La commotio rétinienne (commotio retinae) est une lésion réversible des segments externes des photorécepteurs et des cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) après un traumatisme contondant de l’œil, entraînant un œdème et une opacité blanche de la rétine. Dans la plupart des cas, elle se résorbe spontanément.
Lorsque la macula est impliquée, elle se caractérise par un aspect de tache rouge-cerise au niveau de la fovéa entourée d’une opacité blanche, et est également appelée opacité de Berlin (œdème de Berlin). En revanche, une lésion irréversible est distinguée sous le nom de nécrose rétinienne par contusion.
C’est une pathologie relativement fréquente, observée dans environ 30 % des traumatismes oculaires fermés. Elle survient non seulement au site de l’impact direct (lésion de coup), mais aussi du côté opposé par transmission de l’onde de choc (lésion de contrecoup).
L’œdème de Berlin est le terme utilisé pour une commotio rétinienne localisée à la macula. Il présente un aspect caractéristique avec une fovéa semblable à une tache rouge-cerise et un blanchiment périphérique. La commotio rétinienne peut survenir en dehors de la macula, c’est un concept plus large.
L’examen du fond d’œil montre des opacités blanches, petites, tachetées à géographiques, avec un aspect brillant et luisant. Les opacités apparaissent immédiatement après le traumatisme, atteignent leur maximum après 2 à 3 jours, puis s’atténuent en 1 à 2 semaines. Généralement sans hémorragie.
Dans les lésions maculaires (opacité de Berlin), la fovéa apparaît relativement rouge (aspect cherry-red spot), avec un contraste marqué avec l’opacité blanche de la rétine environnante.
L’OCT montre typiquement une hyperréflectivité et un épaississement de la zone ellipsoïde (EZ), ainsi qu’une rupture de la zone d’interdigitation (IZ). La classification OCT d’Ahn et al. est utile pour le pronostic. 1)
Léger Grade 1-2
Grade 1 (augmentation de la réflectivité de l’EZ) : Hyperréflectivité de l’EZ mais structure préservée. Pronostic visuel relativement bon.
Grade 2 (disparition de la réflectivité de l’IZ) : Disparition de la réflectivité de l’IZ. Indique une atteinte modérée des segments externes des photorécepteurs.
Sévère Grade 3-4
Grade 3 (disparition des réflectivités de l’IZ et de l’EZ) : Disparition à la fois de l’IZ et de l’EZ. Pronostic visuel souvent défavorable.
Grade 4 (disparition de l’IZ+EZ+ELM) : forme la plus sévère avec disparition jusqu’à la membrane limitante externe (ELM). Le pronostic visuel est le plus défavorable.
L’OCTA peut parfois évaluer de manière auxiliaire les changements de densité vasculaire maculaire. De plus, un épaississement choroïdien peut être présent au début de la lésion.
La commotion rétinienne est causée par un traumatisme oculaire fermé ou une lésion par souffle (blast injury).
Il est recommandé de choisir des verres en polycarbonate en fonction de l’intensité de l’impact. Pour les impacts faibles à modérés, une épaisseur de 2 à 3 mm est conseillée ; pour les impacts élevés, au moins 3 mm. Pour les sports à très haut risque comme le hockey sur glace ou la crosse, un casque avec masque facial est approprié. Les verres de lunettes ordinaires ne sont pas suffisants comme protection ; il est nécessaire d’utiliser des lunettes de protection spécialisées.
L’examen du fond d’œil sous dilatation est essentiel. Le diagnostic est souvent relativement facile en raison de l’aspect caractéristique d’une opacité blanche brillante et luisante.
Lors de l’examen d’un traumatisme, il est important de vérifier simultanément les complications intraoculaires autres que rétiniennes.
En cas d’opacité rétinienne blanche post-traumatique, le diagnostic différentiel suivant est important.
Le tableau ci-dessous présente les principaux points de différenciation entre la commotion rétinienne et la nécrose contusive de la rétine.
| Caractéristique | Commotion rétinienne | Nécrose contusive |
|---|---|---|
| Aspect de l’opacité | Blanc brillant | Blanc dense |
| Hémorragie | Absente | Présente |
| Pronostic | Résolution spontanée | Irréversible |
Les autres diagnostics différentiels comprennent les suivants.
Il n’existe actuellement aucun traitement dont l’efficacité est établie pour la commotion rétinienne. L’opacité se résout généralement spontanément, et la surveillance est la prise en charge de base.
L’opacité blanche disparaît souvent spontanément en 1 à 2 semaines après la blessure. L’amélioration des résultats OCT peut se poursuivre pendant plusieurs mois.
Il existe quelques rapports anecdotiques sur l’administration intraveineuse de corticostéroïdes à haute dose, mais l’efficacité n’est pas établie et elle n’est actuellement pas recommandée comme traitement standard.
Le plus important dans la surveillance est la détection et la gestion des complications.
Une consultation ophtalmologique est indispensable. La commotion rétinienne elle-même se résout souvent spontanément, mais des complications telles qu’une déchirure rétinienne, un trou maculaire, une lésion de l’angle ou une luxation du cristallin peuvent survenir simultanément. Les ignorer peut entraîner des troubles visuels permanents. En particulier, un suivi régulier après le traumatisme est essentiel pour la détection précoce des complications.
Un impact contondant sur l’œil exerce un stress mécanique sur la rétine par les mécanismes suivants :
La lésion par contrecoup se produit lorsque l’onde de choc traverse l’œil et atteint la rétine opposée.
Mansour et al. ont observé, dans des yeux de donneurs traités dans les 24 heures suivant le traumatisme, une destruction des segments externes des photorécepteurs et une accumulation de débris sous-rétiniens2).
L’opacité blanche brillante du fond d’œil est due à la diffusion anormale de la lumière par les segments externes détruits et les débris. Il ne s’agit pas d’une accumulation de liquide (œdème) dans les tissus, mais d’une destruction physique des structures des segments externes.
La réparation des segments externes commence environ une semaine après la blessure. Une réparation complète peut prendre plus de deux mois.
Dans un segment externe normal de photorécepteur, il existe 1 000 à 2 000 disques membranaires, et environ 10 % de l’extrémité du segment externe est phagocytée chaque jour par l’épithélium pigmentaire rétinien pour être renouvelée. Ce cycle de renouvellement permet le renouvellement complet du segment externe en environ 10 à 14 jours. On pense que ce mécanisme physiologique de renouvellement des segments externes sous-tend la résolution spontanée après un traumatisme.
L’OCTA peut être utile comme outil de suivi non invasif. Cependant, la signification clinique de la prédiction du pronostic dans la commotion rétinienne nécessite une étude plus approfondie.
Le système de classification OCT d’Ahn est considéré comme un outil prometteur pour prédire le pronostic visuel à partir des observations de la phase aiguë. 1) En particulier, l’identification des cas sévères de grade 3 à 4 pourrait aider à décider de la nécessité d’un suivi intensif précoce. Des études multicentriques prospectives sont nécessaires pour valider ces résultats.
Les modifications du flux sanguin choroïdien après un traumatisme contondant pourraient contribuer au dysfonctionnement de l’épithélium pigmentaire rétinien et des segments externes des photorécepteurs. Cette hypothèse est utile pour comprendre la pathologie, mais n’est pas encore établie comme cible thérapeutique.
