ارتجاج الشبكية

نظرة سريعة

الارتجاج الشبكي هو آفة قابلة للعكس تحدث بعد صدمة حادة للعين، حيث تتضرر الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية مما يؤدي إلى عتامة بيضاء في الشبكية.
يُعرف أيضًا باسم وذمة برلين (عتامة برلين)، ويُستخدم هذا المصطلح عندما تشمل البقعة الصفراء.
تصل العتامة البيضاء إلى ذروتها بعد 2-3 أيام من الإصابة، وغالبًا ما تتحسن تلقائيًا في غضون 1-2 أسبوع.
لا يوجد علاج دوائي فعال، والمتابعة هي الأساس.
في آفات البقعة الصفراء، كلما ارتفعت درجة التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، كان تشخيص الرؤية أسوأ. ¹⁾
من المهم التمييز بينها وبين النخر الشبكي غير القابل للعكس، حيث تشير العتامة البيضاء الكثيفة المصحوبة بنزيف إلى النخر.
في حالات إصابات العين، يجب أيضًا التحقق من المضاعفات الأخرى (نزيف الغرفة الأمامية، خلع العدسة، تلف الزاوية).

1. ما هو الارتجاج الشبكي؟

الارتجاج الشبكي (commotio retinae) هو آفة قابلة للعكس تحدث بعد صدمة حادة للعين، حيث تنهار الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية وخلايا الظهارة الصبغية للشبكية (RPE) وتتورم. العتامة البيضاء هي العلامة الرئيسية، وغالبًا ما تتحسن تلقائيًا.

عندما تشمل البقعة الصفراء، تتميز بظهور بقعة حمراء كالكرز (cherry-red spot) بالقرب من النقرة مع عتامة بيضاء حولها، وتُعرف باسم عتامة برلين (وذمة برلين). من ناحية أخرى، يُسمى الضرر غير القابل للعكس نخر الشبكي الكدمي (contusion necrosis).

هي حالة شائعة نسبيًا، توجد في حوالي 30% من إصابات العين المغلقة. لا تحدث فقط في موقع الصدمة المباشرة (إصابة الكبس)، ولكن أيضًا نتيجة انتقال موجة الصدمة إلى الجانب المقابل (إصابة الكبس المضاد).

Q هل الارتجاج الشبكي ووذمة برلين هما نفس المرض؟

وذمة برلين هو اسم يُطلق على الارتجاج الشبكي الذي يحدث في البقعة الصفراء. يتميز بمظهر النقرة كبقعة حمراء كالكرز مع عتامة بيضاء حولها. الارتجاج الشبكي هو مفهوم أوسع يمكن أن يحدث خارج البقعة الصفراء أيضًا.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

صورة لقاع العين يُشتبه فيها بالارتجاج الشبكي

Liu Y, et al. Creation of a New Explosive Injury Equipment to Induce a Rabbit Animal Model of Closed Globe Blast Injury via Gas Shock. Front Med (Lausanne). 2021. Figure 5. PMCID: PMC8495021. License: CC BY.

صورة قاع عين أرنب تعرض لضغط 5000 كيلوباسكال، تظهر (أ) قاع عين غير واضح في اليوم الثالث، (ب) نزيف زجاجي خفيف، (ج) عتامة قاع العين في اليوم الثالث يُشتبه في أنها ارتجاج الشبكية، (د) تصبغ شبكي في معظم المنطقة. يتوافق مع ارتجاج الشبكية الذي تمت مناقشته في القسم “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”.

الأعراض الذاتية

العتمة البصرية: عيب أو انخفاض في المجال البصري يتوافق مع موقع الآفة. قد لا تكون ملحوظة في الآفات خارج النقرة.
انخفاض حدة البصر: يصبح ملحوظًا عندما تمتد الآفة إلى النقرة.
الرؤية الضبابية: غالبًا ما تُلاحظ مباشرة بعد الإصابة.
المسار المؤقت: تتحسن الأعراض الذاتية عادةً في غضون أسبوع إلى أسبوعين بعد الإصابة. ومع ذلك، قد يبقى ضعف بصري دائم في آفات النقرة.

النتائج السريرية

في فحص قاع العين، تكون العتامة البيضاء الصغيرة المرقطة إلى الخريطية ذات اللمعان اللامع مميزة. تظهر العتامة مباشرة بعد الإصابة، وتصل إلى ذروتها بعد 2-3 أيام، ثم تتحسن على مدى أسبوع إلى أسبوعين. عادة لا يصاحبها نزيف.

في آفات النقرة (عتامة برلين)، تظهر بقعة حمراء كرزية الشكل حيث تبدو النقرة حمراء نسبيًا، مع تباين واضح مع العتامة البيضاء المحيطة.

في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، تكون فرط الانعكاس وزيادة سمك المنطقة البيضاوية (EZ) وتدمير منطقة الوصلة البينية (IZ) من النتائج النموذجية. يُعد تصنيف OCT حسب Ahn وآخرين مفيدًا للتنبؤ بالتشخيص. ¹⁾

خفيف الدرجة 1-2

الدرجة 1 (زيادة انعكاس EZ): فرط انعكاس EZ مع الحفاظ على البنية. التشخيص البصري جيد نسبيًا.

الدرجة 2 (فقدان انعكاس IZ): فقدان انعكاس IZ. يشير إلى اضطراب معتدل في الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية.

شديد الدرجة 3-4

الدرجة 3 (فقدان انعكاس IZ+EZ): فقدان كل من IZ و EZ. يكون التشخيص البصري سيئًا في الغالب.

الدرجة 4 (اختفاء IZ+EZ+ELM): النوع الأشد حيث يختفي الغشاء المحدد الخارجي (ELM). أسوأ تشخيص بصري.

قد يساعد التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCTA) في تقييم تغيرات كثافة الأوعية الدموية في البقعة بشكل مساعد. كما قد يحدث سماكة في المشيمية في المراحل المبكرة من الإصابة.

Q كم من الوقت يستغرق التعافي البصري؟

قد يبقى ضعف بصري دائم في آفات البقعة. كلما ارتفعت درجة التصوير المقطعي للتماسك البصري (الدرجة 3-4)، كان التشخيص أسوأ، وتقييم التصوير المقطعي للتماسك البصري عند الزيارة مهم. ¹⁾

3. الأسباب وعوامل الخطر

آلية الإصابة

يحدث الارتجاج الشبكي نتيجة إصابة عينية مغلقة أو إصابة موجة انفجارية.

الرياضات عالية التأثير: الرياضات الكروية (البيسبول، التنس، الاسكواش، إلخ) هي الأكثر شيوعًا. تحدث عندما تصيب الكرة أو المعدات العين مباشرة.
الاعتداء والعنف: ضربة مباشرة للعين بقبضة اليد أو جسم.
حوادث السيارات: الصدمة عند فتح الوسادة الهوائية أو الاصطدام.
الانفجارات وإصابات موجة الانفجار: قد تحدث في الإصابات العسكرية أو الحوادث الصناعية.

يمكن الوقاية من معظم إصابات العين الرياضية باستخدام نظارات واقية مناسبة. من المهم اختيار المادة المناسبة حسب شدة التأثير.

التأثير المنخفض إلى المتوسط (الرياضات الكروية العامة): يوصى باستخدام عدسات بولي كربونات بسمك 2-3 مم.
التأثير المتوسط إلى العالي (الكرات الصلبة والرياضات السريعة): يلزم استخدام عدسات بولي كربونات بسمك 3 مم أو أكثر.
الرياضات عالية الخطورة (مثل هوكي الجليد واللاكروس): يُوصى بارتداء خوذة مع قناع للوجه.

إذا تعرضت العين لضربة أثناء الرياضة، يُرجى زيارة طبيب العيون مبكرًا بغض النظر عن وجود ألم أو مشاكل في الرؤية.

Q أي واقي عين يجب اختياره أثناء الرياضة؟

يُوصى باختيار عدسات من مادة البولي كربونات حسب شدة الصدمة. للصدمات المنخفضة إلى المتوسطة، سمك 2-3 مم، وللصدمات العالية، 3 مم أو أكثر. في الرياضات عالية الخطورة مثل هوكي الجليد واللاكروس، تكون الخوذة المزودة بقناع للوجه مناسبة. نظارات الرؤية العادية غير كافية كواقٍ، لذا يجب استخدام نظارات واقية مخصصة.

4. التشخيص وطرق الفحص

إجراءات التشخيص الأساسية

فحص قاع العين تحت التوسيع هو الأساس. غالبًا ما يكون التشخيص سهلاً نسبيًا بسبب المظهر المميز للعتامة البيضاء اللامعة.

في فحص الإصابة، من المهم التحقق من المضاعفات داخل العين بخلاف الشبكية في نفس الوقت.

نزف الغرفة الأمامية (hyphema): يعكس تلف زاوية العين أو أوعية القزحية.
تلف زاوية العين: يتطلب تقييمًا بمنظار الزاوية. قد يسبب الجلوكوما الرضية.
خلع أو انزياح العدسة: يحدث بسبب تمزق الألياف الناحلة نتيجة قوة كليلة شديدة.
نزف الجسم الزجاجي: في حالة صعوبة رؤية قاع العين، يُستخدم الفحص بالموجات فوق الصوتية.

الفحوصات التصويرية

OCT (المقطعية التوافقية البصرية): الانعكاسية العالية وزيادة سمك EZ هي النتائج النموذجية. تصنيف اختفاء IZ و ELM مفيد للتنبؤ بالنتيجة البصرية. ¹⁾
الفحص بالموجات فوق الصوتية (B-mode): يُستخدم عندما تكون رؤية قاع العين ضعيفة بسبب عتامة الجزء الأمامي أو نزف الجسم الزجاجي.
OCTA: يُستخدم بشكل مساعد لتقييم كثافة الأوعية الدموية في البقعة ومتابعتها.

التشخيص التفريقي

في حالات العتامة الشبكية البيضاء بعد الصدمة، من المهم التفريق بين الحالات التالية:

يوضح الجدول التالي الفروق الرئيسية بين ارتجاج الشبكية ونخر الشبكية الرضي:

السمة	ارتجاج الشبكية	النخر الرضي
طبيعة العتامة	بيضاء لامعة	بيضاء كثيفة
نزيف	لا يوجد	يوجد
الإنذار	تحسن تلقائي	غير قابل للتراجع

تشمل الأمراض التفريقية الأخرى ما يلي:

نقص تروية الشبكية: عتامة بيضاء ناتجة عن انسداد وعائي. مصحوبة بعلامات وعائية.
تمزق المشيمية: خط أبيض هلالي. يظهر بعد عدة أسابيع من الإصابة.
اعتلال الشبكية الناتج عن بورشر: بقع بيضاء متعددة ونزيف يحدث بعد إصابة الرأس أو ضغط الصدر.
الثقب البقعي الرضحي: فقدان كامل للطبقات في المنطقة البقعية. يمكن تأكيده بواسطة التصوير المقطعي البصري.

5. العلاج القياسي

لا يوجد حالياً علاج مثبت الفعالية لارتجاج الشبكية. العتامة تتحسن تلقائياً في معظم الحالات، والمراقبة هي الإجراء الأساسي.

غالباً ما تختفي العتامة البيضاء تلقائياً خلال أسبوع إلى أسبوعين بعد الإصابة. قد يستمر تحسن نتائج التصوير المقطعي البصري لعدة أشهر.

توجد تقارير قصصية قليلة عن استخدام الستيرويدات بجرعات عالية عن طريق الوريد، لكن فعاليتها غير مثبتة ولا يُوصى بها حالياً كعلاج قياسي.

أهم ما في المراقبة هو اكتشاف المضاعفات ومعالجتها.

الثقب البقعي: قد يحدث أثناء المتابعة بعد الإصابة. إذا تفاقمت الأعراض مرة أخرى، يجب إجراء التصوير المقطعي البصري فوراً.
تمزق أو انفصال الشبكية: قد تترافق الإصابات الحادة مع تنكس شبكي شبكي أو تمزقات في محيط الشبكية. يجب إجراء فحص قاع العين المحيطي تحت التوسيع بشكل دوري.
الزرق الثانوي: قد يحدث ثانوياً لتلف الزاوية. يجب مراقبة ضغط العين بانتظام.

قد تحدث مضاعفات مثل خلع العدسة، تمزق الشبكية، أو تلف الزاوية بالتزامن مع ارتجاج الشبكية. من المهم الاستمرار في زيارات العيون المنتظمة بعد الإصابة.
قد توجد مضاعفات تشمل العين بأكملها مثل خلع العدسة، لذا لا ينبغي إنهاء تقييم إصابة العين بناءً على نتائج الشبكية فقط.
حتى إذا شعر المريض بأنه “تحسن”، فقد يتطور تمزق الشبكية أو انفصالها بدون أعراض.
فرك العين بقوة أو الضغط عليها قد يؤدي إلى تفاقم المضاعفات.
يجب تجنب استخدام العدسات اللاصقة حتى تهدأ الالتهابات أو الحالة.

Q إذا لم يكن هناك علاج، فهل يمكنني عدم زيارة الطبيب؟

زيارة طبيب العيون إلزامية. غالبًا ما تتحسن ارتجاج الشبكية تلقائيًا، ولكن قد تحدث مضاعفات في نفس الوقت مثل تمزق الشبكية، ثقب البقعة الصفراء، تلف زاوية العين، أو خلع العدسة. إذا تم تجاهل هذه المضاعفات، فقد تبقى إعاقات دائمة في الرؤية أو مجال الرؤية. خاصة أن المتابعة الدورية بعد الإصابة ترتبط ارتباطًا مباشرًا بالاكتشاف المبكر للمضاعفات.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

الآلية الميكانيكية

يؤدي التأثير الحاد على العين إلى إجهاد ميكانيكي على الشبكية من خلال الآليات التالية:

تشوه العين السريع: يؤدي الضرب إلى إزاحة سريعة للحجاب الحاجز البلوري والقزحي للخلف.
توليد قوى هيدروديناميكية: يحدث تغير مفاجئ في ضغط السائل داخل العين.
ضغط ثنائي الاتجاه على الشبكية: يطبق الضغط من جهة الجسم الزجاجي وقوة الارتداد من جهة الصلبة على الشبكية من كلا الجانبين.

تحدث إصابة الارتداد (contrecoup) عندما تمر الموجة الصادمة عبر العين وتصل إلى الشبكية المقابلة.

التغيرات النسيجية

أكد مانصور وآخرون في عيون متبرع تمت معالجتها خلال 24 ساعة من الإصابة تدمير الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية وتراكم الحطام تحت الشبكية²⁾.

تمزق القطعة الخارجية للمستقبلات الضوئية: وهي المنطقة الأكثر عرضة للتلف. نظرًا لأن الزوائد (القطعة الخارجية) للمستقبلات الضوئية لا تتلقى دعمًا من خلايا مولر، فهي ضعيفة أمام الإجهاد الميكانيكي.
ضرر طفيف في الظهارة الصبغية للشبكية: تظل خلايا الظهارة الصبغية للشبكية متأثرة بشكل طفيف نسبيًا.
الحفاظ على حاجز الدم الشبكي: يُعتقد أن الارتجاج الشبكي لا يؤدي إلى انهيار كبير في حاجز الدم الشبكي. وهذا أحد أسباب عدم حدوث نزيف.

الآلية البصرية للعتامة البيضاء

تحدث العتامة البيضاء اللامعة في قاع العين بسبب تشتت الضوء غير الطبيعي الناتج عن القطع الخارجية المدمرة والحطام. الجوهر هو التدمير المادي لبنية القطعة الخارجية، وليس احتباس السوائل (الوذمة) داخل الأنسجة.

عملية تعافي القطعة الخارجية

يبدأ إصلاح القطعة الخارجية بعد حوالي أسبوع من الإصابة. قد يستغرق التعافي الكامل أكثر من شهرين.

في القطعة الخارجية الطبيعية للمستقبلات الضوئية، يوجد 1000-2000 قرص غشائي، ويتم بلعمة حوالي 10% من طرف القطعة الخارجية يوميًا بواسطة الظهارة الصبغية للشبكية لتجديدها. من خلال دورة التمثيل الغذائي هذه، يتم تجديد القطعة الخارجية بأكملها كل 10-14 يومًا. يُعتقد أن آلية التجديد الفسيولوجية هذه تدعم التحسن الطبيعي بعد الصدمة.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

تقييم المتابعة باستخدام OCTA

قد يكون OCTA أداة مفيدة غير جراحية للمتابعة. ومع ذلك، فإن الأهمية السريرية للتنبؤ بالتشخيص في الارتجاج الشبكي تتطلب مزيدًا من الدراسة.

التنبؤ بالتشخيص باستخدام تصنيف OCT

يُعتبر نظام تصنيف OCT الذي وضعه Ahn وآخرون أداة واعدة للتنبؤ بالنتائج البصرية بناءً على النتائج في المرحلة الحادة. ¹⁾ يُعتقد أن تحديد الحالات الشديدة (الدرجة 3-4) يساعد في تحديد الحاجة إلى متابعة مكثفة مبكرة. هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية متعددة المراكز للتحقق من ذلك.

فرضية تغير تدفق الدم المشيمي

قد يكون تغير تدفق الدم المشيمي بعد الصدمة الحادة غير المخترقة مرتبطًا بخلل وظيفي في الظهارة الصباغية للشبكية والقطاعات الخارجية للمستقبلات الضوئية. هذه الفرضية مفيدة لفهم المرض، لكنها لم تثبت كهدف علاجي في الوقت الحالي.

8. المراجع

Ahn SJ, Woo SJ, Kim KE, et al. Optical coherence tomography morphologic grading of macular commotio retinae and its association with anatomic and visual outcomes. Am J Ophthalmol. 2013;156(5):994-1001.e1.
Mansour AM, Green WR, Hogge C. Histopathology of commotio retinae. Retina. 1992;12(1):24-28.