Vỡ hắc mạc (choroidal rupture) là một bệnh trong đó xảy ra đứt ở lớp mao mạch hắc mạc, màng Bruch và biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) do chấn thương cùn không xuyên thủng (kín) ở mắt. Củng mạc chịu được lực kéo, nhưng màng Bruch thiếu đàn hồi bị đứt.
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 101 người, tuổi trung bình của bệnh nhân là 36 tuổi, 76% là nam giới. Chấn thương mắt kín phổ biến gấp ba lần chấn thương hở.
Các cơ chế chấn thương chính như sau:
Phân bố vị trí vỡ được báo cáo: hoàng điểm trung tâm 30%, hoàng điểm ngoài trung tâm 45%, ngoài hoàng điểm 25%.
Thông thường là do chấn thương cùn ở mắt. Tuy nhiên, nếu có các bệnh toàn thân làm tăng tính dễ vỡ của màng Bruch (như giả u vàng đàn hồi, hội chứng Ehlers-Danlos, vân mạch võng mạc), vỡ có thể xảy ra ngay cả với chấn thương nhẹ.
Trong vài ngày đến vài tuần sau chấn thương, đường vỡ thường bị che khuất bởi xuất huyết, gây khó khăn khi xác nhận trên soi đáy mắt. Chỉ sau khi xuất huyết được hấp thu mới có được dấu hiệu rõ ràng.
Có. Ngay sau chấn thương, xuất huyết hắc mạc và dưới võng mạc thường che phủ đường vỡ, khiến không thể thấy trên soi đáy mắt. Sau vài ngày đến vài tuần, khi xuất huyết được hấp thu, nó có thể được nhìn thấy dưới dạng các vệt trắng đến trắng vàng.
Ngay sau chấn thương, đường vỡ bị che khuất bởi xuất huyết. Sau khi xuất huyết được hấp thu, các dấu hiệu đặc trưng sau xuất hiện.
Có thể ghi nhận các dấu hiệu kết hợp sau đây.
Trên OCT, ghi nhận đứt các lớp trong của hắc mạc bao gồm màng Bruch, mất tính liên tục của biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Lớp thần kinh cảm giác võng mạc nằm phía trên vị trí đứt thường được bảo tồn.
Hầu như tất cả các trường hợp vỡ hắc mạc đều do chấn thương mắt đụng dập không xuyên thủng. Các bệnh toàn thân sau đây làm tăng tính dễ vỡ của màng Bruch, khiến nó dễ bị vỡ ngay cả với chấn thương nhẹ.
Trong các bệnh sau đây, cần chú ý đến tính dễ vỡ của màng Bruch.
| Tên bệnh | Dấu hiệu đáy mắt đặc trưng |
|---|---|
| U vàng giả đàn hồi (Pseudoxanthoma elasticum) | Vân mạch / đốm vàng dưới võng mạc |
| Hội chứng Ehlers-Danlos | Mô liên kết yếu, vân mạch máu |
| Vân mạch máu võng mạc | Các đường sẫm màu đỏ tỏa ra từ gai thị |
Đeo kính bảo hộ polycarbonate (kính bảo vệ mắt thể thao) có hiệu quả. Polycarbonate có khả năng chống va đập cao hơn thấu kính nhựa thông thường và ngăn ngừa chấn thương trực tiếp cho mắt.
Chẩn đoán dựa trên tiền sử chấn thương mắt và các dấu hiệu đặc trưng trên đáy mắt. Ngay sau chấn thương, việc xác nhận khó khăn do xuất huyết, vì vậy cần tái khám sau khi xuất huyết được hấp thụ.
Đặc điểm của từng xét nghiệm được trình bày dưới đây.
| Phương pháp xét nghiệm | Dấu hiệu chính | Mục đích |
|---|---|---|
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Giảm huỳnh quang sớm → nhuộm muộn | Phát hiện CNV |
| OCT | Mất tính liên tục của RPE | Xác nhận vỡ và đánh giá phạm vi |
| Huỳnh quang tự phát đáy mắt (FAF) | Giảm huỳnh quang (vùng khuyết RPE) + tăng huỳnh quang rìa | Đánh giá phạm vi |
Cần phân biệt với các bệnh sau đây.
Không có thuốc hoặc thủ thuật phẫu thuật nào có thể chữa lành vết rách hắc mạc. Nguyên tắc cơ bản là theo dõi, chờ xuất huyết hắc mạc tự tiêu (vài tuần đến vài tháng).
Tân mạch hắc mạc xảy ra ở khoảng 5-10% các trường hợp rách hắc mạc sau chấn thương đụng dập, và tuổi cao, rách liên quan đến hoàng điểm, chiều dài vết rách (đặc biệt >4000 μm) đã được báo cáo là các yếu tố nguy cơ độc lập. Thời gian trung bình từ chấn thương đến chẩn đoán CNV là khoảng 5,7 tháng, và hầu hết xảy ra trong vòng 1 năm sau chấn thương. CNV do chấn thương xảy ra dưới dạng type 2 và có thể kèm theo bong biểu mô sắc tố huyết thanh hoặc xuất huyết. Khi xác nhận có tân mạch hắc mạc, tiến hành điều trị sau.
Tiêm thuốc kháng VEGF
Điều trị đầu tay: Tiêm nội nhãn kháng VEGF là lựa chọn đầu tiên cho tân mạch hắc mạc do chấn thương.
Số lần tiêm ít hơn: Có xu hướng kiểm soát được với số lần tiêm ít hơn (trung bình 4,2 lần) so với thoái hóa hoàng điểm do tuổi già.
Thuốc: Ranibizumab, aflibercept, bevacizumab và các thuốc khác được sử dụng.
Các phương pháp điều trị khác
Quang đông laser: Chỉ định cho tân mạch hắc mạc ở điểm vàng cách hố trung tâm ≥200 μm. Khó thực hiện nếu gần hố trung tâm.
Liệu pháp quang động (PDT): Đã được báo cáo như liệu pháp bổ trợ cho liệu pháp kháng VEGF.
Chỉ theo dõi: Nếu CNV nhỏ và xa hố trung tâm, có thể lựa chọn theo dõi.
Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF là lựa chọn đầu tiên, và CNV do chấn thương có xu hướng được kiểm soát với số lần tiêm ít hơn (trung bình 4,2 lần) so với thoái hóa điểm vàng do tuổi tác. Tuy nhiên, nếu đã có tổn thương ở hố trung tâm, việc phục hồi thị lực hoàn toàn có thể khó khăn.
Khi nhãn cầu bị nén từ phía trước, mô xung quanh đĩa thị giác được cố định chắc chắn bị đẩy về phía sau, gây ra ứng suất vòng quanh đĩa. Hắc mạc tương đối kém đàn hồi, và do tác động cơ học này, thường xảy ra vết rách hình vòng ở cực sau, đặc biệt quanh đĩa thị giác. Phản ứng của từng mô như sau:
Vỡ Trực Tiếp
Vị trí xảy ra: Ở vùng đáy mắt ngoại vi xung quanh vị trí chịu tác động trực tiếp (chủ yếu là phía thái dương).
Hình thái: Khe nứt tuyến tính song song với ora serrata.
Tần suất: Ít gặp hơn vỡ gián tiếp.
Vỡ Gián Tiếp
Vị trí xảy ra: Xảy ra ở cực sau do hiệu ứng đối chấn (countercoup). Phía đối diện với vị trí tác động.
Hình thái: Các vệt hình cung đến hình lưỡi liềm đồng tâm với đĩa thị.
Tần suất: Thường gặp hơn.
Về mặt mô bệnh học, thấy có sự phá hủy của lớp mao mạch màng mạch, RPE và màng Bruch. Võng mạc thần kinh cảm giác bên trên thường được bảo tồn.
Các biến đổi thứ phát sau đây xảy ra:
