Le décollement de rétine traumatique (traumatic retinal detachment) est un décollement rhegmatogène survenant à la suite d’un traumatisme oculaire. Les mécanismes et la pathologie diffèrent entre les traumatismes oculaires ouverts et fermés (contusifs), et la stratégie thérapeutique varie considérablement. De plus, les traumatismes oculaires ouverts comportent souvent une composante contusive importante, nécessitant un examen minutieux du fond d’œil et une imagerie diagnostique pour comprendre la pathologie.
Les déchirures rétiniennes traumatiques sont classées en trois types selon leur localisation :
Le décollement de rétine traumatique est plus fréquent chez les jeunes hommes. Les causes principales sont les traumatismes sportifs (boxe, sports de balle, etc.), les accidents du travail et les accidents de la circulation. Dans les sports comme la boxe, où des contusions oculaires répétées et violentes se produisent, un décollement de rétine traumatique avec déchirure en baïonnette ou déchirure géante peut survenir. Chez l’enfant, le traumatisme est la première cause de cécité unilatérale, d’où l’importance d’un diagnostic précoce du décollement de rétine traumatique 1).
Le décollement de rétine rhegmatogène non traumatique est principalement dû à une traction provoquant une déchirure périphérique suite à la liquéfaction du vitré et au décollement postérieur du vitré, et survient surtout chez les personnes d’âge moyen ou avancé. Dans le décollement de rétine traumatique, le mécanisme, la forme de la déchirure et l’âge de prédilection diffèrent : un choc contondant déforme le globe oculaire et crée une grande déchirure à la base du vitré, ou dans les traumatismes ouverts, le gel vitréen incarcéré tire directement sur la rétine controlatérale. Chez les jeunes, même avec peu de liquéfaction du vitré, un décollement de rétine plat peut survenir et être facilement négligé, ce qui retarde le diagnostic.
Signes de traumatisme oculaire ouvert
Vitré incarcéré dans la plaie cornéosclérale : le vitré est incarcéré dans la plaie et devient un point de traction.
Hémorragie du vitré : le saignement associé à la plaie rend souvent difficile la visualisation du fond d’œil.
Déchirure rétinienne directe : la force externe provoque directement une déchirure de la rétine.
Déchirure rétinienne controlatérale : une traction secondaire due au gel incarcéré peut former une déchirure du côté opposé.
Signes des traumatismes oculaires non ouverts
Dialyse de l’ora serrata / déchirure périphérique : une traction de la base du vitré due à un choc contondant provoque une déchirure périphérique relativement grande.
Déchirure rétinienne de forme irrégulière dans une zone de nécrose rétinienne : une déchirure de forme irrégulière se forme dans la zone de nécrose rétinienne par contusion.
Décollement de rétine plat : chez les jeunes, le vitré liquéfié étant rare, le décollement est souvent plat.
Transparence rétinienne (bonne transparence) : si les milieux sont transparents, une observation détaillée est possible avec un ophtalmoscope indirect.
Dans les traumatismes oculaires ouverts, le décollement survient souvent immédiatement ou dans les quelques jours. Dans les traumatismes non ouverts (contondants), le type dialyse de l’ora serrata est fréquent, et le décollement plat progresse lentement, donc le diagnostic peut être posé plusieurs semaines à plusieurs mois après la blessure. Chez les jeunes présentant un traumatisme oculaire contondant avec peu de symptômes subjectifs, une surveillance ophtalmologique continue après la blessure est nécessaire 2).
Chez l’enfant, l’adhérence entre le vitré et la rétine est plus forte, ce qui facilite la transmission directe des forces de traction à l’ensemble de la rétine lors d’un choc contondant. De plus, la consultation ophtalmologique appropriée après un traumatisme peut être retardée, ce qui constitue un risque supplémentaire.
Plusieurs examens sont combinés pour déterminer avec précision le type et la localisation de la déchirure ainsi que l’étendue du décollement de la rétine.
| Examen | Principale utilisation | Points d’attention |
|---|---|---|
| Ophtalmoscopie indirecte + indentation sclérale | Observation des déchirures périphériques et des dialyses de l’ora serrata | Essentiel pour l’examen de la rétine périphérique sur toute la circonférence |
| Lentille du corps ciliaire (goniolens) | Confirmation des dialyses de l’ora serrata | Permet d’observer jusqu’à la périphérie extrême |
| Échographie en mode B | Détection du décollement de rétine en cas d’hémorragie du vitré | Particulièrement utile lorsque le fond d’œil n’est pas visible |
| OCT (maculaire) | Confirmation du décollement maculaire et du liquide sous-rétinien | Utile lorsque les milieux sont clairs |
| TDM (orbitaire) | Évaluation de la rupture du globe et des corps étrangers intraoculaires | Examen d’imagerie de première intention en cas de traumatisme ouvert |
Réaliser une échographie en mode B. Le décollement de rétine est détecté comme un écho linéaire hyperéchogène caractéristique. En cas de plaie ouverte suspectée avec rupture du globe ou corps étranger intraoculaire, un scanner est également réalisé. Dès que le fond d’œil devient visible, effectuer un examen du fond d’œil précis à l’ophtalmoscope indirect pour identifier le type et la localisation de la déchirure.
La stratégie thérapeutique diffère considérablement entre les traumatismes ouverts et fermés.
Traitement du traumatisme oculaire ouvert
Premier choix : vitrectomie
La priorité est de libérer la traction du vitré incarcéré. Une intervention chirurgicale relativement urgente est souhaitable.
Procédure chirurgicale : Traitement des tissus incarcérés et nécrotiques → Réapplication rétinienne → Tamponnade interne (gaz SF6, C3F8 ou huile de silicone)
Prévention de la PVR : En cas de vitréorétinopathie proliférante évoluée, ajouter un traitement membranaire et une tamponnade à l’huile de silicone.
Traitement du traumatisme oculaire fermé
Premier choix : chirurgie de cerclage scléral (boucle circonférentielle)
Cette option est choisie lorsque la transparence est bonne et qu’il ne s’agit pas d’un déchirure géante sévère.
Procédure chirurgicale : Cryocoagulation autour de la déchirure → Suture d’une éponge/bande de silicone sur la sclère pour enfoncer la zone de la déchirure vers l’intérieur.
Cas de déchirure géante : Pour un décollement de rétine par déchirure géante sévère, on choisit une vitrectomie + tamponnement par gaz ou huile de silicone.
Dans le décollement de rétine traumatique associé à un traumatisme oculaire non ouvert, le taux de réapplication après chirurgie de bouclage scléral est relativement élevé et le pronostic visuel est souvent bon. En revanche, dans les traumatismes oculaires ouverts, il existe un risque de progression de la PVR même après vitrectomie, et de nombreux cas ont un mauvais pronostic visuel. De plus, si la macula a été décollée pendant une longue période, la récupération de la fonction visuelle peut être insuffisante même après une réapplication anatomique 3). Les lésions associées telles que l’atteinte du cristallin et le glaucome traumatique affectent également l’acuité visuelle finale.
Le mécanisme de survenue du décollement de rétine traumatique varie selon le type de traumatisme.
Mécanisme des traumatismes contondants (non ouverts)
Traction due à la déformation du globe oculaire :
Impact contondant → raccourcissement du diamètre antéropostérieur et élargissement du diamètre équatorial (déformation du globe) → concentration des forces de traction sur la base du vitré → formation de déchirures rétiniennes périphériques → pénétration de liquide sous la rétine
Particularités chez les jeunes :
En raison de l’adhérence solide entre le vitré et la rétine, la force de traction s’exerce directement sur l’ensemble de la rétine. Cela entraîne facilement la formation de grandes déchirures périphériques (déchirure de l’ora serrata, déchirure géante).
Mécanisme des traumatismes ouverts
Traction directe par le gel vitréen incarcéré :
Incarcération du gel vitréen dans la plaie cornéosclérale → lors des mouvements oculaires, le gel incarcéré tire directement sur la rétine → formation de déchirures rétiniennes controlatérales ou périphériques → progression du décollement de rétine
Déchirure rétinienne directe :
La force externe atteint directement la rétine et crée une fente. Le décollement de rétine progresse à partir de ce site.
Les cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien, les cellules gliales et les macrophages détruits par le traumatisme prolifèrent et forment une membrane fibrocellulaire contractile sur les surfaces antérieure et postérieure de la rétine. La contraction de cette membrane attire la rétine, conduisant à un décollement de rétine complexe (tractionnel). Dans les cas de traumatisme oculaire ouvert, l’afflux de sang et de cellules inflammatoires dans la cavité vitréenne est important, ce qui augmente particulièrement le risque de progression de la PVR. La PVR étant la principale cause de redécollement après chirurgie, la gestion de l’environnement intraoculaire post-traumatique est cruciale.
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