Die Commotio retinae ist eine reversible Schädigung der äußeren Segmente der Photorezeptoren und der retinalen Pigmentepithelzellen (RPE) nach einem stumpfen Augentrauma, die zu einem Ödem und einer weißen Trübung der Netzhaut führt. In den meisten Fällen bildet sie sich spontan zurück.
Bei Beteiligung der Makula ist sie durch einen kirschroten Fleck in der Fovea und eine weiße Trübung der Umgebung gekennzeichnet und wird auch als Berlin-Trübung (Berlin-Ödem) bezeichnet. Eine irreversible Schädigung wird dagegen als Netzhautkontusionsnekrose abgegrenzt.
Es handelt sich um eine relativ häufige Erkrankung, die bei etwa 30 % der geschlossenen Augentraumata auftritt. Sie tritt nicht nur an der direkten Aufprallstelle (Coup-Läsion) auf, sondern auch auf der Gegenseite durch Übertragung der Stoßwelle (Contrecoup-Läsion).
Das Berlin-Ödem ist die Bezeichnung für eine Commotio retinae, die die Makula betrifft. Es zeigt ein charakteristisches Erscheinungsbild mit einer kirschroten Fovea und einer weißen Trübung der Umgebung. Die Commotio retinae kann auch außerhalb der Makula auftreten und ist ein weiter gefasster Begriff.
Die Fundusuntersuchung zeigt charakteristische glänzende, kleine fleckige bis landkartenartige weiße Trübungen. Die Trübungen treten unmittelbar nach der Verletzung auf, erreichen nach 2–3 Tagen ihr Maximum und klingen dann innerhalb von 1–2 Wochen ab. In der Regel ohne Blutung.
Bei Makulaläsionen (Berlin-Trübung) erscheint die Fovea relativ rot (kirschroter Fleck) mit deutlichem Kontrast zur weißen Trübung der umgebenden Netzhaut.
Im OCT zeigen sich typischerweise eine Hyperreflektivität und Verdickung der Ellipsoidzone (EZ) sowie eine Zerstörung der Interdigitationszone (IZ). Die OCT-Graduierung nach Ahn et al. ist für die Prognose nützlich. 1)
Leicht Grad 1-2
Grad 1 (erhöhte EZ-Reflektivität) : Hyperreflektivität der EZ, aber Struktur erhalten. Sehprognose relativ gut.
Grad 2 (Verlust der IZ-Reflektivität) : Die Reflektivität der IZ verschwindet. Zeigt eine mäßige Schädigung der äußeren Photorezeptorsegmente an.
Schwer Grad 3-4
Grad 3 (Verlust der IZ- und EZ-Reflektivität) : Sowohl IZ als auch EZ verschwinden. Die Sehprognose ist oft ungünstig.
Grad 4 (IZ+EZ+ELM-Reflex verschwunden) : Schwerste Form mit Verlust bis zur äußeren Grenzmembran (ELM). Die Sehprognose ist am schlechtesten.
OCTA kann manchmal hilfreich sein, um Veränderungen der Gefäßdichte in der Makula zu beurteilen. Außerdem kann es in der frühen Verletzungsphase zu einer Aderhautverdickung kommen.
Makuläre Läsionen können zu dauerhaften Sehstörungen führen. Je höher der OCT-Grad (Grad 3-4), desto schlechter die Prognose, und die OCT-Beurteilung zum Zeitpunkt der Vorstellung ist wichtig. 1)
Eine Netzhautkommotion entsteht durch ein stumpfes Augentrauma oder eine Explosionsverletzung (Blast Injury).
Es wird empfohlen, Polycarbonat-Gläser entsprechend der Aufprallstärke zu wählen. Bei niedrigem bis mittlerem Aufprall sind 2–3 mm Dicke, bei hohem Aufprall 3 mm oder mehr als Richtwert anzusehen. Bei Sportarten mit höchstem Risiko wie Eishockey oder Lacrosse ist ein Helm mit Gesichtsmaske geeignet. Normale Brillengläser sind als Schutz unzureichend, daher ist eine spezielle Schutzbrille erforderlich.
Die Fundusuntersuchung in Mydriasis ist grundlegend. Die Diagnose ist aufgrund des charakteristischen Befundes einer glänzenden weißen Trübung oft relativ einfach.
Bei der Untersuchung eines Traumas ist es wichtig, gleichzeitig andere intraokulare Komplikationen als die der Netzhaut zu überprüfen.
Bei posttraumatischer weißer Netzhauttrübung ist die folgende Differenzierung wichtig.
Die folgende Tabelle zeigt die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale zwischen Netzhautkommotion und Netzhautkontusionsnekrose.
| Merkmal | Netzhautkommotion | Kontusionsnekrose |
|---|---|---|
| Trübungsbeschaffenheit | Glänzend weiß | Dicht weiß |
| Blutung | Keine | Vorhanden |
| Prognose | Spontane Besserung | Irreversibel |
Weitere Differenzialdiagnosen umfassen die folgenden.
Für die Netzhautkommotion gibt es derzeit keine etablierte wirksame Behandlung. Die Trübung bildet sich meist spontan zurück, und die Beobachtung ist die grundlegende Maßnahme.
Die weiße Trübung verschwindet oft innerhalb von 1–2 Wochen nach der Verletzung spontan. Die Verbesserung der OCT-Befunde kann über mehrere Monate anhalten.
Es gibt einige anekdotische Berichte über die intravenöse Gabe von hochdosierten Steroiden, aber die Wirksamkeit ist nicht belegt und wird derzeit nicht als Standardtherapie empfohlen.
Das Wichtigste bei der Beobachtung ist die Erkennung und Behandlung von Komplikationen.
Eine augenärztliche Untersuchung ist zwingend erforderlich. Die Netzhautkommotion selbst heilt oft spontan ab, aber gleichzeitig können Komplikationen wie Netzhautrisse, Makulaloch, Kammerwinkelverletzung oder Linsenluxation auftreten. Werden diese übersehen, kann dies zu dauerhaften Sehstörungen oder Gesichtsfeldausfällen führen. Insbesondere eine regelmäßige Nachsorge nach der Verletzung ist für die Früherkennung von Komplikationen entscheidend.
Ein stumpfer Aufprall auf das Auge belastet die Netzhaut mechanisch durch folgende Mechanismen:
Eine Contrecoup-Verletzung entsteht, wenn die Stoßwelle den Augapfel durchquert und die gegenüberliegende Netzhaut erreicht.
Mansour et al. bestätigten in Spenderaugen, die innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung verarbeitet wurden, die Zerstörung der Photorezeptor-Außensegmente und die Ansammlung von subretinalem Debris2).
Die glänzende weiße Trübung des Augenhintergrunds entsteht durch abnormale Lichtstreuung an zerstörten äußeren Segmenten und Trümmern. Es handelt sich nicht um eine Flüssigkeitsansammlung (Ödem) im Gewebe, sondern um die physikalische Zerstörung der Strukturen der äußeren Segmente.
Die Reparatur der äußeren Segmente beginnt etwa eine Woche nach der Verletzung. Eine vollständige Reparatur kann mehr als zwei Monate dauern.
In einem normalen Photorezeptor-Außensegment gibt es 1.000 bis 2.000 Diskmembranen, und etwa 10 % der Spitze des Außensegments werden täglich vom retinalen Pigmentepithel phagozytiert und erneuert. Dieser Stoffwechselzyklus erneuert das gesamte Außensegment in etwa 10 bis 14 Tagen. Es wird angenommen, dass dieser physiologische Erneuerungsmechanismus der Außensegmente die spontane Besserung nach einem Trauma unterstützt.
OCTA könnte als nicht-invasives Verlaufsinstrument nützlich sein. Die klinische Bedeutung der Prognosevorhersage bei Retina-Commotio bedarf jedoch weiterer Untersuchungen.
Das OCT-Grading-System nach Ahn wird als vielversprechendes Instrument zur Vorhersage der Sehprognose anhand von Befunden in der akuten Phase angesehen. 1) Insbesondere die Identifizierung schwerer Fälle der Grade 3–4 könnte bei der Entscheidung über eine frühzeitige intensive Nachsorge hilfreich sein. Eine Validierung durch multizentrische, prospektive Studien ist erforderlich.
Veränderungen des choroidalen Blutflusses nach einem stumpfen Trauma könnten an der Funktionsstörung des retinalen Pigmentepithels und der äußeren Segmente der Photorezeptoren beteiligt sein. Diese Hypothese ist für das Verständnis der Pathologie nützlich, aber derzeit nicht als therapeutisches Ziel etabliert.
