Bong võng mạc do chấn thương (traumatic retinal detachment) là bong võng mạc do rách xảy ra sau chấn thương mắt. Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của bong võng mạc khác nhau giữa chấn thương mắt hở và kín (do lực cùn), và hướng điều trị cũng thay đổi đáng kể. Ngoài ra, chấn thương mắt hở thường kết hợp nhiều yếu tố do lực cùn, đòi hỏi khám đáy mắt kỹ lưỡng và chẩn đoán hình ảnh để hiểu rõ tình trạng.
Rách võng mạc do chấn thương được phân loại theo vị trí hình thành thành ba loại:
Bong võng mạc do chấn thương thường gặp ở người trẻ và nam giới. Các nguyên nhân chính bao gồm chấn thương thể thao (quyền anh, bóng, v.v.), tai nạn lao động và tai nạn giao thông. Trong các môn thể thao như quyền anh, nơi mắt phải chịu những cú đập mạnh lặp đi lặp lại, có thể xảy ra bong võng mạc do chấn thương với vết rách ở ora serrata hoặc vết rách khổng lồ. Ở trẻ em, chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây mù một mắt, do đó chẩn đoán sớm bong võng mạc do chấn thương đặc biệt quan trọng 1).
Bong võng mạc do rách không do chấn thương chủ yếu do lực kéo từ sự hóa lỏng dịch kính và bong dịch kính sau, gây ra các vết rách ngoại vi, và thường gặp ở người trung niên và người già. Trong bong võng mạc do chấn thương, biến dạng nhãn cầu do va đập mạnh tạo ra các vết rách lớn ở đáy dịch kính, hoặc trong chấn thương hở, dịch kính bị kẹt kéo trực tiếp võng mạc đối diện. Cơ chế, hình dạng vết rách và độ tuổi thường gặp khác nhau. Ở người trẻ, với ít hóa lỏng dịch kính, có thể xảy ra bong võng mạc phẳng, tiến triển chậm và ít triệu chứng, dễ bị phát hiện muộn.
Dấu hiệu chấn thương mắt hở
Dịch kính mắc kẹt tại vết thương giác mạc-củng mạc: Dịch kính bị mắc kẹt trong vết thương và trở thành điểm kéo.
Xuất huyết dịch kính: Chảy máu kèm theo vết rách thường gây khó khăn cho việc quan sát đáy mắt.
Vết rách võng mạc trực tiếp: Lực bên ngoài gây ra vết rách trực tiếp trên võng mạc.
Vết rách võng mạc đối diện: Sự kéo thứ phát từ gel mắc kẹt có thể tạo thành vết rách ở phía đối diện.
Dấu hiệu của chấn thương mắt không xuyên thủng
Đứt ora serrata và vết rách ngoại vi: Sự kéo của nền dịch kính do chấn thương cùn gây ra các vết rách ngoại vi tương đối lớn.
Vết rách không điển hình ở vùng hoại tử võng mạc: Các vết rách không điển hình hình thành ở vùng hoại tử võng mạc do dập.
Bong võng mạc phẳng: Ở người trẻ, dịch kính hóa lỏng ít, do đó thường biểu hiện bong phẳng.
Trong suốt võng mạc (trường hợp trong suốt tốt): Nếu môi trường trong suốt, có thể khám chi tiết bằng kính soi đáy mắt gián tiếp.
Trong chấn thương mắt xuyên thủng, thường xảy ra ngay lập tức hoặc trong vòng vài ngày. Trong chấn thương không xuyên thủng (cùn), loại đứt ora serrata thường gặp hơn, và bong võng mạc phẳng tiến triển chậm, do đó được chẩn đoán vài tuần đến vài tháng sau chấn thương. Ở người trẻ bị chấn thương cùn với ít triệu chứng chủ quan, cần theo dõi nhãn khoa liên tục sau chấn thương2).
Ở trẻ em, sự kết dính giữa dịch kính và võng mạc rất chắc chắn, do đó lực kéo do chấn thương đụng dập dễ dàng truyền trực tiếp đến toàn bộ võng mạc. Ngoài ra, việc chậm trễ đến khám mắt thích hợp sau chấn thương cũng là một yếu tố nguy cơ.
Kết hợp nhiều xét nghiệm để xác định chính xác loại, vị trí vết rách và mức độ bong võng mạc.
| Xét nghiệm | Mục đích chính | Lưu ý |
|---|---|---|
| Soi đáy mắt gián tiếp + ấn củng mạc | Quan sát vết rách ngoại vi và vết rách ora serrata | Cần thiết để khảo sát toàn bộ võng mạc ngoại vi |
| Kính soi thể mi (kính gonioscopy) | Xác nhận vết rách ora serrata | Có thể quan sát đến vùng ngoại vi nhất |
| Siêu âm B-mode | Phát hiện bong võng mạc trong trường hợp xuất huyết dịch kính | Đặc biệt hữu ích khi không thể nhìn thấy đáy mắt |
| OCT (hoàng điểm) | Xác nhận bong hoàng điểm và dịch dưới võng mạc | Hữu ích khi môi trường trong suốt |
| CT (hốc mắt) | Đánh giá vỡ nhãn cầu và dị vật nội nhãn | Xét nghiệm hình ảnh đầu tay cho chấn thương hở |
Thực hiện siêu âm B-mode. Bong võng mạc được phát hiện dưới dạng dải echo tăng âm đặc trưng. Trong chấn thương hở nghi ngờ vỡ nhãn cầu hoặc dị vật nội nhãn, cũng thực hiện CT. Ngay khi đáy mắt có thể quan sát được, thực hiện khám đáy mắt chi tiết bằng kính soi đáy mắt gián tiếp để xác nhận loại và vị trí vết rách.
Kế hoạch điều trị khác biệt đáng kể giữa chấn thương hở và chấn thương kín.
Điều trị chấn thương mắt hở
Lựa chọn đầu tiên: Phẫu thuật dịch kính
Giải phóng sự co kéo của dịch kính bị kẹt là ưu tiên hàng đầu. Phẫu thuật tương đối khẩn cấp được mong muốn.
Nội dung phẫu thuật: Xử lý mô kẹt và hoại tử → Đặt lại võng mạc → Chèn ép nội nhãn (khí SF6, C3F8 hoặc dầu silicone)
Xử trí PVR: Trong trường hợp bệnh lý dịch kính võng mạc tăng sinh tiến triển, bổ sung cắt màng + chèn ép dầu silicone.
Điều trị chấn thương mắt kín
Lựa chọn đầu tiên: Phẫu thuật độn củng mạc (vòng quanh)
Được lựa chọn khi độ trong suốt tốt và không có vết rách khổng lồ nghiêm trọng.
Nội dung phẫu thuật: Đông lạnh quanh vết rách → khâu miếng bọt biển/dải silicon vào củng mạc để đẩy vùng rách vào trong.
Trường hợp vết rách khổng lồ: Trong bong võng mạc do vết rách khổng lồ nghiêm trọng, chọn cắt dịch kính + chèn ép bằng khí hoặc dầu silicon.
Trong bong võng mạc do chấn thương không xuyên thủng, tỷ lệ tái gắn sau phẫu thuật độn củng mạc tương đối cao và tiên lượng thị lực thường tốt. Mặt khác, trong chấn thương mắt hở, có nguy cơ tiến triển PVR ngay cả sau cắt dịch kính, và không ít trường hợp tiên lượng thị lực xấu. Ngoài ra, nếu điểm vàng bị bong trong thời gian dài, sự phục hồi chức năng thị giác có thể không đầy đủ ngay cả khi đạt được tái gắn giải phẫu3). Các rối loạn kèm theo như tổn thương thể thủy tinh và glôcôm chấn thương cũng ảnh hưởng đến thị lực cuối cùng.
Cơ chế phát sinh bong võng mạc do chấn thương khác nhau tùy theo loại chấn thương.
Cơ chế chấn thương đụng dập (không xuyên thủng)
Sự kéo do biến dạng nhãn cầu:
Va đập mạnh → rút ngắn đường kính trước sau và giãn đường kính xích đạo của nhãn cầu (biến dạng nhãn cầu) → tập trung lực kéo vào đáy dịch kính → hình thành vết rách võng mạc ngoại vi → dịch xâm nhập dưới võng mạc
Tính đặc thù ở người trẻ:
Do sự kết dính giữa dịch kính và võng mạc rất chắc chắn, lực kéo tác động trực tiếp lên toàn bộ võng mạc. Kết quả là dễ hình thành các vết rách ngoại vi lớn (rách ora serrata, rách khổng lồ).
Cơ chế chấn thương hở (xuyên thủng)
Sự kéo trực tiếp bởi gel dịch kính bị kẹt:
Gel dịch kính bị kẹt trong vết thương giác mạc-củng mạc → khi nhãn cầu cử động, gel bị kẹt kéo trực tiếp võng mạc → hình thành vết rách ở võng mạc đối diện hoặc ngoại vi → tiến triển bong võng mạc
Rách võng mạc trực tiếp:
Lực bên ngoài tác động trực tiếp lên võng mạc và gây ra một khe hở. Bong võng mạc tiến triển từ vị trí đó.
Chấn thương kích thích sự tăng sinh của các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc, tế bào thần kinh đệm và đại thực bào bị phá hủy, hình thành màng tế bào xơ co rút trên bề mặt trước và sau võng mạc. Sự co rút của màng này kéo võng mạc, dẫn đến bong võng mạc phức tạp (bong do co kéo). Trong các trường hợp chấn thương mắt hở, máu và tế bào viêm tràn vào khoang dịch kính nhiều hơn, nguy cơ tiến triển PVR đặc biệt cao. PVR là nguyên nhân chính gây bong võng mạc tái phát sau phẫu thuật, do đó việc quản lý môi trường nội nhãn sau chấn thương là rất quan trọng.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Mitry D, Charteris DG, Fleck BW, et al. The epidemiology of rhegmatogenous retinal detachment: geographical variation and clinical associations. Br J Ophthalmol. 2010;94(6):678-684.
Soni NG, Bauza AM, Son JH, et al. Open globe ocular trauma: functional outcome of eyes with no light perception at initial presentation. Retina. 2013;33(2):380-386.
