Spektrum Koloboma Saraf Optik

Poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Spektrum koloboma optik adalah kelompok penyakit yang memiliki karakteristik umum berupa kelainan bawaan cekung pada diskus optikus.
• Penyakit utama meliputi: koloboma diskus optikus (ODC), sindrom morning glory (MGD), stafiloma peripapiler (PPS), pit diskus optikus (ODP), dan koloboma Pedler (PC).
• Penyebab mendasar adalah kegagalan penutupan fisura embrionik (celah perkembangan mata yang menutup pada minggu ke-7 kehamilan).
• Dapat disertai komplikasi sistemik berat seperti sindrom CHARGE, sindrom Aicardi, dan sindrom papilorenal.
• Ketajaman penglihatan bervariasi tergantung penyakit dan keparahan, dari >1,0 terkoreksi hingga buruk, dan dapat menurun meskipun tanpa kelainan makula.
• Tidak ada pengobatan kuratif; penatalaksanaan utama adalah manajemen ambliopia dan penanganan komplikasi (ablasi retina, makulopati).
• Jika ditemukan pada anak, diperlukan MRI/CT kepala dan konsultasi pediatri.

1. Apa itu Spektrum Koloboma Optikus

Spektrum koloboma optikus adalah kelompok penyakit kongenital yang menyebabkan cekungan (ekskavasi) pada diskus optikus. Istilah “koloboma” berasal dari bahasa Yunani kolobōma (terpotong atau cacat).

Akhir-akhir ini, konsep terpadu congenital optic disc anomaly (CODA) telah diusulkan. ⁶⁾

Lima penyakit utama dalam spektrum ini adalah:

• Koloboma diskus optikus (ODC): Cekungan diskus akibat penutupan fisura embrionik proksimal yang tidak sempurna. Prevalensi 3-8/100.000.
• Sindrom morning glory (MGD/MGDA): Ditandai dengan cekungan berbentuk corong dan massa glial sentral. Prevalensi 2,6/100.000, lebih sering pada wanita dan Kaukasia. ⁴⁾
• Stafiloma peripapiler (PPS): Cekungan berbentuk corong dalam di sekitar diskus. Kadang menunjukkan gerakan kontraktil spontan. ⁴⁾
• Koloboma Pedler (PC): Kelainan diskus dengan jaringan lemak dan otot polos ektopik. Berisiko salah diagnosis sebagai tumor okular.
• Pit diskus optikus (ODP): Cekungan seperti kawah pada diskus. Insidensi 1/11.000, tidak ada perbedaan jenis kelamin, 85-90% unilateral dan soliter. ⁵⁾

ODC memiliki proporsi yang hampir sama antara unilateral dan bilateral. Tidak ada kecenderungan berdasarkan ras atau jenis kelamin.

Q Penyakit apa saja yang termasuk dalam spektrum koloboma saraf optik?

A

Spektrum ini mencakup lima kelompok penyakit: koloboma diskus optikus (ODC), sindrom morning glory (MGD), stafiloma peripapiler sklera (PPS), koloboma Pedler (PC), dan pit diskus optikus (ODP). Dalam beberapa tahun terakhir, konsep penyatuan sebagai CODA (anomali diskus optikus kongenital) juga telah diusulkan. ⁶⁾

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Ketajaman penglihatan dan gejala sangat bervariasi tergantung pada penyakit dan tingkat keparahannya.

• ODC: Mulai dari ketajaman terkoreksi >1,0 hingga kasus buruk. Penurunan penglihatan dapat terjadi bahkan tanpa kelainan makula. Pada kasus penglihatan buruk, dapat terjadi strabismus karena tidak digunakan.
• MGD: Ketajaman penglihatan biasanya buruk (20/200 hingga hitung jari). Hanya sekitar 30% yang mempertahankan 20/40 atau lebih baik. ⁴⁾
• PPS: Ketajaman penglihatan berkisar dari normal hingga penurunan signifikan tergantung pada keterlibatan makula. Dapat terjadi kehilangan penglihatan sementara.
• ODP: Biasanya tidak ada gejala subjektif sampai terjadi makulopati. Saat makulopati terjadi, penurunan penglihatan muncul.

Temuan klinis

Temuan diskus optikus berbeda untuk setiap penyakit. Lihat perbandingan di bawah.

ODC

Temuan diskus: Cekungan seperti mangkuk dengan batas jelas yang dominan di bagian inferior. Rim superior diskus tersisa, dan sklera tampak putih.

Jalur pembuluh darah: Karena arteri sentral retina bercabang di belakang diskus, banyak arteri tampak muncul dari tepi diskus.

Komplikasi: Perluasan ke koloboma koroid, pembentukan mata kecil. Ablasi retina serosa.

MGD

Temuan papil: Cekungan berbentuk corong. Terdapat massa jaringan glial di tengah. Disertai banyak pembuluh darah retina yang menyebar secara radial dari sekitar papil (annulus). Biasanya unilateral. ⁴⁾

Komplikasi: Secara klasik diketahui terkait dengan ensefalokel basal. Perlu juga waspada terhadap kelainan pembuluh darah otak.

PPS · ODP

PPS: Papil saraf optik biasanya normal. Cekungan berbentuk corong dalam di sekitar papil. Perubahan atrofi pigmen. Dilaporkan adanya kontraksi spontan (stafiloma kontraktil). ⁴⁾

ODP: Cekungan kawah berbentuk bulat hingga oval, berwarna putih keabu-abuan, sering di sisi temporal. OCT menunjukkan defek lamina kribrosa, akumulasi cairan subpapiler, dan struktur sekat intrapapiler. ⁵⁾

Diferensiasi ODC dan cekungan papil glaukomatosa

Cekungan ODC bersifat eksentrik ke bawah dan non-progresif, sedangkan cekungan glaukomatosa bersifat progresif dan disertai perubahan lapang pandang, yang merupakan poin diferensiasi penting.

Q Bagaimana membedakan koloboma papil saraf optik dan cekungan papil glaukomatosa?

A

Cekungan akibat ODC bersifat eksentrik ke bawah dan non-progresif, serta tidak disertai peningkatan tekanan intraokular atau perubahan progresif lapang pandang, yang merupakan poin diferensiasi utama dari glaukoma. OCT, pemeriksaan lapang pandang, dan pemantauan perubahan cekungan dari waktu ke waktu berguna untuk diferensiasi.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Latar Belakang Embriologis

Penyebab mendasar yang umum pada semua penyakit spektrum adalah kegagalan penutupan fisura embrio (embryonal fissure).

Perkembangan mata dimulai dengan pembentukan alur saraf optik pada minggu ke-22–25 kehamilan, yang kemudian berdiferensiasi menjadi vesikel optik dan tangkai optik (→ saraf optik). Jika fisura embrio tidak menutup secara normal pada minggu ke-7 kehamilan, terjadilah koloboma.

Etiologi untuk setiap penyakit adalah sebagai berikut.

• ODC: Penutupan fisura embrionik proksimal yang tidak sempurna pada minggu ke-6 kehamilan. Gen PAX2 (diekspresikan di astrosit) terlibat.
• MGD: Etiologi pasti belum diketahui. Diduga terdapat kondisi yang mirip dengan penutupan fisura embrionik yang tidak sempurna. Hubungan dengan mutasi PAX6 juga telah dilaporkan. ⁴⁾
• PPS: Diferensiasi sklera yang tidak sempurna dari sel krista neural posterior pada bulan ke-5 kehamilan → penurunan dukungan struktural peripapiler → herniasi di bawah tekanan intraokular normal.
• ODP: Penutupan tidak sempurna pada tepi atas fisura embrionik.

Faktor Genetik

Sebagian besar bersifat sporadis, namun kasus familial telah dilaporkan.

• Gen PAX2: Perkembangan abnormal tangkai optik → gen penyebab sindrom papilla renalis (hipoplasia ginjal, hipertensi, gagal ginjal).
• Gen CHD7 (kromosom 8): Gen penyebab sindrom CHARGE.
• Gen FOXC1: Mutasi telah diidentifikasi pada kasus kombinasi anomali Axenfeld-Rieger (ARA) dan ODC. ⁸⁾
• Gen pemfigoid mukosa 19 (kromosom 12q): Triplikasi 6 kbp telah dilaporkan pada anomali papil cekung familial. ⁶⁾
• Pola pewarisan ODP: Kemungkinan pewarisan autosomal dominan. Analisis eksom utuh pada beberapa keluarga tidak menunjukkan mutasi pada PAX2, PAX6, dan pemfigoid mukosa 19. ⁶⁾

Penyakit Sistemik Terkait

Penyakit spektrum dapat disertai penyakit sistemik berat. Tabel berikut merangkum penyakit terkait utama.

Penyakit Sistemik	Ciri Utama	Gen Terkait
Sindrom CHARGE	Kelainan jantung, atresia koana, gangguan pertumbuhan	CHD7
Sindrom papilla renalis	Hipoplasia ginjal, hipertensi, gangguan pendengaran sensorineural	PAX2
Sindrom Aicardi	Agenesis korpus kalosum, kejang infantil	—
Sindrom Meckel	Polidaktili, kista ginjal	—

Pada MGD, diketahui hubungan klasik dengan ensefalokel basal.

Saat ditemukan pada anak, lakukan pencarian sistemik

Jika ditemukan kelainan cekungan diskus optikus pada anak, lakukan MRI/CT kepala untuk memastikan malformasi intrakranial dan konsultasi ke dokter anak. Khususnya pada MGD, penting untuk menyingkirkan ensefalokel basal.

Q Apakah penyakit ini bersifat genetik?

A

Sebagian besar bersifat sporadis. Namun, ada laporan kasus familial, yang menunjukkan kemungkinan triplikasi gen mucous membrane pemphigoid 19 atau pewarisan autosomal dominan pada ODP. ⁶⁾ Sindrom papilla renalis akibat mutasi PAX2 adalah penyakit herediter dan memerlukan skrining komplikasi ginjal.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pemeriksaan Oftalmoskop dan Slit Lamp

ODC dapat didiagnosis hanya dengan temuan oftalmoskop. Temuan karakteristik adalah cekungan berbentuk mangkuk dengan tepi tajam yang terletak eksentrik ke bawah, sisa rim papil superior, dan tembus pandang sklera putih. Untuk konfirmasi, digunakan USG, MRI, CT, dan OCT.

OCT (Optical Coherence Tomography)

Sangat berguna untuk menilai patologi ODP.

• Area hiporeflektif di bawah papil (akumulasi cairan)
• Struktur sekat intrapapiler
• Defek lamina kribrosa dan herniasi jaringan retina ⁷⁾
• Komunikasi dengan ruang subarachnoid ⁷⁾

Pada swept source OCT (SS-OCT), serat sklera yang jarang dan tidak teratur serta lubang ruang subarachnoid tepat di belakang dasar cekungan terlihat pada ODC.

Metode Pemeriksaan Lainnya

• Angiografi Fluoresen (FA): Pada ODP, terlihat hipofluoresensi fase arteri, hiperfluoresensi fase vena, dan kebocoran fase akhir. ⁷⁾
• Ultrasonografi B-scan: Pada PPS, cekungan kerucut di kutub posterior dikonfirmasi. ⁴⁾
• Tes lapangan pandang: Pada ODP, skotoma arkuata dan pembesaran bintik buta. Bervariasi tergantung ukuran dan lokasi. ⁵⁾
• MRI/CT kepala: Eksklusi malformasi intrakranial pada semua kasus. Pada MGD, konfirmasi ensefalokel basal wajib dilakukan.

Diagnosis Banding

Penyakit Banding	Poin Pembeda
Cekungan papil glaukomatosa	Progresif, peningkatan TIO, perubahan lapang pandang
Stafiloma peripapiler	Papil itu sendiri normal
Sindrom morning glory (nama lain MGD)	Pembuluh darah radial, massa glial
PFV/PHPV papiler	Sisa arteri hialoid embrional

ODC lebih sering ke inferior nasal, ODP ke inferior temporal, juga membantu diagnosis banding. ⁵⁾

5. Terapi Standar

Prinsip Dasar

Tidak ada pengobatan kuratif atau preventif. Pengobatan utama berfokus pada manajemen ambliopia dan penanganan komplikasi.

Manajemen Ambliopia

• Deteksi dini dan koreksi refraksi yang optimal.
• Pada kelainan anatomis yang didiagnosis selama periode maturasi sensorik, terapi oklusi (penutupan mata sehat) harus dicoba pada semua kasus. ⁴⁾
• Jika ambliopia fungsional tumpang tindih dengan ambliopia struktural, terapi oklusi mungkin efektif.

Manajemen Ablasi Retina

Mengenai manajemen ablasi retina serosa (serous RD) yang terkait dengan ODC, adalah sebagai berikut:

• Tidak ada pengobatan yang pasti, dan beberapa kasus dapat mengalami resolusi spontan. Observasi selama beberapa bulan dimungkinkan.
• Fotokoagulasi laser pada tepi temporal papil merupakan pilihan.
• Untuk ablasi retina regmatogen, dilakukan operasi (teknik operasi sesuai dengan ablasi retina regmatogen).
• Terdapat laporan bahwa vitrektomi (PPV) dengan tamponade minyak silikon memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan operasi buckling. ³⁾

Perhatian Penggunaan Minyak Silikon pada Mata ODC

Jika minyak silikon digunakan pada ODC, dan terjadi peningkatan tekanan intraokular pascaoperasi, terdapat risiko minyak bermigrasi ke ruang subretina melalui koloboma. Manajemen tekanan intraokular pascaoperasi harus ketat. ³⁾

Pengobatan Makulopati akibat Optic Disc Pit (ODP)

Perawatan utama untuk makulopati terkait lubang diskus optikus (ODP) adalah sebagai berikut. Tidak ada konsensus mengenai pengobatan, dan pilihan bervariasi tergantung fasilitas dan kasus.

• Fotokoagulasi laser: Dilakukan untuk membentuk penghalang antara diskus optikus dan makula.
• Vitrektomi pars plana (PPV): Dianggap lebih berhasil daripada fotokoagulasi.
• Tamponade gas: Biasanya dikombinasikan dengan PPV.
• Makula buckle: Salah satu pilihan.
• Penggunaan amnion manusia: Dilaporkan sebagai terapi baru untuk ODP dengan ablasi neurosensori.

Nadig & Ratra (2024) melaporkan kasus lubang diskus optikus ganda pada pria 42 tahun yang menjalani PPV + flap ILM terbalik + lem fibrin + tamponade gas SF6, dan visus terkoreksi terbaik membaik dari 20/60 menjadi 20/30 setelah 3 bulan, serta ketebalan fovea menurun dari 879 μm menjadi 482 μm. ¹⁾

Pada kasus kombinasi PPS dan ODP, dilaporkan perbaikan visus setelah PPV + fotokoagulasi laser tepi PPS + tamponade gas SF6 (visus terkoreksi terbaik 0,2 → 0,7). ⁷⁾

Q Apa saja pilihan pengobatan untuk makulopati terkait lubang diskus optikus?

A

Terdapat beberapa pilihan seperti PPV (vitrektomi), fotokoagulasi laser, tamponade gas, makula buckle, dan penggunaan amnion manusia, namun tidak ada terapi standar yang pasti. PPV dianggap lebih berhasil daripada fotokoagulasi laser, dan terdapat laporan mengenai PPV + flap ILM terbalik. ¹⁾

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Gambaran Perkembangan Embrio

Perkembangan mata dimulai dengan pembentukan alur optikus pada hari ke-22–25 kehamilan. Berdiferensiasi menjadi vesikel optikus → tangkai optikus (→ saraf optikus), dan fisura embrionik menutup pada minggu ke-7 kehamilan dalam perjalanan normal. Penutupan yang tidak sempurna menjadi dasar terjadinya berbagai penyakit.

Gen PAX2 diekspresikan pada astrosit dan berperan dalam diferensiasi dan migrasi normal astrosit prekursor. Mutasi PAX2 mengganggu pembentukan diskus optikus dan menghambat perkembangan retina serta koroid melalui angiogenesis abnormal.

Patofisiologi Makulopati ODP

Beberapa jalur telah diusulkan untuk akumulasi cairan subretina dan intraretina pada ODP.

• Aliran humor vitreus (salah satu jalur utama)
• Aliran CSF (cairan serebrospinal) dari ruang subarachnoid
• Cairan dari pembuluh darah yang bocor di dasar papil
• Melalui koroid (kebocoran melalui membran Bruch) ⁹⁾

Sebagai mekanisme gradien tekanan, diusulkan bahwa ketika tekanan intrakranial menurun, humor vitreus tertarik ke dalam ODP, dan ketika tekanan intrakranial meningkat, cairan didorong kembali ke dalam mata, menyebabkan diseksi subretina dan intraretina. ⁹⁾

Perkembangan lesi (sekuens Lincoff) adalah sebagai berikut:

1. Pemisahan lapisan retina dalam (perubahan seperti skisis)
2. Pembentukan lubang makula lapisan luar
3. Perkembangan menjadi ablasi retina lapisan luar ⁹⁾

Secara histologis, ODP adalah hernia jaringan retina yang meluas ke ruang subarachnoid melalui defek pada lamina kribrosa. ^7,9)

Mekanisme migrasi minyak silikon pada ODC

Ketika minyak silikon digunakan pada mata ODC, jika TIO meningkat, koloboma bertindak sebagai jalur, dan minyak berpindah dari rongga vitreus ke ruang subretina karena gradien tekanan. Kasus yang terjadi 14 bulan pascaoperasi telah dilaporkan, menunjukkan pentingnya manajemen tekanan intraokular jangka panjang. ³⁾

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau tingkat laporan kasus, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Konsep Terpadu CODA (Anomali Papilla Cekung)

Betsch et al. (2021) melaporkan dua kasus ODP familial pada dua pasang ayah-anak, dan analisis eksom utuh menunjukkan tidak ada mutasi yang terdeteksi pada PAX2, PAX6, dan MMP19. ⁶⁾ Gen kandidat yang diusulkan termasuk IGSF9, MPP4, SDHA, HMCN1, dan SCN3A, namun hubungan kausal belum pasti.

Konsep CODA yang memperlakukan ODC, MGD, dan ODP sebagai penyakit dalam spektrum yang sama semakin berkembang. Selain itu, triple duplikasi 6 kbp pada gen MMP19 (kromosom 12q) telah diidentifikasi pada keluarga CODA (Fingert 2007 → dikonfirmasi oleh Hazlewood 2015), dan 14q12-q22.1 dilaporkan sebagai lokus gen baru pada keluarga CODA lainnya. ⁶⁾

Hipotesis Kontinum PPS dan MGDA

Dalam laporan oleh Hodgkins et al., semua kasus displasia frontonasal dan ensefalokel basal disertai dengan PPS atau MGDA, menunjukkan asal embriologis yang sama antara kedua penyakit. ⁴⁾

Hipotesis bahwa MGDA dan PPS adalah bentuk berbeda dalam spektrum fenotipik penyakit yang sama semakin didukung oleh akumulasi laporan kasus.

Operasi Pembalikan Flap ILM dan Penggunaan Amnion Manusia

PPV dengan pembalikan flap ILM (membran limitans interna) merupakan pendekatan bedah baru untuk makulopati ODP. ¹⁾ Penggunaan amnion manusia untuk ODP dengan ablasi neurosensori juga telah dilaporkan, namun jumlah kasus masih terbatas.

---

8. Referensi

1. Nadig RR, Ratra D. Surgical management of a case of double optic disc pits with maculopathy. Indian J Ophthalmol. 2024. (Video article)
2. Tilak I, Kizhakkekara VV, Nagrajan S, Chakkaravarthy N. Optic disc coloboma - A hidden masquerader. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(5):e2024-0105.
3. Shmueli O, Jaouni T. Late-Onset Subretinal Silicone Oil Migration through Optic Disc Coloboma. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:331-335.
4. Trifonova K, Slaveykov K. Morning Glory Disc Anomaly with Contractile Peripapillary Staphyloma in an 18-Month-Old Girl. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(1):36-40.
5. Ceylan OM, Yilmaz AC, Durukan AH, Köylü MT, Mutlu FM. A Case of Multiple Optic Disc Pits: 21-Year Follow-up. Turk J Ophthalmol. 2021;51:123-126.
6. Betsch D, Orr A, Nightingale M, Gaston D, Gupta R. Familial Optic Disc Pits in 2 Father-Son Pairs: Clinical Features and Genetic Analysis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:603-610.
7. Okano K, Ishida T, Inoue M, Hirakata A. Retinal detachment and retinoschisis associated with optic disc pit in peripapillary staphyloma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101468.
8. Ramesh PV, Devadas AK, Varsha V, et al. A rare case of unilateral Axenfeld-Rieger anomaly associated with optic disc coloboma: A multimodal imaging canvas. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2645-2647.
9. Rao SL, Thool AR. A Classical Presentation of Optic Disc Pits With Complex Maculopathy. Cureus. 2022;14(12):e32469.