắc mạc dạng polyp: Liệu pháp kháng VEGF đơn thuần hoặc kết hợp với PDT. Các đa hình gen ARMS2/CFH có liên quan đến bệnh lý mạch hắc mạc dạng polyp ¹⁰⁾ và có thể ảnh hưởng đến sự khác biệt cá nhân trong đáp ứng điều trị.

Thuốc sử dụng

Các lựa chọn thuốc kháng VEGF được trình bày dưới đây.

Aflibercept: Được sử dụng rộng rãi trong PPS có tân mạch hoàng điểm loại 1 (PNV, bệnh lý mạch hắc mạc dạng polyp). Một trường hợp PPS hai bên đạt thị lực 20/20 sau 4 liều đã được báo cáo ⁵⁾.
Brolucizumab: Được kỳ vọng có hiệu quả kháng VEGF cao hơn và khoảng cách dùng thuốc dài hơn ²⁾.
Faricimab: Thuốc ức chế kép VEGF và Ang-2 ²⁾.
Bevacizumab: Đã được báo cáo sử dụng trong PPS có tân mạch hoàng điểm (bao gồm các trường hợp có xuất huyết dịch kính), với cải thiện sau 4 liều ³⁾.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Thuyết Multi-hit

Sự tiến triển của PPS được khái niệm hóa theo thuyết multi-hit, được xem như một chuỗi năm giai đoạn thay đổi bệnh lý liên tiếp¹⁾.

Giai đoạn 1: Hình thành Pachyvessels

Do các yếu tố di truyền và môi trường, các mạch máu hắc mạc ở lớp Haller giãn bất thường, hình thành pachyvessels.

Giai đoạn 2: Thay đổi hắc mạc bên trong

Lớp mao mạch (choriocapillaris) phía trên pachyvessels trở nên mỏng và lưu lượng máu giảm. Sự biến mất của lớp Sattler cũng có thể được quan sát trong một số trường hợp⁷⁾.

Giai đoạn 3: Tổn thương RPE

Thiếu máu cục bộ của lớp mao mạch làm suy giảm cung cấp oxy và dinh dưỡng cho RPE, gây thoái hóa và bong RPE (PPE).

Giai đoạn 4: Dịch tiết huyết thanh (Bệnh lý huyết thanh trung tâm võng mạc)

Khi hàng rào RPE bị phá vỡ, dịch huyết thanh từ hắc mạc rò rỉ vào khoang dưới võng mạc, gây ra bệnh lý huyết thanh trung tâm võng mạc.

Giai đoạn 5: Tân mạch (PNV → Bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp)

Như một phản ứng sửa chữa đối với tổn thương mãn tính của RPE và lớp mao mạch, tân mạch hoàng điểm loại 1 (PNV) hình thành, và sau đó có thể tiến triển thành bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp với các giãn dạng polyp.

Chuyển đổi từ PPE sang Bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp

PPE là một dạng bệnh tương đối ổn định, 82,6% duy trì ổn định, nhưng 17,4% tiến triển thành bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch ⁸⁾. Đã có báo cáo về 7 trường hợp cho thấy sự chuyển đổi từ PPE thành bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp, với thời gian chuyển đổi trung bình là 49,6 tháng ⁸⁾. Đây là báo cáo đầu tiên quan trọng như một bằng chứng theo chiều dọc ủng hộ thuyết đa tác động.

Mâu thuẫn giữa tăng tưới máu hắc mạc và thiếu máu cục bộ

Trong nghiên cứu LSFG, lưu lượng máu hắc mạc ở mắt PPS cho thấy giá trị cao hơn so với mắt khỏe mạnh (tỷ lệ MBR 1,45) ⁴⁾. Mặt khác, lớp mao mạch ngay phía trên các mạch máu dày bị thiếu máu cục bộ. Trạng thái mâu thuẫn “tăng tưới máu mạch lớn và thiếu máu vi mạch” này là cốt lõi của bệnh lý PPS ⁴⁾.

Hốc hắc mạc trong các trường hợp khởi phát ở trẻ nhỏ

Trong một trường hợp khởi phát ở tuổi 7, người ta quan sát thấy hốc hắc mạc (CC) ở các khu vực tương ứng với các mạch máu dày và sự biến mất của lớp Sattler ⁷⁾. Cũng có báo cáo về teo địa lý (GA) ở 12,5% bệnh nhân PPS ⁷⁾.

Zhioua Braham và cộng sự (2023) đã báo cáo một trường hợp nam giới 42 tuổi mắc PPS kèm tân mạch võng mạc và xuất huyết dịch kính (báo cáo đầu tiên) ³⁾. CT mũi cho thấy độ dày đáng kể 550 μm, và OCTA xác nhận tân mạch hoàng điểm. Xuất huyết dịch kính và tân mạch hoàng điểm biến mất sau 4 lần tiêm bevacizumab.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Tổ chức khái niệm bệnh và danh pháp

Khái niệm bệnh PPS vẫn chưa được thống nhất trên toàn cầu. Cheung và cộng sự (2025) đã chỉ ra những hạn chế của danh pháp hiện tại và đề xuất một hệ thống phân loại mới (bao gồm PVM) phản ánh chính xác hơn phổ bệnh ¹⁾. Sự đồng thuận quốc tế trong tương lai được kỳ vọng.

Đánh giá bệnh lý bằng LSFG và OCTA

Saito và cộng sự (2024) đã đánh giá định lượng lưu lượng máu hắc mạc ở mắt PPS bằng LSFG và báo cáo sự khác biệt về đặc điểm lưu lượng giữa các loại bệnh ⁴⁾. Đánh giá đa phương thức kết hợp với OCTA đang được áp dụng để chẩn đoán sớm loại PPS và đánh giá hiệu quả điều trị.

Dự đoán sự chuyển đổi từ PPE thành bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp

Báo cáo 7 ca chuyển đổi của Tang và cộng sự (2022) ⁸⁾ có thể là cơ sở để coi PPE là nhóm nguy cơ cao. Việc tìm kiếm dấu ấn sinh học để dự đoán trường hợp PPE nào sẽ tiến triển là chủ đề nghiên cứu trong tương lai.

Thuốc kháng VEGF mới và chiến lược điều trị

Các thử nghiệm lâm sàng đang tiến hành cho brolucizumab (liều 6 mg đơn trị hoặc mỗi 8 tuần) và faricimab (cơ chế ức chế kép) cho PNV và bệnh mạch mạc dạng polyp ²⁾. Mục tiêu là kéo dài khoảng cách dùng thuốc và giảm gánh nặng điều trị.

Trong Ca bệnh 1 của Saito và cộng sự (2024), tiến triển thành PNV được quan sát thấy trong quá trình theo dõi LSFG ⁴⁾, cho thấy đánh giá đa phương thức thường xuyên là chìa khóa trong quản lý PPS.

8. Tài liệu tham khảo

Cheung CMG, Lai TYY, Ruamviboonsuk P, et al. Pachychoroid spectrum: review and update. Eye. 2025;39:819-834.
Sen P, Bhende P, Gupta A, et al. Pachychoroid spectrum of diseases: a review. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
Zhioua Braham I, Bouchami O, Limaiem R. Pachychoroid spectrum disease associated with retinal neovascularization and vitreous hemorrhage: a case report. J Med Case Rep. 2023; [PMC10875186].
Saito M, Iida T, Matsumoto CS. Laser speckle flowgraphy in eyes with pachychoroid spectrum disease. PLoS One. 2024; [PMC12886512].
Kitagawa Y, Ueta T, Iriyama A, et al. Bilateral pachychoroid disease with polypoidal choroidal vasculopathy, pachychoroid-associated epiretinal membrane and hemorrhagic choroidal rupture, and central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101168. [PMC8418046]
Hubschman JP, Quiroz-Mercado H, Bourla D, et al. Spontaneous resolution of pachychoroid spectrum disease with severe cystoid macular edema. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101334. [PMC8810369]
Pederzolli M, Staurenghi G, Cereda M, et al. Pachychoroid disease in a 7-year-old patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101509. [PMC8968018]
Tang LY, Yao M, Duan HF, et al. Conversion from pachychoroid pigment epitheliopathy to polypoidal choroidal vasculopathy: a first report of seven cases. Ophthalmol Ther. 2022;11:1891-1901. [PMC9210595]
Herda A, Staurenghi G, Borrelli E, et al. Perifoveal exudative vascular anomalous complex associated with pachychoroid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101653. [PMC9449734]
日本眼科学会．滲出型加齢黄斑変性の診療ガイドライン．