Der Glaskörper ist ein gefäßloses, transparentes Gewebe. Eine Glaskörperblutung entsteht, wenn Blut aus benachbarten Geweben in das Glaskörpergel eindringt. Die traumatische Glaskörperblutung ist eine Blutung in den Glaskörper als Folge einer Prellung, Penetration oder Perforation des Augapfels und führt nach dem Trauma zu einer plötzlichen Sehverschlechterung und Mouches volantes.
Die Gesamtinzidenz der Glaskörperblutung (einschließlich spontaner Fälle) wird mit etwa 7 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr angegeben. Die drei Hauptursachen (proliferative diabetische Retinopathie, hintere Glaskörperabhebung und Trauma) machen 59–88,5 % aller Fälle aus. 4) Insbesondere bei jungen Menschen unter 40 Jahren ist das Trauma die häufigste Ursache.
ICD-10-Code: S05 (Verletzung des Auges und der Orbita)
Geschlossenes Augentrauma (stumpfes Trauma)
Mechanismus: Die anteroposteriore Kompression des Augapfels führt zu einer Ausdehnung des Äquators, wodurch eine nach innen gerichtete Zugkraft auf die Netzhautgefäße ausgeübt wird. Es kommt zu einem Riss der Netzhautgefäße, einer Netzhautruptur oder einer Netzhautdialyse, was zu einer Glaskörperblutung führt.
Merkmale: Häufig bei Augenprellungen (Sportverletzungen, Verkehrsunfälle, Körperverletzung). Bei jungen Menschen ist die Glaskörper-Netzhaut-Adhäsion fester, sodass die Zugveränderungen stärker sind.
Mechanismus: Ein vollwandiger Defekt der Augenwand kann zu Blutungen in allen intraokulären Schichten führen. Es kann zu einem Glaskörperprolaps (Inkarzeration) kommen.
Merkmale: Kann mit intraokulären Fremdkörpern (Metallspäne, Glassplitter) einhergehen. Hohes Endophthalmitis-Risiko, das eine frühzeitige chirurgische Behandlung erfordert.
Plötzliche, schmerzlose Sehverschlechterung ist die typische Hauptbeschwerde. Häufig treten auch Augenschmerzen oder periorbitale Schmerzen durch ein Trauma auf.
Akute Sehverschlechterung, verschwommenes Sehen : Das Ausmaß variiert je nach Menge und Ort der Blutung von leicht bis schwer.
Mouches volantes, Photopsien : Neu auftretende Floater, Schatten oder spinnennetzartige visuelle Erscheinungen.
Erythropsie : Rotes Sehen.
Morgendliche Verschlimmerung der Symptome : Nachts lagert sich Blut auf der Makula ab, was die Symptome beim Aufwachen verstärken kann.
Frische Blutungen erscheinen rot, werden aber im Laufe der Zeit gelblich-weiß bis grau-weiß, was die Abgrenzung zu alten Glaskörpertrübungen erschweren kann.
Traumaspezifische Begleitbefunde sind:
Hyphäma (Blutansammlung in der Vorderkammer) : Auch wenn der Fundus einsehbar ist, kann sich Blut in der Vorderkammer ansammeln.
Iridodialyse, Linsenverletzung : Häufig bei stumpfem Trauma.
Perforationswunde, Bulbuswandriss : Bei offenem Trauma die Wunde an der Vorderseite des Augapfels suchen.
Rubeosis iridis (Neovaskularisation der Iris) : Bei chronischen oder langwierigen Fällen.
QIst eine Glaskörperblutung nach einem Trauma immer schmerzhaft?
A
Die Glaskörperblutung selbst ist in der Regel schmerzlos, aber häufig treten periorbitale Schmerzen, Hyphäma oder Iritis durch das Trauma auf. Bei offenen Augenverletzungen bestehen starke Augenschmerzen. Unabhängig vom Vorhandensein von Schmerzen sollte bei plötzlicher Sehverschlechterung oder Auftreten von Floatern umgehend ein Augenarzt aufgesucht werden.
Der Glaskörper ist ein gefäßloses, avaskuläres Gewebe. Daher sind direkte Schäden oder indirekte Zugkräfte auf benachbarte Gewebe (Netzhautgefäße, Ziliarkörper, Aderhaut) die Quelle von Glaskörperblutungen.
Bei Jugendlichen ist die Adhäsion zwischen Glaskörper und Netzhaut stärker als bei Erwachsenen, sodass die Zugveränderungen bei stumpfem Trauma größer sind und eine Netzhautablösung leichter auftreten kann.
Bei beidseitiger Glaskörperblutung bei Säuglingen muss an ein Schädel-Hirn-Trauma durch Misshandlung gedacht werden. Beurteilen Sie nicht nur die Augenbefunde, sondern bewerten Sie die Übereinstimmung von Allgemeinbefunden und Verletzungsmechanismus gemeinsam mit der Pädiatrie und Notaufnahme. 3)
QWorauf ist bei einer Glaskörperblutung bei Kindern besonders zu achten?
A
Wenn bei einem Säugling eine beidseitige Glaskörperblutung festgestellt wird, muss an ein Schädel-Hirn-Trauma durch Misshandlung gedacht werden. 3) Bei Kindern ist die Adhäsion zwischen Glaskörper und Netzhaut stark, und die Zugveränderungen sind größer als bei Erwachsenen. Darüber hinaus sind Frühgeborenenretinopathie, Morbus Coats, Retinoblastom usw. wichtige Differenzialdiagnosen; eine Überweisung an eine Fachklinik sollte in Betracht gezogen werden.
Alter : Bei unter 40-Jährigen ist ein Trauma die häufigste Ursache. Bei älteren Menschen treten Blutungen häufiger mit einer hinteren Glaskörperabhebung auf.
Sport und berufliches Umfeld : Hohes Risiko bei Racquetball, Boxen, Kampfsport, Metallverarbeitung usw.
Bestehende Augenerkrankungen: Bei Vorliegen einer Netzhautgitterdegeneration (Lattice-Degeneration) besteht eine erhöhte Neigung zu traumatischen Netzhautrissen.
Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer: Sie können das Blutungsvolumen erhöhen, aber wenn sie medizinisch notwendig sind, wird ein Absetzen zum Zweck der Rückbildung einer Glaskörperblutung nicht empfohlen. 1)
Typisches Bild einer Glaskörperblutung im B-Mode-Ultraschall: Vergleich zwischen einem normalen Auge (N) und einem Auge mit Glaskörperblutung (M)
Fan Y, et al. Flash visual evoked potential and B-scan ultrasonography for evaluating visual function in vitreous hemorrhage. Sci Rep. 2024 Jan 29;14:2378. Figure 1. PMCID: PMC10825178. License: CC BY.
Beim normalen Auge (N, links) zeigt sich in der Glaskörperhöhle eine gleichmäßige dunkle Zone, während beim Auge mit Glaskörperblutung (M, rechts) hyperechogene Echos (Trübungen durch Glaskörperblutung), die mit weißen Pfeilen markiert sind, in der Glaskörperhöhle dargestellt werden. Dies entspricht den im Abschnitt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“ behandelten B-Mode-Ultraschallbefunden einer Glaskörperblutung.
Die traumatische Glaskörperblutung ist ein Phänomenbefund, daher ist eine schnelle Beurteilung des Blutungsausmaßes, des Vorliegens einer Netzhautablösung und des Vorhandenseins eines intraokularen Fremdkörpers wichtig.
Erfragen Sie detailliert den Unfallmechanismus (stumpf oder perforierend), den Zeitpunkt der Verletzung und den Verlauf der Sehveränderungen. Überprüfen Sie die Vorgeschichte auf Netzhauterkrankungen, Gitterdegeneration, Diabetes usw. Bei Kindern sollte bei Diskrepanz zwischen Unfallmechanismus und klinischem Befund an Misshandlung gedacht werden.
Spaltlampenmikroskopie: Identifikation von Erythrozyten im vorderen Glaskörper, Nachweis von Pigmentepithelzellen und Entzündungszellen, Vorhandensein von Hyphäma, Iridodialyse, Linsenluxation/-verletzung und Irisrubose.
Fundusuntersuchung in Mydriasis : Überprüfung von Form und Ausdehnung der Blutung, Vorhandensein von Netzhautrissen oder Netzhautablösung. Bei offenen Verletzungen zuerst die Wunde mittels Tonometrie und Spaltlampenuntersuchung beurteilen und die Mydriasis sowie Skleraeindellung vorsichtig entscheiden.
Wenn der Fundus vollständig nicht einsehbar ist, ist eine B-Bild-Sonographie unerlässlich.
Überprüfung der Ausdehnung der Blutung, Vorhandensein einer hinteren Glaskörperabhebung und einer Netzhautablösung.
Wenn sich Blut an der hinteren Glaskörpermembran ansammelt, kann die Unterscheidung von einer abgelösten Netzhaut schwierig sein. Wenn die Kontinuität mit der Papille bestätigt wird, ist eine abgelöste Netzhaut wahrscheinlicher.
Auch die B-Bild-Sonographie kann falsch-negative Ergebnisse liefern, daher ist eine detaillierte Fundusuntersuchung nach Resorption der Blutung wichtig.
Bei offenen Verletzungen Überprüfung auf Bulbusdeformität und intraokulare Fremdkörper (hyperechogener Reflex).
Im Folgenden wird die hauptsächliche Verwendung der Untersuchungen gezeigt.
QWas tun, wenn der Augenhintergrund nicht sichtbar ist?
A
Eine B-Bild-Sonographie ist zwingend erforderlich. Überprüfen Sie unbedingt das Vorhandensein oder Fehlen einer Netzhautablösung. Die Kontinuität zur Papille ist ein entscheidender Punkt zur Unterscheidung einer Netzhautablösung. Bei Verdacht auf eine offene Verletzung schließen Sie einen intraokularen Fremdkörper mittels CT aus. Wiederholen Sie die Sonographie während der Nachbeobachtung, um das Neuauftreten einer Netzhautablösung zu überwachen.
Die Behandlungsstrategie hängt vom Ausmaß der Blutung, dem Vorliegen einer Netzhautablösung und der Art der Verletzung ab. Eine Verzögerung der Behandlung kann zu dauerhaften Netzhautschäden oder einem ischämiebedingten Neovaskularisationsglaukom führen, daher muss sorgfältig abgewogen werden, ob eine konservative Beobachtung oder eine chirurgische Behandlung erfolgen soll.
Bei leichter Blutung wird unter fortgesetzter Beobachtung die spontane Resorption abgewartet. Erythrozyten verschwinden mit einer Rate von etwa 1 % pro Tag. Die vollständige Resorption kann mehrere Wochen bis Monate dauern.
Ruhe und Kopfpositionierung: Anweisung, den Kopf beim Schlafen hoch zu lagern. Das Blut setzt sich ab, was die Sehkraft verbessert und eine vollständigere Fundusuntersuchung ermöglicht.
Einschränkung intensiver Aktivitäten: Vermeiden von schwerem Heben, starkem Pressen und Kontaktsportarten.
Indikationen für eine Vitrektomie (Pars-plana-Vitrektomie: PPV)
Die Vitrektomie nach einem Trauma wird grundsätzlich nach Abklingen der akuten Entzündung durchgeführt (in der Regel 2–4 Wochen Wartezeit). In folgenden Fällen wird jedoch eine frühzeitige Operation bevorzugt.
Wenn eine Netzhautablösung im B-Bild-Ultraschall bestätigt wird
Bei offenen Verletzungen, wenn die Entfernung eines intraokularen Fremdkörpers oder die Reduzierung des Endophthalmitis-Risikos erforderlich ist
Bei rasch fortschreitendem Neovaskularisationsglaukom durch Irisneovaskularisation
Während der Wartezeit werden parallel die Entzündungskontrolle (Steroid-Augentropfen, Antiphlogistika) und das Augeninnendruckmanagement durchgeführt.
Wochen bis Monate nach einem Trauma können im Glaskörper verbliebene degenerierte (Geister-)Erythrozyten das Trabekelwerk (die Abflussstruktur des Auges) verstopfen und zu einem Anstieg des Augeninnendrucks führen, einem Geisterzellglaukom.
Diagnose: Nachweis bräunlicher degenerierter Erythrozyten (Geisterzellen) in der Vorderkammer mittels Spaltlampenmikroskopie
Behandlung: Gabe von augeninnendrucksenkenden Medikamenten (Betablocker-Augentropfen, Carboanhydrasehemmer); bei Therapieresistenz Vitrektomie zur Entfernung in Betracht ziehen.
Bei Fortschreiten chronischer Blutungen oder ischämischer Veränderungen können an Iris und Kammerwinkel neue Blutgefäße entstehen, die zu einem Neovaskularisationsglaukom führen. Da eine Behandlungsverzögerung das größte Risiko darstellt, sind auch bei fortlaufender Beobachtung regelmäßige Kammerwinkeluntersuchungen und Augeninnendruckkontrolle wichtig.
QWie lange dauert die Resorption einer Glaskörperblutung?
A
Erythrozyten verschwinden mit einer Rate von etwa 1 % pro Tag; die vollständige Resorption kann mehrere Wochen bis Monate dauern. Durch Hochlagern des Kopfes im Schlaf kann sich das Blut absetzen, was tagsüber eine Sehverbesserung erwarten lässt. Bei fehlender Resorption, begleitender Netzhautablösung oder Risiko eines Neovaskularisationsglaukoms ist eine Vitrektomie indiziert.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Der Glaskörper ist ein gefäßloses, transparentes Gewebe, daher stammen Blutungen aus benachbarten Strukturen (Netzhautgefäße, Aderhaut, Ziliarkörper). Bei traumatischen Blutungen unterscheidet man direkte Schädigung durch mechanische Kräfte und Zugmechanismen.
Mechanismus des stumpfen Traumas (geschlossenes Augentrauma)
Wird der Augapfel in anteroposteriorer Richtung komprimiert, dehnt sich der Äquator in koronarer Richtung aus, und es entsteht eine nach innen gerichtete Zugkraft vom Glaskörper auf die Netzhaut. Besonders bei jungen Patienten ist die Adhäsion zwischen Glaskörper und Netzhaut stark, sodass dieser Zug zu Netzhautdialyse, Netzhautgefäßrissen und Glaskörperblutung führen kann.
Eine Netzhautdialyse tritt häufig in der Netzhautperipherie (nahe der Ora serrata) auf.
Bei einem vollwandigen Defekt der Augenwand kommt es zu einem raschen Abfall des Augeninnendrucks, und es kann zu einer vollwandigen Blutung in Aderhaut, Ziliarkörper und Glaskörperraum kommen. Ein Glaskörperprolaps (Inkarzeration) kann Netzhautzug verursachen.
Mechanismus des Schütteltrauma-Syndroms (Säuglinge)
Bei Schädel-Hirn-Trauma durch Misshandlung können mehrschichtige intraokulare Blutungen (präretinal, intraretinal, subretinal, glaskörperraum) auftreten. Die Befunde werden zusammen mit dem Verletzungsmechanismus und systemischen Verletzungen beurteilt. 3)
Das in die Glaskörperhöhle freigesetzte Blut bildet schnell ein Gerinnsel und verschwindet mit einer Rate von etwa 1 % pro Tag. Die roten Blutkörperchen werden über das Trabekelwerk ausgeschieden, unterliegen Hämolyse und Phagozytose oder verbleiben mehrere Monate im Glaskörper.
Degenerierte (Geister-)Erythrozyten verstopfen das Trabekelwerk und verursachen ein Geisterzellglaukom. Darüber hinaus fördern die Bestandteile der roten Blutkörperchen im Glaskörper die fibröse Proliferation, die zu einer proliferativen Vitreoretinopathie fortschreiten kann.
Die Evidenz zum optimalen Operationszeitpunkt bei traumatischer Glaskörperblutung ist begrenzt. Tan et al. (2010) berichteten über eine retrospektive Fallserie von 40 Augen mit Glaskörperblutung und Netzhautriss, die einer frühen Vitrektomie unterzogen wurden, und zeigten gute Ergebnisse und eine akzeptable Komplikationsrate 5). Die Wirksamkeit einer frühen Intervention bei traumatischen Fällen erfordert weitere prospektive Studien.
Anwendung der Kleinschnitt-Vitrektomie (25G, 27G) bei traumatischen Augen
Die 25- und 27-Gauge-Mikroinzisions-Vitrektomie (MIVS) ist auch bei Augen mit posttraumatischer Entzündung weniger invasiv und verspricht eine frühe postoperative Erholung. Berichte über Sicherheit und Wirksamkeit bei traumatischen Augen häufen sich.
Der durch präoperative Anti-VEGF-Gabe bei proliferativer diabetischer Retinopathie erzielte blutungsreduzierende Effekt wird versucht, auf posttraumatische Traktionsläsionen anzuwenden. Allerdings kann eine plötzliche Kontraktion der neovaskulären Membran eine traktionsbedingte Netzhautablösung verschlimmern, sodass die Anwendung bei traumatischen Augen eine sorgfältige Patientenauswahl erfordert. 1)
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.
American Academy of Ophthalmology. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Christian CW, Block R; Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics. 2009;123(5):1409-1411. doi:10.1542/peds.2009-0408.
Tan HS, Mura M, Bijl HM. Early vitrectomy for vitreous hemorrhage associated with retinal tears. Am J Ophthalmol. 2010;150:529-533. PMID: 20579632. doi:10.1016/j.ajo.2010.04.005.
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