OCT Angiografi (optical coherence tomography angiography; OCTA) adalah teknik pencitraan diagnostik non-invasif yang memvisualisasikan pembuluh darah dengan menerapkan prinsip OCT (optical coherence tomography). OCT ditemukan pada tahun 1990-an dan menghasilkan gambar potongan melintang resolusi tinggi berdasarkan interferometri koherensi rendah. OCT telah menjadi salah satu metode pencitraan diagnostik terpenting dalam oftalmologi.
OCT konvensional memiliki kontras rendah antara kapiler dan jaringan retina, sehingga terbatas dalam memantau perubahan vaskular. Fluorescein angiography (FA) dan indocyanine green angiography (ICGA) memerlukan injeksi intravena zat kontras, yang membawa risiko syok anafilaksis. Selain itu, keduanya hanya memberikan gambar dua dimensi tanpa informasi kedalaman lesi.
OCTA mengatasi keterbatasan ini, memvisualisasikan pembuluh darah pada kedalaman yang berbeda secara tiga dimensi tanpa menggunakan zat kontras. OCTA berguna untuk penyakit yang menyebabkan kelainan sirkulasi retina (seperti retinopati diabetik dan oklusi vena retina), penyakit yang menyebabkan kelainan sirkulasi saraf optik (seperti glaukoma dan neuropati optik iskemik), dan penyakit yang menyebabkan neovaskularisasi koroid.
Dalam bidang neuro-oftalmologi, evaluasi kapiler peripapiler radial (radial peripapillary capillaries; RPC) di sekitar diskus optikus sangat penting. Penurunan kepadatan pembuluh darah diamati sesuai dengan area di mana defek lapisan serabut saraf retina (NFLD) terlihat pada fundus.
OCTA tidak memerlukan kontras dan non-invasif, serta dapat mengevaluasi jaringan pembuluh darah secara tiga dimensi dan per lapisan. FA/ICGA dapat mendeteksi kebocoran fluorescein dan defek pengisian, tetapi memiliki risiko anafilaksis akibat pemberian kontras, dan gambar yang diperoleh hanya dua dimensi. Keduanya bersifat komplementer, dan OCTA tidak dapat mengevaluasi kebocoran fluorescein.
Pada penyakit neuro-oftalmologi, perubahan vaskular utama yang diamati pada OCTA adalah sebagai berikut.
MS & Optic Neuritis
Multiple Sclerosis (MS): Penurunan RNFL terlihat terlepas dari ada tidaknya riwayat neuritis optik. Indeks aliran darah ONH (ONH-FI) menurun signifikan pada kasus dengan riwayat neuritis optik. Akurasi deteksi meningkat bila dikombinasikan dengan parameter OCT struktural.
Papilitis: Pada edema papil inflamasi, tidak ditemukan kehilangan pembuluh darah. Distribusi radial kapiler peripapiler tetap dipertahankan.
Neuropati Optik Iskemik
Neuropati Optik Iskemik Anterior Non-Arteritik (Non-Arteritik): Gangguan aliran darah kapiler peripapiler terlihat pada fase akut dan kronis. Sektor temporal memiliki kepadatan aliran darah tertinggi dan paling terganggu pada mata dengan NAION. Kepadatan pembuluh darah ONH dan peripapiler pada fase kronis berhubungan langsung dengan kerusakan RNFL dan defek lapang pandang.
AAION (Arteritik): Ditandai dengan dilatasi kapiler peripapiler superfisial dan non-perfusi lokal kapiler retina superfisial dan dalam.
Penyakit herediter dan degeneratif
LHON (Neuropati Optik Herediter Leber): Pada fase pseudoedema, terlihat dilatasi kapiler. Pola hilangnya lamina kapiler koroid telah dideskripsikan berdasarkan stadium; pada fase subakut awal, berkurang dari sisi temporal, dan pada fase kronis, berkurang di semua sektor.
Atrofi optik: Penurunan mikrovaskular peripapiler. Aliran darah menurun melalui mekanisme autoregulasi seiring penurunan aktivitas metabolik.
Glaukoma
POAG (Glaukoma Sudut Terbuka Primer): Kepadatan pembuluh darah dan indeks aliran darah di intra-papil, makula, dan peripapiler menurun.
NTG (Glaukoma Tekanan Normal): Penurunan kepadatan kapiler peripapiler terlihat seperti pada glaukoma sudut terbuka primer tetapi lebih ringan. Pada kasus tersangka glaukoma, penurunan indeks aliran darah mungkin dapat dideteksi sebelum penurunan penglihatan.
OCTA berguna untuk membedakan papiledema dan pseudopapiledema.
Pada papiledema, edema menutupi kapiler di lapisan bawah tetapi kapiler terlihat di atas edema, dan kepadatan pembuluh darah peripapiler tetap sama dengan mata kontrol. Sementara pada pseudopapiledema (misalnya drusen diskus optikus) terjadi penurunan kepadatan pembuluh darah, sehingga perbedaan ini menjadi dasar diagnosis banding.
Pada neuritis optik atau AION dengan edema papil, deteksi kerusakan aksonal akut sulit dilakukan karena peningkatan ketebalan cpRNFL akibat gangguan transpor aksonal. Analisis lapisan retina dalam makula seperti kompleks sel ganglion (GCC) dapat mendeteksi penipisan lebih awal dibandingkan analisis cpRNFL.
Pada penyakit saraf optik yang menyebabkan skotoma sentral atau skotoma sentral buta, pola penipisan mencerminkan kerusakan berkas serat papilomakular (PMB). Pada OCTA, penurunan kepadatan RPC terlihat sesuai dengan area penipisan PMB.
OCTA mengambil gambar berulang pada lokasi yang sama di fundus, dan hanya mendeteksi bagian yang bergerak (eritrosit) sebagai perubahan sinyal acak. Eritrosit yang mengalir menghasilkan variasi sinyal yang lebih besar antar pemindaian dibandingkan jaringan statis.
Ada dua jenis utama metode deteksi.
Algoritma representatif adalah SSADA (Split-Spectrum Amplitude Decorrelation Angiography). Spektrum OCT dibagi menjadi pita yang lebih sempit, dan rasio signal-to-noise (S/N) ditingkatkan secara signifikan dengan merata-rata dekorelasi intensitas setiap pita.
OCTA secara otomatis menghasilkan gambar en face dari empat lapisan.
| Lapisan | Nama | Objek evaluasi utama |
|---|---|---|
| Lapisan superfisial | Pleksus vaskular retina superfisial (SCP) | Lapisan serabut saraf retina hingga lapisan sel ganglion |
| Dalam | Pleksus vaskular retina dalam (DCP) | Sekitar lapisan inti dalam |
| Retina luar | Lapisan retina luar | Biasanya avaskular |
| Dalam | Lamina kapiler koroid (CC) | 10-30 μm di luar membran Bruch |
Pengaturan segmentasi berbeda antar perangkat. RPC dan SCP sering ditampilkan bersama sebagai SCP. Ada pendapat bahwa penggambaran lempeng kapiler koroid lebih baik dengan SS-OCT daripada SD-OCT.
Keuntungan OCTA adalah sebagai berikut:
Di sisi lain, perlu diperhatikan keterbatasan dan artefak berikut.
Tiga artefak utama adalah: penurunan intensitas sinyal akibat katarak atau kekeruhan vitreus (hati-hati jangan tertukar dengan area non-perfusi), garis putih atau distorsi akibat gerakan mata atau wajah, dan proyeksi sinyal superfisial ke dalam (artefak proyeksi). Saat membaca, penting untuk memeriksa korespondensi dengan B-scan.
Berikut adalah langkah-langkah pelaksanaan OCTA dan poin-poin penting dalam evaluasi.
Karakteristik masing-masing metode pemeriksaan dirangkum di bawah ini.
| Karakteristik | OCTA | FA | ICGA |
|---|---|---|---|
| Agen kontras | Tidak diperlukan | Diperlukan | Diperlukan |
| Informasi kedalaman | Tiga dimensi (berlapis) | Dua dimensi | Dua dimensi |
| Kebocoran fluoresensi | Tidak terdeteksi | Terdeteksi | Terdeteksi |
| Kuantitatif | Tinggi | Rendah | Rendah |
| Pengulangan pelaksanaan | Mudah | Sulit | Sulit |
Berikut adalah indikator evaluasi representatif saat menggunakan OCTA dalam neuro-oftalmologi.
OCTA memiliki peran komplementer dengan Laser Speckle Flowgraphy (LSFG). OCTA mengevaluasi struktur vaskular (kepadatan dan morfologi), sedangkan LSFG mengkuantifikasi kecepatan aliran darah. Kombinasi keduanya memungkinkan evaluasi sirkulasi yang lebih komprehensif4).
Komponen bergerak (sel darah merah) dan komponen statis (jaringan) dipisahkan dengan pemindaian berulang pada area yang sama. Dalam algoritma SSADA, noise latar akibat gerakan mata mikroskopis dikurangi dengan metode rata-rata (volume averaging).
Penggambaran lapisan kapiler koroid (CC) dilakukan pada kedalaman 10-30 μm di luar membran Bruch. Tampilan gambar en face adalah granular, bukan struktur jala. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan resolusi lateral, noise latar, dan diskontinuitas pembuluh darah.
Diskus optikus (ONH) mendapat suplai darah dari arteri siliaris posterior pendek (arteri SPC), yang merupakan cabang terminal dari arteri oftalmika. Arteri SPC bercabang dari arteri oftalmika dan terbagi menjadi 10-20 cabang.
Distribusi pembuluh darah di setiap area adalah sebagai berikut.
Aliran darah ONH bergantung pada tekanan perfusi okular (OPP = tekanan arteri rata-rata − tekanan intraokular). Regulasi oleh endotelin-1 dan oksida nitrat dari endotel vaskular berperan, dan pada hewan percobaan, autoregulasi efektif dalam rentang OPP ≥ 30 mmHg.
Pada atrofi saraf optik, aktivitas metabolik menurun seiring berkurangnya jumlah serabut saraf peripapiler, yang menyebabkan penurunan aliran darah melalui autoregulasi. Hal ini diamati sebagai penurunan kepadatan pembuluh darah.
Yoshimura dkk. (2024) melaporkan satu kasus hipoplasia saraf optik kongenital nasal (NOH) pada wanita berusia 20-an 1). Evaluasi kuantitatif kepadatan RPC menggunakan OCTA (Nidek RS-3000 Advance 2, 4.5mm×4.5mm) menunjukkan penurunan signifikan kepadatan RPC di sisi nasal mata yang terkena menjadi 19% (superior 51%, temporal 58%, inferior 38%). Hal ini sesuai dengan area penipisan cpRNFL dan defek baji pada lapangan pandang Humphrey, menunjukkan kegunaan OCTA dalam menjelaskan karakteristik klinis dan patofisiologi NOH.
Erba dkk. (2021) melaporkan satu kasus VKH fase akut pada pria berusia 24 tahun 2). OCTA (Topcon DRI OCT Triton Plus) mendeteksi bintik-bintik flow void di lamina kapilaris koroid, yang berkorelasi dengan area hipofluoresen pada ICGA. Setelah terapi prednisolon 60 mg/hari dengan penurunan bertahap dan siklosporin A 100 mg dua kali sehari, ketajaman visual terbaik terkoreksi pulih menjadi 20/20 pada kedua mata, dan ketebalan koroid menurun dari RE 712 μm dan LE 750 μm saat kunjungan awal menjadi RE 538 μm dan LE 548 μm setelah 3 bulan. Flow void juga berkurang signifikan setelah terapi, menunjukkan kegunaan OCTA dalam memantau aktivitas penyakit.
Mehta dkk. (2022) melaporkan satu kasus granulomatosis dengan poliangiitis pada pria berusia 61 tahun 3). Mata kanan menunjukkan hilangnya kapiler superfisial dan mata kiri menunjukkan AION, dan OCTA mendeteksi secara non-invasif dropout kapiler di pleksus kapiler superfisial dan flow void di lamina kapilaris koroid. Setelah terapi imunosupresif metilprednisolon 500 mg selama 3 hari dan siklofosfamid 500 mg dosis tunggal, temuan OCTA membaik secara signifikan setelah 1 bulan terapi. Studi ini menunjukkan bahwa OCTA dapat mendeteksi lesi koroid yang tidak terlihat secara klinis.
Tsai dkk. (2023) melaporkan evaluasi sirkulasi menggunakan OCTA dan LSFG pada satu kasus melanositoma diskus optikus pada wanita berusia 50 tahun 4). OCTA mendeteksi jaringan pembuluh darah retina dalam di dalam tumor, dan MBR (rasio kepadatan pembuluh darah rata-rata) diskus optikus dan makula pada mata yang terkena lebih rendah dibandingkan mata sehat (MBR diskus: mata terkena 23,0±0,8 vs mata sehat 26,5±1,9). FA hanya memungkinkan evaluasi melalui efek blokade oleh pigmen, tetapi OCTA mengatasi keterbatasan ini. Kombinasi dengan LSFG menunjukkan kemungkinan evaluasi sirkulasi yang lebih komprehensif.
Pada MOG-ON, penurunan kepadatan pembuluh darah peripapiler dan parafoveal telah dikonfirmasi dibandingkan dengan kelompok kontrol sehat. Penurunan kepadatan pembuluh darah berkorelasi dengan jumlah episode ON, ketebalan pRNFL, dan ketajaman visual, dan penurunan pembuluh darah retina diduga disebabkan oleh penurunan kebutuhan metabolik terkait degenerasi retina.
OCTA, dengan karakteristik non-invasif dan dapat diulang, diharapkan dapat diaplikasikan secara klinis dalam arah berikut.
Deteksi dini glaukoma (deteksi perubahan aliran darah sebelum penurunan penglihatan), pemantauan perkembangan penyakit saraf optik (evaluasi kuantitatif temporal kepadatan pembuluh darah), dan evaluasi non-invasif lesi retina dan koroid pada vaskulitis sistemik adalah bidang yang menjanjikan. Aplikasi untuk penilaian efektivitas terapi imunosupresif dengan perubahan flow void pasca-terapi sebagai indikator juga sedang berkembang.
