زجاجیه بافتی شفاف و بدون عروق است، بنابراین خونریزی از بافتهای مجاور به درون ژل زجاجیه منجر به خونریزی زجاجیه میشود. خونریزی زجاجیه تروماتیک، خونریزی به درون زجاجیه در اثر ضربه، نفوذ یا سوراخ شدن کره چشم است که پس از تروما باعث کاهش ناگهانی بینایی و مگسپرانی میشود.
بروز کلی خونریزی زجاجیه (شامل موارد خودبهخودی) حدود 7 مورد در 100,000 نفر در سال گزارش شده است. از نظر علل، رتینوپاتی دیابتی تکثیری، جداشدگی خلفی زجاجیه و تروما 59 تا 88.5٪ موارد را تشکیل میدهند. 4) به ویژه در افراد زیر 40 سال، تروما شایعترین علت است.
کد ICD-10: S05 (آسیب چشم و حدقه)
ترومای بسته چشم (ترومای بلانت)
مکانیسم: فشردگی قدامی-خلفی کره چشم باعث گشاد شدن ناحیه استوا و ایجاد نیروی کششی به سمت داخل بر عروق شبکیه میشود. پارگی عروق شبکیه، پارگی شبکیه و دیالیز شبکیه رخ داده و منجر به خونریزی زجاجیه میشود.
ویژگیها: ضربه به کره چشم (آسیبهای ورزشی، تصادفات رانندگی، ضرب و شتم) شایع است. در جوانان به دلیل چسبندگی قوی زجاجیه به شبکیه، تغییرات کششی بیشتر است.
ترومای باز چشم (ترومای نافذ یا سوراخکننده)
مکانیسم: نقص تمام ضخامت دیواره چشم میتواند باعث خونریزی در تمام لایههای داخل چشم شود. ممکن است با بیرونزدگی (حبس) زجاجیه همراه باشد.
ویژگیها: ممکن است با باقیماندن جسم خارجی (قطعات فلزی، شیشه) در داخل چشم همراه باشد. خطر اندوفتالمیت بالا است و نیاز به مداخله جراحی زودهنگام دارد.
کاهش ناگهانی و بدون درد بینایی شکایت اصلی معمول است. اغلب با درد چشم یا اطراف چشم ناشی از تروما همراه است.
خونریزی تازه به رنگ قرمز است، اما با گذشت زمان به زرد-سفید تا خاکستری-سفید تغییر میکند، بنابراین گاهی تشخیص آن از کدورتهای قدیمی زجاجیه دشوار است.
یافتههای همراه خاص تروما شامل موارد زیر است:
خونریزی زجاجیه به خودی خود معمولاً بدون درد است، اما اغلب با درد اطراف چشم ناشی از تروما، هایفما یا ایریتیس همراه است. در تروماهای باز چشم، درد شدید چشمی وجود دارد. صرف نظر از وجود یا عدم وجود درد، در صورت کاهش ناگهانی بینایی یا مگسپران، باید فوراً به چشمپزشک مراجعه کرد.
از آنجایی که زجاجیه یک بافت عروقی بدون رگ است، آسیب مستقیم به بافتهای مجاور (عروق شبکیه، جسم مژگانی، مشیمیه) یا نیروی کششی غیرمستقیم منشأ خونریزی زجاجیه است.
در جوانان، چسبندگی بین زجاجیه و شبکیه قویتر از بزرگسالان است، بنابراین تغییرات کششی در تروماهای بلانت بیشتر بوده و دیالیز شبکیه به راحتی رخ میدهد.
در خونریزی زجاجیه دوطرفه در نوزادان و شیرخواران، باید ترومای سر ناشی از کودکآزاری را مد نظر قرار داد. صرفاً بر اساس یافتههای چشمی قضاوت نکنید و با همکاری متخصص اطفال و اورژانس، یافتههای سیستمیک و مکانیسم آسیب را ارزیابی کنید. 3)
در صورت مشاهده خونریزی زجاجیه دوطرفه در نوزادان و شیرخواران، باید ترومای سر ناشی از کودکآزاری را مد نظر قرار داد. 3) در کودکان، چسبندگی بین زجاجیه و شبکیه قویتر است و تغییرات کششی نسبت به بزرگسالان بیشتر است. همچنین رتینوپاتی نارسی، بیماری کوتس، رتینوبلاستوما و سایر موارد در تشخیص افتراقی مهم هستند و ارجاع به مراکز تخصصی توصیه میشود.
خونریزی تروماتیک زجاجیه یک یافته پدیدهای است، بنابراین ارزیابی سریع وسعت خونریزی، وجود یا عدم وجود جداشدگی شبکیه و وجود جسم خارجی داخل چشمی اهمیت دارد.
نحوه ضربه (نافذ یا غیرنافذ)، زمان آسیب و روند تغییرات بینایی را به دقت بررسی کنید. سابقه بیماریهای شبکیه، دژنراسیون شبکهای و دیابت را بررسی کنید. در کودکان، در صورت عدم تطابق شرح حال با یافتههای بالینی، به کودکآزاری مشکوک شوید.
در صورت عدم امکان مشاهده کامل فوندوس، سونوگرافی B-mode ضروری است.
در زیر، کاربردهای اصلی هر آزمایش نشان داده شده است.
| آزمایش | هدف | موارد استفاده |
|---|---|---|
| سونوگرافی B-mode | رد جداشدگی شبکیه، وسعت خونریزی، جسم خارجی داخل چشمی | زمانی که فوندوس قابل مشاهده نیست (ضروری) |
| ERG (الکترورتینوگرافی) | ارزیابی عملکرد شبکیه | موارد با علت ناشناخته و طولانی مدت |
| سی تی اسکن اربیت | تشخیص جسم خارجی داخل چشم و شکستگی اربیت | ترومای باز و مشکوک به جسم خارجی |
| آنژیوگرافی فلورسین (FA) | شناسایی عروق جدید | خونریزی خفیف تا متوسط |
سونوگرافی B-mode ضروری است. حتماً وجود یا عدم وجود جداشدگی شبکیه را بررسی کنید. پیوستگی به دیسک بینایی نقطه تمایز از جداشدگی شبکیه است. در صورت مشکوک بودن به ترومای باز، با CT جسم خارجی داخل چشم را رد کنید. در طول پیگیری، سونوگرافی را مکرراً تکرار کنید تا بروز جدید جداشدگی شبکیه را پایش کنید.
استراتژی درمان به میزان خونریزی، وجود یا عدم وجود جداشدگی شبکیه و نوع آسیب بستگی دارد. تأخیر در درمان میتواند منجر به آسیب دائمی شبکیه یا گلوکوم نئوواسکولار ناشی از ایسکمی شود، بنابراین باید بین مشاهده محافظهکارانه و درمان جراحی با دقت تصمیمگیری کرد.
اگر خونریزی خفیف باشد، با ادامه پیگیری منتظر جذب خودبهخودی میمانیم. گلبولهای قرمز روزانه حدود ۱٪ از بین میروند. جذب کامل ممکن است چند هفته تا چند ماه طول بکشد.
در موارد زیر ویترکتومی اندیکاسیون دارد:
| اندیکاسیون | توضیحات |
|---|---|
| همراهی با جداشدگی شبکیه | در صورت تأیید با سونوگرافی B-mode، جراحی زودهنگام برای بازگرداندن شبکیه انجام میشود |
| عدم جذب خودبهخودی | خونریزی شدید که جذب نمیشود (برای تشخیص و درمان) |
| عروق جدید عنبیه | نیاز به مداخله جراحی زودهنگامتر |
| گلوکوم سلولهای شبحوار و گلوکوم همولیتیک | انسداد ترابکولار توسط گلبولهای قرمز تخریبشده → افزایش فشار داخل چشم |
| ترومای باز | جهت برداشتن جسم خارجی داخل چشمی و پیشگیری از اندوفتالمیت |
| خونریزی شدید با علت نامشخص | جهت تشخیص |
جراحی ویتره پس از تروما معمولاً پس از فروکش کردن التهاب حاد انجام میشود (معمولاً ۲ تا ۴ هفته انتظار). با این حال، در موارد زیر جراحی زودهنگام اولویت دارد.
در طول دوره انتظار، مدیریت التهاب (قطرههای استروئیدی و داروهای ضدالتهاب) و کنترل فشار داخل چشم به طور همزمان انجام میشود.
چند هفته تا چند ماه پس از تروما، گلبولهای قرمز تخریبشده (شبحوار) باقیمانده در زجاجیه میتوانند ترابکولوم (ساختار تخلیه داخل چشم) را مسدود کرده و باعث افزایش فشار داخل چشم و ایجاد گلوکوم سلولهای شبحوار شوند.
اگر خونریزی مزمن و تغییرات ایسکمیک پیشرفت کند، ممکن است عروق جدید در عنبیه و زاویه ایجاد شده و گلوکوم نئوواسکولار رخ دهد. تأخیر در درمان بزرگترین خطر است، بنابراین حتی در صورت ادامه پیگیری، معاینه منظم زاویه و مدیریت فشار چشم مهم است.
گلبولهای قرمز حدود ۱٪ در روز از بین میروند و جذب کامل ممکن است چند هفته تا چند ماه طول بکشد. بالا نگه داشتن سر در هنگام خواب باعث تهنشین شدن خون و بهبود دید در طول روز میشود. در صورت عدم جذب، همراهی با جداشدگی شبکیه، یا خطر گلوکوم نئوواسکولار، جراحی ویترکتومی اندیکاسیون دارد.
زجاجیه بافتی شفاف و بدون عروق است، بنابراین خونریزی از بافتهای مجاور (عروق شبکیه، مشیمیه، جسم مژگانی) سرایت میکند. در موارد تروماتیک، مکانیسم به دو دسته آسیب مستقیم ناشی از نیروی مکانیکی و کشش تقسیم میشود.
هنگامی که چشم در جهت قدامی-خلفی فشرده میشود، ناحیه استوای چشم در جهت تاجی منبسط شده و نیروی کششی به سمت داخل از زجاجیه به شبکیه وارد میشود. به ویژه در بیماران جوان که چسبندگی زجاجیه به شبکیه قوی است، این نیروی کششی باعث پارگی شبکیه، پارگی عروق شبکیه و خونریزی زجاجیه میشود.
هنگامی که نقص تمام ضخامت در دیواره چشم ایجاد میشود، فشار داخل چشم به شدت کاهش یافته و ممکن است خونریزی تمام ضخامت در مشیمیه، جسم مژگانی و حفره زجاجیه رخ دهد. بیرونزدگی (incarceration) زجاجیه میتواند باعث کشش شبکیه شود.
در آسیب سر ناشی از کودکآزاری، ممکن است خونریزی داخل چشمی چندلایه شامل پیششبکیهای، داخل شبکیهای، زیرشبکیهای و زجاجیهای دیده شود. یافتهها باید همراه با مکانیسم آسیب و آسیبهای سیستمیک ارزیابی شوند. 3)
خونی که درون حفره زجاجیه رها میشود به سرعت لخته تشکیل میدهد و با سرعت تقریباً ۱٪ در روز از بین میرود. گلبولهای قرمز یا از طریق ترابکولار دفع میشوند، یا تحت همولیز و فاگوسیتوز قرار میگیرند، یا برای چند ماه درون زجاجیه باقی میمانند.
گلبولهای قرمز تخریبشده (شبحوار) ترابکولار را مسدود کرده و باعث گلوکوم سلولهای شبح میشوند. همچنین اجزای گلبول قرمز در زجاجیه باعث تحریک تکثیر فیبروز شده و ممکن است به رتینوپاتی پرولیفراتیو زجاجیهای پیشرفت کند.
شواهد مربوط به زمان بهینه جراحی در خونریزی زجاجیه تروماتیک محدود است. Tan و همکاران (2010) یک سری موارد گذشتهنگر از جراحی زودهنگام زجاجیه در ۴۰ چشم با خونریزی زجاجیه همراه با پارگی شبکیه گزارش کردند که نتایج خوب و میزان عوارض قابل قبولی را نشان داد5). اثربخشی مداخله زودهنگام در موارد تروماتیک نیاز به مطالعات آیندهنگر بیشتری دارد.
جراحی زجاجیه با برش کوچک (MIVS) با گیج ۲۵ و ۲۷ حتی در چشمهایی که التهاب پس از تروما دارند، تهاجم کمتری داشته و انتظار بهبودی سریعتری پس از جراحی میرود. گزارشهایی در مورد ایمنی و اثربخشی در چشمهای تروماتیک در حال انباشته شدن است.
تلاشهایی برای استفاده از اثر کاهش خونریزی داروهای ضد VEGF قبل از عمل که در رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو به دست آمده، برای ضایعات تراکشنال پس از تروما وجود دارد. با این حال، انقباض ناگهانی غشای عروقی جدید ممکن است جداشدگی تراکشنال شبکیه را بدتر کند و استفاده در چشمهای تروماتیک نیاز به انتخاب دقیق بیمار دارد. 1)
