L’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien est un hamartome congénital de l’épithélium pigmentaire rétinien. Elle a été nommée par Buettner en 1975.
La prévalence chez les personnes venant pour un examen ophtalmologique de routine est de 1,2 %. Il n’existe pas de différence selon le sexe ou la race. Il s’agit d’une lésion pigmentée unique, plane et bien limitée, fréquemment située dans la périphérie moyenne du fond d’œil, contenant des lacunes (zones dépigmentées) au sein de la lésion. Elle augmente très lentement, et une augmentation de taille est observée dans 80 % des cas en 5 ans. Le siège le plus fréquent est la rétine équatoriale, en particulier la périphérie temporale. L’apparition juxtapapillaire est rare, avec moins de 1 %1).
Elle est classée dans la CIM-10 sous Q14.1 (malformations congénitales de la rétine).
L’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien comporte les 3 variantes suivantes.
La polypose adénomateuse familiale est un syndrome de cancer à transmission autosomique dominante. Sans traitement, presque tous les patients développent un cancer colorectal avant l’âge mûr. Des polypes apparaissent vers 10 ans, et un cancer colorectal apparaît vers 15 ans. Un cancer colorectal survient chez 50 % des patients à 40 ans et chez presque 100 % à 60 ans. L’hypertrophie congénitale atypique de l’épithélium pigmentaire rétinien est la manifestation extracolique la plus précoce et la plus fréquente de la polypose adénomateuse familiale, retrouvée chez jusqu’à 90 % des patients atteints de polypose adénomateuse familiale.
Voici les sous-types associés à la polypose adénomateuse familiale.
Elle est généralement bénigne, et la régression spontanée comme la transformation maligne sont très rares. Cependant, des cas d’adénome pigmenté nodulaire et d’adénocarcinome issus d’une hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien ont été rapportés. De plus, l’hypertrophie congénitale atypique de l’épithélium pigmentaire rétinien est associée à la polypose adénomateuse familiale, et si cette dernière n’est pas traitée, presque tous les cas développent un cancer colorectal avant l’âge mûr. Un suivi régulier et une coloscopie si nécessaire sont importants (voir la section méthodes de traitement standard pour plus de détails).
L’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien est presque toujours asymptomatique et est découverte par hasard lors d’examens ophtalmologiques de routine. Rarement, si la lésion s’étend jusqu’à la fovéa, elle peut entraîner une baisse de la vision.
Les constatations cliniques varient selon la variante. Les caractéristiques des trois variantes sont présentées ci-dessous.
Type solitaire
Forme : une lésion unique, plate et ronde, hyperpigmentée.
Couleur : gris clair à brun à noir. Le bord est lisse ou dentelé.
Localisation : le plus souvent dans la région équatoriale, et plus souvent dans le quadrant supéro-temporal.
Taille : varie de 100 μm à plusieurs diamètres de disque optique.
Lacunes : peut inclure des lacunes hypopigmentées ou être entouré d’un halo dépigmenté. S’étend lentement avec le temps.
Rétine sus-jacente : paraît normale.
Type en grappes (Bear tracks)
Forme : plusieurs lésions disposées en grappes (jusqu’à 30 par grappe).
Taille : chaque lésion mesure 100–300 μm. Tendance à être plus grande vers la périphérie.
Répartition : limitée à un seul secteur ou quadrant du fond d’œil. Typiquement gris foncé à noir.
Lacunes/halo : pas de halo ni de lacunes. Ressemble à des traces d’ours (bear tracks).
Latéralité : unilatérale ou bilatérale (la bilatéralité est rare). Habituellement sans retentissement fonctionnel.
Atypique (associé au FAP)
Taille : plus petite que le type solitaire (50–100 μm de diamètre).
Forme : formes irrégulières telles qu’ovale, fusiforme, en virgule et en queue de poisson.
Répartition : Réparties de façon irrégulière sur tout le fond d’œil.
Bilatéralité : Bilatérale chez 78 % des patients. C’est le signe le plus important évoquant une association avec la polypose adénomateuse familiale.
Lacunes : Les grandes lésions peuvent contenir des lacunes et être parfois entourées d’un halo dépigmenté ou de lésions satellites.
Association avec la polypose adénomateuse familiale : Dans les familles atteintes de polypose adénomateuse familiale, si les lésions sont multiples et bilatérales, elles sont presque certainement liées à la polypose adénomateuse familiale.
Sur le plan histologique, on observe une structure en monocouche, avec de grands mélanosomes densément empaquetés à l’intérieur de cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien hypertrophiées (association d’hyperplasie et d’hypertrophie cellulaires). Dans les zones de lacune, les cellules gliales remplacent l’épithélium pigmentaire rétinien et la couche de photorécepteurs, et la membrane de Bruch s’épaissit. La couche de photorécepteurs au-dessus de la lésion dégénère avec l’âge, et les couches externes de la rétine disparaissent. La choroïde, la choriocapillaire et les couches internes de la rétine restent inchangées2).
La forme solitaire est une lésion unique, ronde et volumineuse avec des lacunes ; la forme groupée correspond à plusieurs petites lésions formant des amas et ressemblant à des traces d’ours (bear tracks) ; la forme atypique est petite, irrégulière et répartie de façon bilatérale sur tout le fond d’œil, ce qui suggère fortement une association avec la polypose adénomateuse familiale. L’association des trois caractéristiques — bilatérale, multiple et irrégulière — est particulièrement importante pour distinguer les lésions associées à la polypose adénomateuse familiale3).
L’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien est un hamartome congénital, censé résulter d’une anomalie du développement de l’épithélium pigmentaire rétinien pendant la vie embryonnaire, mais aucune mutation génique spécifique n’a été identifiée dans les formes sporadiques solitaire et groupée.
La cause de l’hypertrophie congénitale atypique de l’épithélium pigmentaire rétinien associée à la polypose adénomateuse familiale est une mutation du gène APC (adenomatous polyposis coli), situé sur le bras long du chromosome 5 (5q21-q22). La polypose adénomateuse familiale se transmet sur un mode autosomique dominant avec une forte pénétrance.
La relation entre le site des mutations du gène APC et le phénotype de l’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien est la suivante.
Dans la polypose adénomateuse familiale (syndrome de Gardner), avec des ostéomes et des tumeurs des tissus mous dues à des mutations du gène APC, des taches pigmentées brun foncé apparaissent au fond d’œil dès l’enfance dans 80 % des cas.
Chez les apparentés du premier degré des familles atteintes de polypose adénomateuse familiale (groupe à haut risque), un dépistage du fond d’œil à partir de 10 ans est recommandé. La spécificité moyenne de l’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien comme marqueur de la polypose adénomateuse familiale a été rapportée à 89 %, et la sensibilité moyenne à 79 %3). Une approche combinée associant examen ophtalmologique, coloscopie et test génétique est recommandée.
Le diagnostic est généralement clinique et des examens supplémentaires ne sont en général pas nécessaires. Il peut être posé en confirmant les lésions pigmentées caractéristiques du fond d’œil. Il n’y a pas de lésion en relief, ce qui permet de le distinguer relativement facilement des autres tumeurs. La photographie couleur du fond d’œil est utile pour la documentation et le suivi, et un ophtalmoscope à balayage laser grand champ est recommandé comme outil de dépistage.
Les principaux résultats d’imagerie sont résumés ci-dessous.
| Examen | Zone pigmentée | Zone lacunaire | Remarques particulières |
|---|---|---|---|
| FAF | faible autofluorescence | absence de fluorescence (atrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien) | Selon le mode d’imagerie, la lacune peut présenter une fausse hyperfluorescence |
| FA | blocage de la fluorescence | fluorescence de transmission | absence de fuite de fluorescence |
| SD-OCT | La bande de l’épithélium pigmentaire rétinien est hyperréflective et épaissie, avec disparition de la couche des photorécepteurs | amincissement et disparition de la couche de l’épithélium pigmentaire rétinien, augmentation de la transmission lumineuse | L’épaisseur choroïdienne sous la lésion est normale |
| échographie B | plat et invisible à l’échographie | — | point différentiel important avec le mélanome choroïdien |
Les constatations détaillées sont les suivantes.
Les caractéristiques des principales maladies du diagnostic différentiel sont résumées ci-dessous.
| Maladie | Forme/surélévation | Résultats échographiques | Points clés pour le diagnostic différentiel |
|---|---|---|---|
| Mélanome choroïdien | En dôme/en bouton, surélevé | Échographie B : excavation choroïdienne présente | Échographie A : réflectivité moyenne à faible, pulsation vasculaire |
| Nævus choroïdien | Plat à légèrement surélevé | Écho moyen à élevé | Bords mal définis, avec drusen |
| Hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire de la rétine | Plat | Non visible à l’échographie | Lésion pigmentée sombre bien délimitée, lacunes |
Les autres diagnostics différentiels comprennent le mélanocytome, les cicatrices post-inflammatoires (comme celles liées à la toxoplasmose), la prolifération de l’épithélium pigmentaire rétinien, l’adénome/adénocarcinome de l’épithélium pigmentaire rétinien, la lésion black sunburst de la drépanocytose, et le CGARPES (empreintes de pas d’ours polaire : similaire à l’hypertrophie congénitale groupée de l’épithélium pigmentaire rétinien)1,2). Des cas d’adénome/adénocarcinome secondaires à une hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire de la rétine ont également été rapportés. Dans la différenciation avec le mélanome malin choroïdien, la présence de vaisseaux nourriciers rétiniens et d’un dépôt abondant d’exsudats durs sont des points clés.
En général, aucune intervention active n’est nécessaire, et les cas asymptomatiques sont surtout surveillés. Un suivi régulier est recommandé1,2).
Les prises en charge suivantes ont été rapportées pour les complications rares.
L’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien est un marqueur de dépistage phénotypique non invasif, rapide et précoce de la polypose adénomateuse familiale3).
Une revue systématique ayant analysé 28 études et 4 451 personnes a rapporté les données suivantes3).
Les recommandations de dépistage sont les suivantes.
En général, la simple surveillance suffit, et un suivi régulier est recommandé. Toutefois, si la lésion augmente rapidement de taille ou si une modification nodulaire apparaît, il faut suspecter une transformation en adénome ou en adénocarcinome et réaliser des examens complémentaires. En cas de complication rare, comme une néovascularisation choroïdienne, un traitement symptomatique tel que la thérapie photodynamique peut être envisagé1). Le traitement de l’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien elle-même n’est généralement pas nécessaire.
Sur le plan histologique, l’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien se caractérise par une seule couche de cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien augmentées de taille et densément remplies de mélanosomes géants.
Dans l’hypertrophie congénitale atypique de l’épithélium pigmentaire rétinien associée à la polypose adénomateuse familiale, on observe des anomalies localisées de la morphologie des granules de mélanine, et elle diffère au microscope de l’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien de la population générale. En plus de l’hypertrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien, il existe aussi une prolifération, avec infiltration rétinienne et modifications des vaisseaux rétiniens. Une structure multilamellaire ou une atteinte de toute l’épaisseur de la rétine peuvent également être observées. Elle a un aspect tumoral, mais est bénigne sur le plan clinique3).
Les modifications temporelles de la lésion sont les suivantes.
Le gène APC est situé sur le bras long du chromosome 5 (5q21-q22) et code une protéine suppresseur de tumeur. La gravité de la maladie et la présence ou l’absence de manifestations extracoliques sont associées au site de la mutation. Des mutations spécifiques, comme le codon 1597, ont été montrées comme associées à d’autres manifestations extracoliques telles que les tumeurs desmoïdes, et comme n’étant pas accompagnées d’une hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien3).
L’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien augmente de taille dans 46 % à 83 % des cas lors d’un suivi d’au moins 3 ans. De rares rapports décrivent un adénocarcinome pigmenté nodulaire apparaissant à partir de lésions d’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien. Des cas ont également été rapportés où une lésion nodulaire non traitée évoluait vers une tumeur pédiculée avec décollement séreux de la rétine. En outre, il est dit que les tumeurs périphériques de l’épithélium pigmentaire rétinien survenant au sein d’une hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien sont souvent accompagnées d’une membrane épirétinienne et d’un œdème maculaire cystoïde.
Alshalan et al. (2025) ont rapporté deux cas d’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien (CHRPE) juxtapapillaire1). Ils ont réalisé une imagerie multimodale chez une femme de 69 ans (œil gauche, environ 7 aires papillaires, presque circonférentielle) et une femme de 50 ans (œil droit, environ 6 aires papillaires, supérieure), et ont posé le diagnostic définitif grâce à l’autofluorescence du fond d’œil (faible autofluorescence sur l’ensemble des lésions), à l’angiographie à la fluorescéine (blocage de la fluorescence avec transmission au niveau des lacunes) et à la SD-OCT (épaississement et hyperréflectivité de la bande de l’épithélium pigmentaire rétinien avec disparition de la structure des couches externes, aspect plat en B-scan). La fréquence des formes juxtapapillaires serait inférieure à 1 %.
Qiu et al. (2022) ont rapporté le cas d’une femme chinoise de 39 ans présentant une retinitis punctata albescens (RPA) due à un variant du gène PRPH2 (c.828+2T>C) et associée à une hypertrophie congénitale multifocale de l’épithélium pigmentaire rétinien4). Une hypertrophie congénitale en amas de l’épithélium pigmentaire rétinien n’a été observée que dans l’œil gauche, et l’électrorétinogramme a montré une diminution de l’onde b après adaptation à l’obscurité. L’analyse familiale a confirmé le même variant chez la mère, le fils et la fille, mais les signes du fond d’œil variaient. Le gène PRPH2 code une glycoprotéine membranaire spécifique des photorécepteurs et est indispensable à la formation des segments externes des bâtonnets et des cônes. Le lien de causalité entre l’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien et les variants du gène PRPH2 n’est pas encore établi.
Il a été suggéré que l’IA pourrait être utilisée pour le dépistage de l’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien dans la polypose adénomateuse familiale3). Il existe un précédent d’utilisation de l’IA dans le dépistage de la rétinopathie diabétique, et son application pour la stratification du risque de polypose adénomateuse familiale à partir de l’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien dans de grandes populations est attendue.
