Hamartoma gabungan retina dan epitel pigmen retina adalah hamartoma jinak yang jarang, tersusun dari sel glial, jaringan pembuluh darah, dan sel epitel pigmen pada retina dan epitel pigmen retina. Hamartoma adalah pertumbuhan berlebih lokal yang jinak, terdiri dari jaringan matang yang memang sudah ada di tempat tersebut tetapi tumbuh secara tidak teratur.
Pada tahun 1973, Gass pertama kali menamai penyakit ini dalam laporan 7 kasus. Setelah itu, beberapa laporan penting diterbitkan, termasuk tinjauan sistematis terhadap 60 kasus oleh kelompok studi Macula Society dan seri besar 77 kasus berurutan.
Secara epidemiologis, penyakit ini terutama didiagnosis pada masa kanak-kanak, dengan usia median saat diagnosis 7,5 tahun. Rata-rata diameter tumor dilaporkan 7,6 mm dan ketebalannya 1,9 mm2). Hampir semua kasus terjadi pada satu mata dan bersifat tunggal. Mengenai jenis kelamin, hasil penelitian bervariasi, dari jumlah laki-laki dan perempuan yang hampir sama hingga dominasi laki-laki (70%, 68%). Penyakit ini dikatakan lebih sering pada orang kulit putih.
Penyakit ini memiliki variasi dari hamartoma sederhana yang hanya terdiri dari epitel pigmen retina hingga hamartoma campuran dengan proliferasi sel glial, dan biasanya dianggap sebagai kondisi bawaan yang tidak diwariskan.
Hamartoma gabungan retina dan epitel pigmen retina adalah hamartoma jinak, dan belum ada laporan perubahan menjadi ganas. Namun, diagnosis yang tepat penting karena gambaran klinisnya dapat menyerupai melanoma koroid dan retinoblastoma.
Berdasarkan lokasi, terjadi dengan frekuensi 76% di sekitar papil, 17% di makula, dan 7% di perifer4). Tumor tampak berwarna cokelat tua, hijau, kuning, abu-abu, atau oranye, dan menonjol dengan pigmentasi.
Perbedaan ketajaman penglihatan saat kunjungan pertama menurut lokasi tumor cukup jelas.
| Lokasi | Ketajaman penglihatan rata-rata | Proporsi 20/200 atau lebih buruk |
|---|---|---|
| Makula | 20/320 | 69% |
| Di luar makula | 20/80 | 25% |
Temuan klinis utama adalah sebagai berikut.
Jika tumor berada di makula, prognosisnya buruk dan ketajaman penglihatan rata-rata adalah 20/320, jauh lebih rendah daripada tumor di luar makula (20/80). Dalam tindak lanjut 4 tahun, 60% tumor makula mengalami penurunan penglihatan 3 baris atau lebih, sedangkan pada tumor di luar makula hanya 13%.
Penyebab CHRRPE belum diketahui dan dianggap kongenital, tetapi belum ada laporan yang ditemukan saat lahir. Ada hipotesis bahwa sel prekursor ektopik yang belum berdiferensiasi dan seharusnya menjadi epitel pigmen retina gagal menyelesaikan diferensiasinya lalu berproliferasi dan menumpuk di dalam retina neurosensorik3).
Secara histologis, melanosit, pembuluh darah, dan sel glial bercampur dalam berbagai proporsi2). Subtipe meliputi tipe dominan vaskular (kemerahan), tipe dominan melanosit (kehitaman), dan tipe dominan glial (keputihan)2).
Mengenai mekanisme pembentukan membran epiretina, diduga sel glia dan sel epitel pigmen retina melakukan transdiferensiasi menjadi sel praretina mirip miofibroblas, mengubah antarmuka vitreoretina, dan menyebabkan terbentuknya membran epiretina2).
Biasanya bersifat kongenital dan nonherediter, tetapi kadang terkait dengan neurofibromatosis tipe 1 dan 2.
Karena kaitannya paling kuat dengan neurofibromatosis tipe 2, skrining neurofibromatosis tipe 2 (MRI otak dan pemeriksaan genetik) sebaiknya dipertimbangkan, terutama pada lesi bilateral atau bila ada riwayat keluarga neurofibromatosis. Hubungan dengan neurofibromatosis tipe 1 dan sindrom sistemik lainnya juga telah dilaporkan, sehingga evaluasi menyeluruh dianjurkan.
Pencitraan multimodal yang menggabungkan beberapa pemeriksaan penting untuk mendiagnosis hamartoma komposit retina dan epitel pigmen retina3).
Tomografi koherensi optik dapat menunjukkan beberapa temuan yang khas untuk penyakit ini.
Temuan yang didominasi lapisan dalam
Mini-peaks: Tampilan bergerigi pada retina bagian dalam. Ciri khasnya adalah tidak ada gangguan pada lapisan luar. Bermanfaat untuk membedakannya dari membran epiretina idiopatik.
Tanda shark-teeth: Perubahan hiperreflektif berbentuk segitiga pada lapisan nuklear luar. Dapat terlihat bahkan pada kasus ringan penyakit ini7).
Temuan seluruh ketebalan
Maxi-peaks: Lipatan retina yang melibatkan seluruh ketebalan retina.
Tanda omega: Varian maxi-peaks yang lebih lebar dan lebih dalam. Terutama bermanfaat untuk membedakan penyakit ini di area makula dari membran epiretina idiopatik1)2).
Tanda retina ganda: temuan OCT baru berupa retina yang saling bertumpuk dan terlipat. Cacat tersebut diisi oleh proliferasi glial1).
Sebagai pemeriksaan penunjang lain, pada OCT pencitraan kedalaman yang ditingkatkan (EDI-OCT) koroid di bawah tumor terbukti rata-rata 37% lebih tipis dibandingkan mata sebelahnya7), dan pada mikroperimetri MP-1 area dengan sensitivitas rendah sebelum operasi menunjukkan lokasi perlekatan membran epiretina dan dapat digunakan sebagai prediktor pembedahan2).
Sebuah klasifikasi sistematis berdasarkan tiga sumbu—lokasi, karakteristik, dan temuan OCT—telah diusulkan dan digunakan untuk menentukan tata laksana8)9).
Berikut adalah penyakit banding utama. Pembeda terbesar dari melanoma maligna koroid adalah adanya pembuluh nutrisi retina dan penumpukan banyak eksudat keras.
Mini-peak (gambaran bergerigi pada retina bagian dalam), maxi-peak/omega sign (lipatan retina ketebalan penuh), dan shark-teeth sign (perubahan hiperreflektif berbentuk segitiga pada lapisan nuklear luar) merupakan temuan khas. Temuan ini juga berguna untuk membedakan penyakit ini dari membran epiretina idiopatik.
Kebijakan terapi hamartoma gabungan retina dan epitel pigmen retina ditentukan secara individual berdasarkan lokasi tumor, stadium, ketajaman penglihatan, usia, dan gejala. Pada kasus stabil, tindak lanjut dengan pencitraan multimodal secara berkala menjadi dasar3).
Tindak lanjut
Indikasi: tumor non-makula yang stabil, kasus tanpa gejala, dan kasus dengan ketajaman penglihatan baik.
Tindak lanjut: penilaian berkala dengan pencitraan multimodal (tomografi koherensi optik, angiografi fluorescein fundus, angiografi OCT).
Terapi ambliopia: sangat penting karena muncul pada usia dini. Lakukan sejak awal, misalnya dengan menutup mata yang sehat.
Intervensi bedah
Indikasi: penurunan tajam penglihatan yang progresif akibat pembentukan membran epiretina, ablasi retina traksional, dan kasus yang disertai neovaskularisasi koroid.
Tindakan: Vitrektomi dengan peeling membran epiretina (vitrektomi pars plana) merupakan pendekatan utama.
Kasus anak: Kombinasi operasi dini dan terapi ambliopia pascaoperasi penting.
Pada penyakit ini yang muncul sejak masa kanak-kanak, ambliopia sering menyertai, dan terapi ambliopia dini berhubungan langsung dengan prognosis penglihatan. Sebagian besar kasus yang menunjukkan perbaikan penglihatan telah menjalani terapi ambliopia. Ada juga laporan kasus yang menunjukkan perbaikan dari 20/50 menjadi 20/30 setelah oklusi total selama 3 minggu7).
Vitrektomi untuk penyakit ini yang disertai membran epiretina telah menunjukkan efektivitas tertentu dalam beberapa penelitian.
| Laporan | Jumlah kasus | Angka perbaikan penglihatan pascaoperasi |
|---|---|---|
| Gabungan beberapa penelitian2) | 43 kasus (13 penelitian) | 90.7% (39/43) |
| Studi skala kecil2) | 15 kasus | 93.3% (14/15) |
| Metode bantuan enzim plasmin autolog2) | 11 kasus | 72.7% (8/11) |
Selama operasi, pewarna digunakan untuk membuat membran epiretina dan membran limitan interna lebih mudah terlihat. van der Sommen dkk. (2021) melaporkan vitrektomi lengkap yang dikombinasikan dengan triamcinolone untuk memperjelas vitreus dan infracyanine green untuk mewarnai membran limitan interna, dengan ketajaman visual praoperasi 1.3 LogMAR → pascaoperasi 0.8 LogMAR dan stabil selama 48 bulan5).
Pada ablasio retina traksional yang terkait dengan penyakit perifer ini, jika penyebab utamanya adalah tarikan membran korteks vitreus, penanganannya dilakukan dengan pelepasan membran traksi vitreus, bukan pelepasan membran epiretina. Dalam بعض cases, reattachment retina dapat dicapai tanpa tamponade. Dalam laporan Holekamp dkk. (2021), penglihatan membaik dari 20/40 menjadi 20/16 pada 18 bulan setelah operasi9).
Dalam tinjauan yang menggabungkan 13 studi kecil, perbaikan penglihatan pascaoperasi didapatkan pada 39 dari 43 kasus (90,7%)2). Namun, prognosis menjadi buruk bila terdapat edema makula kistoid jangka panjang atau masuknya membran ke dalam tumor. Pada anak-anak, terapi ambliopia setelah operasi sangat penting untuk memperbaiki prognosis penglihatan.
Ciri histologis hamartoma gabungan retina dan epitel pigmen retina adalah jaringan glial yang tidak teratur, pita dan struktur tubular epitel pigmen retina yang berproliferasi, serta banyak pembuluh darah yang bercampur menjadi satu. Subtipe menunjukkan tampilan yang berbeda tergantung pada komponen jaringan yang dominan.
Dua hipotesis telah diajukan untuk menjelaskan bagaimana penyakit ini berkembang1).
Menurut hipotesis LedesmaGil dkk., pertumbuhan tumor diduga berlangsung bertahap dari retina bagian dalam ke retina bagian luar, dan struktur pembuluh darah mengalami kerusakan saat setiap lapisan terlibat1).
Mekanisme molekuler pembentukan membran epiretina adalah sebagai berikut2).
Telah dipastikan bahwa koroid di bawah tumor pada mata yang terkena rata-rata 37% lebih tipis daripada pada mata sebelahnya7). Hal ini diduga terjadi karena jaringan koroid digantikan atau tertekan oleh tumor.
Naseripour dkk. (2023) untuk pertama kalinya melaporkan temuan baru pada OCT, yaitu double retina sign, pada kasus penyakit ini pada seorang anak perempuan berusia 7 tahun 1). Temuan ini terjadi ketika proliferasi glia mengisi defek retina, dan juga ditemukan bersamaan dengan omega sign. Ketajaman penglihatan tetap stabil selama 3 tahun tindak lanjut.
shark-teeth sign (perubahan hiperreflektif berbentuk segitiga pada lapisan nuklear luar) dapat membantu diagnosis dini penyakit ini, yang biasanya ringan dan mudah terlewat 2)7).
van der Sommen dkk. (2021) melaporkan prosedur bedah yang mencakup pengangkatan lengkap sisa korteks vitreous dengan metode vitreous wiping pada kasus penyakit ini dengan tumor vasoproliferatif 5). Sisa korteks vitreous disebut dapat menjadi landasan bagi proliferatif vitreoretinopati pascaoperasi, sehingga pentingnya pengangkatan lengkap menjadi perhatian.
Zhu dkk. (2022) melaporkan kemiripan klinis antara epiteliopati pigmen retina unilateral (unilateral retinal pigment epitheliopathy, URPED) dan penyakit ini 6). Telah diajukan bahwa bentuk juxta-papilari dari penyakit ini dan epiteliopati pigmen retina unilateral mungkin merupakan spektrum penyakit yang sama (forme fruste), dan diperlukan akumulasi kasus lebih lanjut untuk evaluasi.
Menstandarkan kriteria indikasi operasi membran epiretina serta waktu operasi yang optimal, dan membangun bukti melalui uji acak terkontrol, merupakan tantangan utama ke depan 2). Saat ini hanya ada studi retrospektif kecil, sehingga terdapat keterbatasan dalam menilai efek pengobatan secara akurat.
