Dans les traumatismes oculaires contondants, la rétine postérieure subit une compression et une traction élastique, tandis que la base du vitré exerce une traction sur la rétine. Cela provoque des déchirures dans les zones de dégénérescence rétinienne équatoriale et périphérique, ainsi que des déchirures postérieures près des arcades vasculaires, des dialyses rétiniennes (déchirures de l’ora serrata) et des déchirures de l’épithélium ciliaire ; l’ensemble est appelé déchirure rétinienne traumatique.
Les déchirures rétiniennes traumatiques sont classées en trois types selon le site et le mécanisme.
Contrairement à une déchirure à clapet, la dialyse rétinienne est une solution de continuité (séparation) de pleine épaisseur, sans retournement du volet rétinien. Le bord antérieur de la rétine reste fixé à l’ora serrata, tandis que le bord postérieur se replie souvent vers le vitré.
La dialyse rétinienne (déchirure de l’ora serrata) est fréquente chez les jeunes. Elle survient particulièrement après un traumatisme oculaire contondant lié au sport (boxe, football, baseball, etc.), un accident de la route ou une agression.
Chez les jeunes, la liquéfaction du vitré n’étant pas avancée, l’adhérence entre le vitré et la rétine est plus forte que chez l’adulte. Ainsi, la force de traction lors d’un traumatisme contondant s’exerce directement sur l’ora serrata, provoquant une désinsertion. En revanche, la faible liquéfaction du vitré ralentit l’entrée de liquide sous-rétinien, ce qui conduit à un décollement rétinien plat. Cette progression lente peut entraîner un intervalle de plusieurs semaines à plusieurs mois entre le traumatisme et le diagnostic.
Elle s’accompagne souvent d’une hémorragie du vitré et d’un recessus de l’angle iridocornéen, qui sont souvent le motif de consultation.
Les déchirures rétiniennes classiques (déchirures dégénératives ou déchirures en fer à cheval liées au décollement postérieur du vitré) surviennent surtout chez les personnes d’âge moyen ou âgées, et se situent plutôt à l’équateur ou au pôle postérieur de la rétine. En revanche, la dialyse rétinienne est traumatique et se caractérise par une désinsertion de la partie la plus périphérique (l’ora serrata) de la base du vitré. Ses principales caractéristiques sont : il s’agit d’une solution de continuité de pleine épaisseur (non operculée), elle survient chez les jeunes, et elle évolue lentement sous forme d’un décollement rétinien plat. Elle est facilement négligée lors d’un examen du fond d’œil classique au verre à trois miroirs, et nécessite l’observation de la périphérie extrême à l’aide d’un verre à cycloscopie pour le diagnostic.
Dans les déchirures de l’ora serrata associées à un décollement de rétine, une augmentation de la pression intraoculaire est appelée syndrome de Schwartz. Le mécanisme est une augmentation de la pression intraoculaire due à l’écoulement des segments externes des photorécepteurs à travers la déchirure rétinienne dans la chambre antérieure, obstruant le trabéculum (structure de drainage intraoculaire). Souvent, le traitement médical seul avec des hypotenseurs oculaires ne suffit pas, et un traitement fondamental de la déchirure rétinienne est nécessaire.
Oui, c’est nécessaire. Les déchirures de l’ora serrata sont souvent asymptomatiques au début, et un décollement rétinien plat progressant lentement peut être découvert tardivement. Chez les jeunes patients ayant subi un traumatisme oculaire (en particulier contondant), il est important de réaliser un examen du fond d’œil sous dilatation et une cycloscopie pour observer en détail la rétine périphérique, y compris la zone la plus périphérique. Un diagnostic tardif peut conduire à une vitréorétinopathie proliférante (PVR), rendant le traitement difficile.
Le traumatisme oculaire contondant en est la cause principale. Lorsque le globe oculaire est comprimé dans le sens antéropostérieur, l’équateur se dilate dans le plan coronal, et la base du vitré exerce une forte traction sur l’ora serrata. Chez les jeunes patients, l’adhérence entre le vitré et la rétine est forte, de sorte que cette force de traction est directement transmise à la rétine la plus périphérique, provoquant une désinsertion.
Les déchirures de l’ora serrata se produisent dans la région la plus périphérique, ce qui les rend faciles à manquer lors d’un examen ophtalmoscopique direct ou indirect sous dilatation. L’utilisation d’un verre à trois miroirs (lentille de compression ciliaire) est indispensable pour observer la périphérie extrême.
| Examen | Objectif | Remarques |
|---|---|---|
| Ophtalmoscopie indirecte + indentation sclérale | Observation de la rétine périphérique à extrême périphérie | Réalisé sous dilatation. L’indentation sclérale est indispensable pour la périphérie extrême. |
| Verre à trois miroirs (lentille de compression ciliaire) | Observation de l’ora serrata et de l’épithélium ciliaire | Indispensable pour confirmer les déchirures et les dialyses de la périphérie extrême. |
| Échographie en mode B | En cas d’hémorragie du vitré empêchant la visualisation du fond d’œil | Confirmer le décollement de la rétine et la présence de corps étranger intraoculaire |
| OCT (tomographie par cohérence optique) | Confirmation du décollement maculaire | Évaluer si un décollement peu étendu atteint la macula |
| Mesure de la pression intraoculaire et gonioscopie | Confirmation du recessus de l’angle et du syndrome de Schwartz | En cas d’élévation de la pression intraoculaire, ajouter un examen de l’angle |
| Scanner orbitaire | Exclure un corps étranger intraoculaire et une fracture orbitaire | Indiqué en cas de suspicion de plaie ouverte |
Il faut être prudent car l’hémorragie du vitré peut masquer une déchirure. La cycloscopie est utile pour observer les déchirures de l’ora serrata et de l’épithélium ciliaire.
L’échographie en mode B est indispensable. Évaluer la présence d’un décollement rétinien (vérifier la continuité avec la papille optique), l’étendue du décollement et la présence de corps étrangers intraoculaires. Si un décollement rétinien est confirmé en mode B, une intervention chirurgicale précoce est indiquée. Après la résorption de l’hémorragie, réaliser un examen détaillé du fond d’œil périphérique, y compris à l’aide d’un verre à trois miroirs, pour confirmer la position et la taille de la déchirure de l’ora serrata.
La stratégie thérapeutique est déterminée par la présence ou l’absence de décollement rétinien, le type de traumatisme (ouvert ou fermé) et la taille de la déchirure.
En l'absence de décollement rétinien
Traitement : photocoagulation au laser
Cautériser la zone autour de la déchirure au laser pour faire adhérer la rétine à l’épithélium pigmentaire rétinien. Objectif : empêcher l’entrée de liquide sous-rétinien et la progression vers un décollement rétinien.
Attention : les petites déchirures de l’ora serrata peuvent s’agrandir ultérieurement avec la liquéfaction du vitré. Une surveillance régulière est nécessaire.
En cas de décollement rétinien (traumatisme fermé, bonne visibilité)
Traitement: Chirurgie de boucle sclérale (cerclage)
Sauf en cas de décollement de rétine par large déchirure, la boucle sclérale est la technique de base. On enfonce la zone de la déchirure à l’aide d’une éponge ou d’un bandeau en silicone pour fermer la déchirure. La rétine autour de la déchirure est fixée par cryocoagulation.
En cas de décollement de rétine (traumatisme ouvert)
Traitement: Vitrectomie
Le premier objectif du traitement est de libérer la traction du gel vitréen incarcéré, et une vitrectomie relativement urgente est souhaitable. Elle permet également de réduire le risque d’endophtalmie et d’éliminer les corps étrangers intraoculaires.
En cas de décollement de rétine par large déchirure
Traitement: Vitrectomie + Tamponnade
Utilisation d’une tamponnade à l’huile de silicone, au gaz SF6 (20-25%) ou au gaz C3F8 (14-16%) pour fermer la déchirure. En cas de prolifération vitréo-rétinienne (PVR) associée, l’huile de silicone est choisie.
La boucle sclérale est une technique qui ferme la zone de déchirure en enfonçant la paroi oculaire de l’extérieur.
En cas de syndrome de Schwartz (augmentation de la pression intraoculaire associée à un décollement de rétine traumatique), la pression intraoculaire est temporairement contrôlée par des hypotenseurs oculaires (inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, bêta-bloquants), mais le traitement définitif de la déchirure rétinienne (photocoagulation ou chirurgie) est nécessaire. Les myotiques (pilocarpine) ne contribuent pas à la suppression de la production d’humeur aqueuse et ne sont donc pas un traitement de première intention.
Une déchirure de l’ora serrata sans décollement de rétine peut être traitée par photocoagulation au laser. Le laser est appliqué autour de la déchirure pour créer une adhésion avec l’épithélium pigmentaire rétinien et empêcher l’entrée de liquide sous la rétine. Cependant, si la déchirure est grande, située en bas, ou si la liquéfaction du vitré est avancée avec une traction forte, le risque d’évolution vers un décollement persiste après le laser. En cas de décollement, une chirurgie (indentation sclérale ou vitrectomie) est nécessaire.
Lors d’un traumatisme contondant, le globe oculaire est comprimé dans le sens antéropostérieur, ce qui provoque une expansion équatoriale (raccourcissement du diamètre antéropostérieur et augmentation du diamètre équatorial). Cette déformation entraîne une forte traction interne de la base du vitré sur l’ora serrata (la zone la plus périphérique de la rétine, en forme de scie).
Chez les jeunes, la liquéfaction du vitré n’est pas avancée. Le gel vitréen reste homogène et l’adhésion à la rétine est forte, de sorte que la force de traction n’est pas transmise uniformément sur une large zone, mais se concentre sur l’ora serrata où l’adhésion est la plus forte. Cela entraîne une rupture complète de la rétine au niveau de l’ora serrata.
Si la déchirure est petite, le flux de liquide sous-rétinien est lent et le décollement reste plat. Chez les jeunes avec peu de liquéfaction du vitré, le liquide met du temps à se propager sous la rétine, et la progression est lente. C’est pourquoi le diagnostic peut être posé longtemps après le traumatisme.
Si la déchirure est grande (type trou géant), le liquide s’engouffre rapidement dans l’espace sous-rétinien, entraînant un décollement étendu et rapide. Un décollement prolongé peut se compliquer de vitréorétinopathie proliférante (PVR), le rendant réfractaire au traitement.
Dans le décollement de rétine traumatique, les segments externes des photorécepteurs peuvent s’écouler dans la chambre antérieure avec le liquide sous-rétinien par les bords de la déchirure. Ces segments obstruent physiquement le trabéculum (structure de drainage de l’œil), entravant l’écoulement de l’humeur aqueuse et augmentant la pression intraoculaire. Cette condition est appelée syndrome de Schwartz. La pression intraoculaire s’améliore après le traitement de la déchirure rétinienne.
Le traumatisme ne se limite pas à une rupture de l’ora serrata, mais s’accompagne souvent des complications suivantes, qui influencent le pronostic.
Le pronostic est bon si la réapplication rétinienne est obtenue par un diagnostic et un traitement précoces. Si le traitement peut être effectué avant le décollement de la macula, la récupération visuelle postopératoire peut être bonne. En revanche, si le diagnostic est tardif et que la PVR se développe, le taux de succès chirurgical diminue et le pronostic visuel est mauvais.
