L’hamartome combiné de la rétine et de l’épithélium pigmentaire rétinien est un hamartome bénin rare, composé de cellules gliales, de tissu vasculaire et de cellules de l’épithélium pigmentaire de la rétine et de la rétine. Un hamartome désigne une prolifération locale bénigne de tissu mature normalement présent à cet endroit, mais qui se développe de façon désorganisée.
En 1973, Gass a nommé pour la première fois cette maladie dans un rapport portant sur 7 cas. Par la suite, plusieurs rapports importants ont été publiés, notamment une revue systématique de 60 cas par le groupe d’étude de la Macula Society et une grande série de 77 cas consécutifs.
Sur le plan épidémiologique, elle est surtout diagnostiquée pendant l’enfance, avec un âge médian au diagnostic de 7,5 ans. Le diamètre moyen de la tumeur a été rapporté à 7,6 mm et son épaisseur à 1,9 mm2). Presque tous les cas sont unilatéraux et uniques. Concernant le sexe, les études montrent des résultats variables, allant d’une répartition presque égale entre les hommes et les femmes à une prédominance masculine (70 %, 68 %). Elle serait plus fréquente chez les personnes blanches.
Cette maladie s’étend d’un simple hamartome composé uniquement d’épithélium pigmentaire rétinien à un hamartome mixte avec prolifération de cellules gliales, et elle est généralement considérée comme une affection congénitale non héréditaire.
L’hamartome combiné de la rétine et de l’épithélium pigmentaire rétinien est un hamartome bénin, et aucun cas de transformation maligne n’a été rapporté. Toutefois, il est important d’établir un diagnostic précis car son aspect clinique peut ressembler au mélanome choroïdien et au rétinoblastome.
Selon la localisation, cela survient dans 76% des cas péripapillaires, 17% des cas maculaires et 7% des cas périphériques4). La tumeur est brun foncé, verte, jaune, grise ou orange, et apparaît en relief avec une pigmentation.
Les différences d’acuité visuelle à la première consultation selon la localisation de la tumeur sont nettes.
| Localisation | Acuité visuelle moyenne | Proportion avec 20/200 ou pire |
|---|---|---|
| Macula | 20/320 | 69% |
| En dehors de la macula | 20/80 | 25% |
Les principaux signes cliniques sont les suivants.
Lorsqu’une tumeur est située dans la macula, le pronostic est défavorable et l’acuité visuelle moyenne est de 20/320, bien plus faible que pour les tumeurs en dehors de la macula (20/80). Sur un suivi de 4 ans, 60 % des tumeurs maculaires perdent au moins 3 lignes de vision, contre 13 % des tumeurs extramaculaires.
La cause du CHRRPE est inconnue et elle est considérée comme congénitale, bien qu’aucun cas n’ait été rapporté à la naissance. Une hypothèse a été proposée : des cellules précurseurs ectopiques indifférenciées destinées à devenir l’épithélium pigmentaire rétinien n’achèvent pas leur différenciation et prolifèrent puis s’accumulent au sein de la rétine neurosensorielle3).
Sur le plan histologique, des mélanocytes, des vaisseaux sanguins et des cellules gliales se mélangent en proportions variables2). Les sous-types comprennent un type à prédominance vasculaire (rougeâtre), un type à prédominance mélanocytaire (noirâtre) et un type à prédominance gliale (blanchâtre)2).
Concernant le mécanisme de formation de la membrane épirétinienne, on pense que les cellules gliales et les cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien se transdifférencient en cellules prérétiniennes de type myofibroblaste, modifiant l’interface vitréorétinienne et entraînant la formation de la membrane épirétinienne2).
Elle est habituellement congénitale et non héréditaire, mais elle est parfois associée aux neurofibromatoses de type 1 et de type 2.
Comme l’association avec la neurofibromatose de type 2 est la plus forte, un dépistage de la neurofibromatose de type 2 (IRM cérébrale et test génétique) doit être envisagé, surtout en cas de lésions bilatérales ou d’antécédents familiaux de neurofibromatose. Des associations avec la neurofibromatose de type 1 et d’autres syndromes systémiques ont également été rapportées, et une évaluation systémique est recommandée.
L’imagerie multimodale qui combine plusieurs examens est importante pour diagnostiquer l’hamartome composite de la rétine et de l’épithélium pigmentaire rétinien3).
La tomographie par cohérence optique peut montrer plusieurs signes spécifiques à cette maladie.
Signes prédominant dans la couche interne
Mini-peaks : aspect crénelé de la rétine interne. Se caractérise par l’absence d’anomalie des couches externes. Utile pour la différencier de la membrane épirétinienne idiopathique.
Signe des dents de requin : modification triangulaire hyperréflective de la couche nucléaire externe. Peut être observée même dans les formes légères de cette maladie7).
Signes sur toute l’épaisseur
Maxi-peaks : plis rétiniens s’étendant sur toute l’épaisseur de la rétine.
Signe oméga : variante plus large et plus profonde des maxi-peaks. Particulièrement utile pour différencier cette maladie dans la région maculaire de la membrane épirétinienne idiopathique1)2).
Signe de double rétine : nouveau signe en OCT dans lequel la rétine se replie sur elle-même. Le défaut est comblé par une prolifération gliale1).
Comme examens complémentaires, l’OCT en imagerie en profondeur améliorée (EDI-OCT) a montré que la choroïde sous la tumeur était en moyenne 37 % plus fine que dans l’œil controlatéral7), et la micropérimétrie MP-1 a montré que les zones de faible sensibilité avant l’intervention indiquent le site d’adhérence de la membrane épirétinienne et peuvent servir de facteur prédictif chirurgical2).
Une classification systématique fondée sur trois axes — la localisation, les caractéristiques et les signes en OCT — a été proposée et est utilisée pour décider de la prise en charge8)9).
Les principales maladies à différencier sont listées ci-dessous. Le principal élément qui le distingue du mélanome malin choroïdien est la présence de vaisseaux nourriciers rétiniens et un dépôt abondant d’exsudats durs.
Le mini-peak (aspect en dent de scie de la rétine interne), le maxi-peak/omega sign (pli rétinien sur toute l’épaisseur) et le shark-teeth sign (modifications hyperréflectives triangulaires de la couche nucléaire externe) sont des signes caractéristiques. Ils sont aussi utiles pour différencier cette maladie d’une membrane épirétinienne idiopathique.
La stratégie thérapeutique de l’hamartome combiné de la rétine et de l’épithélium pigmentaire rétinien est décidée au cas par cas selon la localisation de la tumeur, le stade, l’acuité visuelle, l’âge et les symptômes. Les cas stables sont suivis par une imagerie multimodale régulière3).
Suivi
Indications : tumeurs stables hors de la macula, cas asymptomatiques et cas avec bonne acuité visuelle.
Suivi : évaluation régulière par imagerie multimodale (tomographie par cohérence optique, angiographie à la fluorescéine du fond d’œil, angiographie OCT).
Traitement de l’amblyopie : très important car elle débute dans l’enfance. Mettre en place tôt des mesures comme l’occlusion de l’œil sain.
Intervention chirurgicale
Indications : baisse progressive de l’acuité visuelle due à la formation d’une membrane épirétinienne, décollement de rétine tractionnel et cas compliqués de néovascularisation choroïdienne.
Technique : La vitrectomie avec pelage de la membrane épirétinienne (vitrectomie par voie pars plana) est l’approche principale.
Cas pédiatriques : L’association d’une chirurgie précoce et d’un traitement postopératoire de l’amblyopie est importante.
Dans cette maladie débutant pendant l’enfance, l’amblyopie est souvent associée, et un traitement précoce de l’amblyopie a un impact direct sur le pronostic visuel. La grande majorité des cas montrant une amélioration visuelle avaient reçu un traitement de l’amblyopie. Un cas a également été rapporté avec une amélioration de 20/50 à 20/30 après 3 semaines d’occlusion complète7).
La vitrectomie pour cette maladie associée à une membrane épirétinienne a montré une certaine efficacité dans plusieurs études.
| Rapport | Nombre de cas | Taux d’amélioration visuelle postopératoire |
|---|---|---|
| Synthèse de plusieurs études2) | 43 cas (13 études) | 90.7% (39/43) |
| Étude de petite taille2) | 15 cas | 93.3 % (14/15) |
| Méthode assistée par la plasmine autologue2) | 11 cas | 72.7 % (8/11) |
Pendant l’intervention, des colorants sont utilisés pour rendre la membrane épirétinienne et la membrane limitante interne plus visibles. van der Sommen et al. (2021) ont rapporté une vitrectomie complète associée à la triamcinolone pour visualiser le vitré et au vert d’infracyanine pour colorer la membrane limitante interne, avec une acuité visuelle préopératoire de 1.3 LogMAR → postopératoire de 0.8 LogMAR et une stabilité pendant 48 mois5).
Dans le décollement de rétine par traction associé à cette maladie périphérique, si la traction de la membrane corticale du vitré est la cause principale, on traite par décollement de la membrane de traction vitréenne plutôt que par décollement de la membrane épirétinienne. Dans certains cas, le réattachement rétinien peut être obtenu sans tamponnement. Dans le rapport de Holekamp et al. (2021), la vision est passée de 20/40 à 20/16 à 18 mois après l’intervention9).
Dans une revue regroupant 13 petites études, une amélioration visuelle postopératoire a été obtenue dans 39 cas sur 43 (90,7 %)2). Cependant, le pronostic est mauvais en cas d’œdème maculaire cystoïde de longue durée ou d’envahissement de la membrane dans la tumeur. Chez l’enfant, le traitement de l’amblyopie après la chirurgie est essentiel pour améliorer le pronostic visuel.
Les caractéristiques histologiques de l’hamartome combiné de la rétine et de l’épithélium pigmentaire rétinien sont un tissu glial désorganisé, des travées et structures tubulaires prolifératives de l’épithélium pigmentaire rétinien, ainsi que de nombreux vaisseaux sanguins mêlés entre eux. Les sous-types présentent des aspects différents selon le composant tissulaire prédominant.
Deux hypothèses ont été proposées pour expliquer le développement de cette maladie1).
Selon l’hypothèse de LedesmaGil et al., la croissance tumorale progresserait par étapes de la rétine interne vers la rétine externe, et les structures vasculaires sont endommagées au fur et à mesure que chaque couche est touchée1).
Les mécanismes moléculaires de la formation de la membrane épirétinienne sont les suivants2).
Il a été confirmé que la choroïde sous la tumeur dans l’œil atteint est en moyenne 37 % plus fine que dans l’œil controlatéral7). On pense que cela est dû au remplacement ou à la compression du tissu choroïdien par la tumeur.
Naseripour et al. (2023) ont rapporté pour la première fois un nouveau signe en OCT, double retina sign, chez une fillette de 7 ans atteinte de cette maladie 1). Ce signe apparaît lorsque la prolifération gliale comble le défaut rétinien, et il a aussi été observé en même temps que omega sign. L’acuité visuelle est restée stable pendant 3 ans de suivi.
Le shark-teeth sign (une modification hyperréflective triangulaire de la couche nucléaire externe) peut contribuer au diagnostic précoce de cette maladie, qui est légère et facile à manquer 2)7).
van der Sommen et al. (2021) ont rapporté une procédure chirurgicale comprenant l’ablation complète du cortex vitréen résiduel par la méthode vitreous wiping dans un cas de cette maladie associé à une tumeur vasoproliférative 5). Il a été souligné que le cortex vitréen résiduel peut servir de support à une vitréorétinopathie proliférative postopératoire, d’où l’attention portée à son ablation complète.
Zhu et al. (2022) ont rapporté la similitude clinique entre l’épithéliopathie pigmentaire rétinienne unilatérale (unilateral retinal pigment epitheliopathy, URPED) et cette maladie 6). Il a été proposé que la forme juxtpapillaire de cette maladie et l’épithéliopathie pigmentaire rétinienne unilatérale puissent relever du même spectre de maladie (forme fruste), et une accumulation de cas supplémentaires sera nécessaire pour l’évaluer.
La standardisation des critères d’indication de la chirurgie de la membrane épirétinienne et du moment optimal de l’intervention, ainsi que la construction de données probantes par des essais randomisés contrôlés, constituent les principaux défis à venir 2). À l’heure actuelle, il n’existe que de petites études rétrospectives, et l’évaluation précise de l’effet du traitement reste limitée.
