در ضربههای بلانت چشم، به ناحیه خلفی شبکیه فشار و کشش بازگشتی وارد میشود و همزمان پایه زجاجیه شبکیه را میکشد. این امر علاوه بر ایجاد پارگی در نواحی دژنراتیو شبکیه در ناحیه استوا و محیطی، باعث پارگی در ناحیه خلفی نزدیک قوس عروقی، پارگی دندانهای (دیالیز شبکیه) و پارگی اپیتلیوم مژگانی میشود که مجموعاً پارگی تروماتیک شبکیه (traumatic retinal tear) نامیده میشوند.
پارگیهای تروماتیک شبکیه بر اساس محل و مکانیسم به سه نوع زیر تقسیم میشوند:
پارگی دندانهای بر خلاف پارگی فلپدار، یک شکاف تمام ضخامت (جدایی) است و ویژگی آن این است که فلپ شبکیه برنمیگردد. لبه قدامی شبکیه معمولاً به دندانه چسبیده باقی میماند و لبه خلفی به سمت زجاجیه خم میشود.
پارگی دندانهای شبکیه (دیالیز شبکیه) بیشتر در جوانان رخ میدهد. به ویژه پس از ضربههای ورزشی (بوکس، فوتبال، بیسبال و سایر ضربههای توپ)، تصادفات رانندگی و ضربههای بلانت چشم ناشی از ضرب و شتم شایع است.
در جوانان به دلیل عدم پیشرفت مایع شدن زجاجیه، چسبندگی بین زجاجیه و شبکیه قویتر از بزرگسالان است. بنابراین نیروی کششی در هنگام ضربه بلانت مستقیماً به دندانه منتقل شده و جداشدگی به راحتی رخ میدهد. از طرفی، به دلیل مایع شدن کم زجاجیه، جریان مایع زیر شبکیه آهسته بوده و به صورت جداشدگی صاف شبکیه پیشرفت میکند. به دلیل این «پیشرفت آهسته»، ممکن است فاصله چند هفته تا چند ماه بین آسیب و تشخیص ایجاد شود.
اغلب با خونریزی زجاجیه و عقبرفتگی زاویه همراه است و این موارد اغلب انگیزه مستقیم مراجعه به پزشک هستند.
پارگیهای معمولی شبکیه (پارگیهای دژنراتیو یا پارگی نعل اسبی همراه با جداشدگی خلفی زجاجیه) بیشتر در میانسالان و سالمندان رخ میدهد و تمایل به ایجاد در ناحیه استوا تا قطب خلفی شبکیه دارند. در مقابل، پارگی دندانهای ضربهای بوده و در محیطترین قسمت (دندانه) از پایه زجاجیه جدا میشود. ویژگیهای اصلی آن عبارتند از: شکاف تمام ضخامت (نه فلپدار)، شیوع در جوانان، پیشرفت آهسته به صورت جداشدگی صاف شبکیه. با معاینه معمول فوندوس با افتالموسکوپ غیرمستقیم به راحتی نادیده گرفته میشود و مشاهده محیطترین قسمت با لنز سیکلوسکوپی برای تشخیص ضروری است.
در پارگی دندانهای همراه با جداشدگی شبکیه، افزایش فشار داخل چشم را سندرم شوارتز مینامند. مکانیسم آن افزایش فشار چشم به دلیل خروج قطعه خارجی گیرندههای نوری از سوراخ شبکیه به داخل اتاق قدامی و انسداد ترابکول (ساختار تخلیه داخل چشم) است. اغلب با درمان دارویی با قطرههای کاهنده فشار چشم بهبود نمییابد و درمان اساسی سوراخ شبکیه ضروری است.
بله، ضروری است. پارگی دندانهای اغلب در مراحل اولیه بدون علامت است و به صورت جداشدگی صاف شبکیه که به آرامی پیشرفت میکند، دیر تشخیص داده میشود. در جوانانی که دچار تروما (به ویژه ضربه بلانت) به چشم شدهاند، حتی بدون علامت، انجام معاینه فوندوس با مردمک گشاد شده و معاینه سیکلوسکوپی برای مشاهده دقیق شبکیه محیطی از جمله دورترین نواحی ضروری است. تأخیر در تشخیص منجر به رتینوپاتی پرولیفراتیو زجاجیهای (PVR) میشود که درمان را دشوار میکند.
علت اصلی ضربه بلانت به چشم است. هنگامی که کره چشم در جهت قدامی-خلفی فشرده میشود، ناحیه استوا در جهت تاجی منبسط شده و پایه زجاجیه به شدت دندانه را میکشد. در جوانان، چسبندگی بین زجاجیه و شبکیه قوی است، بنابراین این نیروی کششی مستقیماً به دورترین ناحیه شبکیه منتقل شده و پارگی رخ میدهد.
پارگی دندانهای (ora serrata) در محیطیترین ناحیه رخ میدهد، بنابراین با معاینه معمولی با افتالموسکوپ مستقیم یا غیرمستقیم با مردمک گشاد شده به راحتی نادیده گرفته میشود. برای مشاهده محیطیترین ناحیه، استفاده از لنز سیکلوسکوپی (فشاردهنده مژگانی) ضروری است.
| آزمایش | هدف | توضیحات |
|---|---|---|
| افتالموسکوپی غیرمستقیم + فرورفتگی صلبیه | مشاهده شبکیه محیطی تا محیطیترین ناحیه | با مردمک گشاد شده انجام میشود. فرورفتگی صلبیه برای محیطیترین ناحیه ضروری است |
| سیکلوسکوپ (لنز فشاردهنده مژگانی) | مشاهده دندانه و اپیتلیوم مژگانی | برای تأیید پارگیها و جداشدگیهای محیطیترین ناحیه ضروری است |
| سونوگرافی B-mode | در صورت عدم دید فوندوس به دلیل خونریزی زجاجیه | تشخیص جداشدگی شبکیه و جسم خارجی داخل چشمی |
| OCT (توموگرافی انسجام نوری) | تشخیص جداشدگی ماکولا | ارزیابی اینکه آیا جداشدگی مسطح به ماکولا رسیده است یا خیر |
| اندازهگیری فشار چشم و گونیوسکوپی | تشخیص عقبرفتگی زاویه و سندرم شوارتز | در صورت افزایش فشار چشم، معاینه زاویه اضافه شود |
| سیتی اسکن اربیت | رد جسم خارجی داخل چشمی و شکستگی اربیت | اندیکاسیون در صورت مشکوک به ترومای باز |
توجه داشته باشید که پارگی ممکن است توسط خونریزی زجاجیه پنهان شود. برای مشاهده پارگی از ناحیه دندانهدار تا اپیتلیوم جسم مژگانی، استفاده از سیکلوسکوپ مفید است.
سونوگرافی مد B ضروری است. وجود جداشدگی شبکیه (تأیید تداوم با دیسک بینایی)، وسعت جداشدگی و وجود اجسام خارجی داخل چشمی ارزیابی میشود. اگر جداشدگی شبکیه در مد B تأیید شود، جراحی زودهنگام انجام میشود. پس از کاهش خونریزی، معاینه دقیق محیطی شبکیه با استفاده از لنز تماسی سیکلوسکوپی انجام میشود تا محل و اندازه پارگی در امتداد خط دندانهدار مشخص شود.
برنامه درمانی بر اساس وجود یا عدم وجود جداشدگی شبکیه، نوع تروما (باز یا بسته) و اندازه پارگی تعیین میشود.
در صورت عدم وجود جداشدگی شبکیه
درمان: فتوکوآگولاسیون لیزری
اطراف پارگی با لیزر سوزانده میشود تا شبکیه و اپیتلیوم رنگدانه شبکیه به هم بچسبند. هدف جلوگیری از ورود مایع زیر شبکیه و پیشرفت به سمت جداشدگی شبکیه است.
توجه: پارگیهای کوچک در امتداد خط دندانهدار ممکن است با مایع شدن زجاجیه در آینده بزرگتر شوند. پیگیری منظم ضروری است.
در صورت وجود جداشدگی شبکیه (ترومای بسته و دید خوب)
درمان: جراحی بستن اسکلرا (بستن حلقوی)
به جز موارد جداشدگی شدید شبکیه با پارگی غولآسا، بستن اسکلرا روش جراحی پایه است. با استفاده از اسفنج سیلیکونی یا نوار سیلیکونی، ناحیه پارگی فرورفته و پارگی بسته میشود. شبکیه اطراف پارگی با انجماد درمانی تثبیت میشود.
در صورت همراهی با جداشدگی شبکیه (ترومای باز)
درمان: ویترکتومی
هدف اولیه درمان رفع کشش ژل زجاجیه گیر افتاده است و ویترکتومی نسبتاً فوری ترجیح داده میشود. این کار همچنین خطر اندوفتالمیت را کاهش داده و اجسام خارجی داخل چشمی را خارج میکند.
در صورت جداشدگی شبکیه با پارگی غولآسا
درمان: ویترکتومی + تامپوناد
از تامپوناد با روغن سیلیکون، گاز SF6 (20-25%) یا گاز C3F8 (14-16%) برای بستن پارگی استفاده میشود. در صورت وجود ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR)، روغن سیلیکون انتخاب میشود.
بستن اسکلرا روشی است که در آن دیواره چشم از خارج فرورفته میشود تا ناحیه پارگی بسته شود.
اگر سندرم شوارتز (افزایش فشار چشم همراه با جداشدگی تروماتیک شبکیه) تشخیص داده شود، فشار چشم به طور موقت با داروهای کاهنده فشار (مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز، مسدودکنندههای بتا) کنترل میشود، اما درمان اساسی، درمان پارگی شبکیه (فتوکواگولاسیون یا جراحی) است. داروهای میوتیک (پیلوکارپین) به کاهش تولید زلالیه کمک نمیکنند، بنابراین خط اول درمان نیستند.
اگر پارگی در ناحیه اورا سراتا بدون جداشدگی شبکیه باشد، فتوکواگولاسیون لیزری اندیکاسیون دارد. لیزر در اطراف پارگی زده میشود تا چسبندگی بین شبکیه و اپیتلیوم پیگمانته شبکیه ایجاد کرده و از ورود مایع به زیر شبکیه جلوگیری کند. با این حال، اگر پارگی بزرگ باشد، در قسمت تحتانی قرار داشته باشد، یا مایع شدن زجاجیه پیشرفته و کشش شدید باشد، خطر پیشرفت به جداشدگی شبکیه حتی پس از لیزر وجود دارد. در صورت وجود جداشدگی شبکیه، جراحی (باکلینگ اسکلرا یا ویترکتومی) ضروری است.
هنگامی که چشم در اثر ترومای بلانت در جهت قدامی-خلفی فشرده میشود، ناحیه استوایی چشم در جهت تاجی منبسط میشود (کوتاه شدن قطر قدامی-خلفی و افزایش قطر استوایی). این تغییر شکل باعث میشود که پایه زجاجیه، اورا سراتا (محیطیترین بخش شبکیه با مرز دندانهدار) را به شدت به سمت داخل بکشد.
در افراد جوان، مایع شدن زجاجیه (لیکوئفکشن) هنوز پیشرفت نکرده است. ژل زجاجیه حالت همگن خود را حفظ کرده و چسبندگی محکمی با شبکیه دارد، بنابراین نیروی کشش به طور یکنواخت در ناحیه وسیع منتقل نمیشود و در قویترین نقطه چسبندگی یعنی اورا سراتا متمرکز میشود. در نتیجه، شبکیه در اورا سراتا دچار پارگی تمام ضخامت میشود.
اگر ناحیه پارگی کوچک باشد، سرعت ورود مایع زیر شبکیه آهسته است و جداشدگی شبکیه به صورت مسطح باقی میماند. در افراد جوان که مایع شدن زجاجیه کم است، گسترش مایع به زیر شبکیه زمان میبرد و پیشرفت کند است. این دلیل “مدت زمان طولانی از آسیب تا تشخیص” است.
اگر ناحیه پارگی بزرگ باشد (نوع پارگی غولآسا)، مایع به سرعت به فضای زیر شبکیه وارد شده و به سرعت به جداشدگی گسترده شبکیه تبدیل میشود. جداشدگی طولانی مدت شبکیه با ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR) عارضهدار شده و مقاوم به درمان میشود.
در جداشدگی تروماتیک شبکیه، بخش خارجی (outer segment) گیرندههای نوری ممکن است همراه با مایع زیر شبکیه از لبه پارگی به اتاق قدامی نشت کند. این بخشهای خارجی به طور فیزیکی ترابکولوم (ساختار تخلیه داخل چشم) را مسدود کرده و با جلوگیری از خروج زلالیه، فشار چشم را افزایش میدهند. این وضعیت سندرم شوارتز نامیده میشود. فشار چشم با درمان پارگی شبکیه بهبود مییابد.
تروما نه تنها باعث پارگی دندانهای (ora serrata) میشود، بلکه اغلب با عوارض زیر همراه است که بر پیشآگهی تأثیر میگذارد.
در صورت تشخیص زودهنگام و درمان به موقع، پیشآگهی پس از جااندازی شبکیه خوب است. اگر قبل از جداشدگی ماکولا درمان انجام شود، بهبود بینایی پس از جراحی مطلوب خواهد بود. از سوی دیگر، در صورت تأخیر در تشخیص و بروز PVR، میزان موفقیت جراحی کاهش یافته و پیشآگهی بینایی ضعیف میشود.
