Lo spettro del coloboma del nervo ottico è un termine generico per un gruppo di malattie congenite caratterizzate da un’excavazione della papilla ottica. Il termine ‘coloboma’ deriva dal greco kolobōma (tagliato, difettoso).
Negli ultimi anni è stato proposto il concetto unificato di congenital optic disc anomaly (CODA). 6)
Le principali malattie incluse nello spettro sono le seguenti cinque:
L’ODC è unilaterale e bilaterale in proporzioni quasi uguali. Non vi è predilezione per razza o sesso.
Lo spettro comprende cinque gruppi di malattie: coloboma del disco ottico (ODC), sindrome di Morning Glory (MGD), stafiloma sclerale peripapillare (PPS), coloboma di Pedler (PC) e fossetta del disco ottico (ODP). Recentemente è stato proposto il concetto di CODA (anomalia congenita del disco ottico) per unificarli. 6)
L’acuità visiva e i sintomi variano notevolmente a seconda della malattia e della sua gravità.
I segni papillari differiscono a seconda della malattia. Si prega di fare riferimento al confronto sottostante.
ODC
Segni papillari: Escavazione a forma di coppa con bordi netti, predominante inferiormente. Il bordo superiore della papilla è conservato e la sclera appare bianca per trasparenza.
Decorso vascolare: L’arteria centrale della retina si divide posteriormente alla papilla, dando l’impressione che numerose arterie emergano dal bordo papillare.
Complicanze : estensione al coloboma coroideale, microftalmia. Associazione con distacco sieroso di retina.
MGD
Aspetto papillare : depressione a imbuto. Massa di tessuto gliale centrale. Numerosi vasi retinici che si irradiano radialmente attorno alla papilla (annulus). Di solito unilaterale. 4)
Complicanze : classicamente nota associazione con encefalocele basale. Attenzione anche ad anomalie vascolari cerebrali.
PPS·ODP
PPS : papilla ottica solitamente normale. Profonda depressione a imbuto peripapillare. Alterazioni pigmentarie atrofiche. Segnalati movimenti contrattili spontanei (stafiloma contrattile). 4)
ODP : depressione crateriforme grigio-biancastra, rotonda o ovale, più frequente temporalmente. All’OCT: difetto della lamina cribrosa, liquido sottopapillare, struttura settale intrapapillare. 5)
L’escavazione dovuta a ODC è eccentrica verso il basso e non progressiva, senza aumento della pressione intraoculare o progressione delle alterazioni del campo visivo, principale differenza dal glaucoma. OCT, esame del campo visivo e monitoraggio nel tempo dell’escavazione sono utili per la diagnosi differenziale.
La causa fondamentale comune a tutte le malattie dello spettro è la chiusura incompleta della fessura embrionale.
Lo sviluppo oculare inizia con la formazione del solco ottico al 22°-25° giorno di gravidanza, che si differenzia in vescicola ottica e peduncolo ottico (→ nervo ottico). Se la fessura embrionale non si chiude normalmente entro la 7a settimana di gravidanza, si sviluppa un coloboma.
L’eziologia di ciascuna malattia è la seguente.
La maggior parte dei casi è sporadica, ma sono stati riportati anche casi familiari.
Le malattie dello spettro possono essere associate a gravi malattie sistemiche. La tabella seguente riassume le principali malattie associate.
| Malattia sistemica | Caratteristiche principali | Gene associato |
|---|---|---|
| Sindrome CHARGE | Cardiopatia, atresia delle coane, ritardo di crescita | CHD7 |
| Sindrome papillorenale | Ipoplasia renale, ipertensione, ipoacusia neurosensoriale | PAX2 |
| Sindrome di Aicardi | Agenesia del corpo calloso, spasmi infantili | — |
| Sindrome di Meckel | Polidattilia, cisti renali | — |
Nella MGD è nota una classica associazione con l’encefalocele basale.
La maggior parte dei casi è sporadica. Tuttavia, sono stati riportati casi familiari, suggerendo una possibile triplicazione del gene del pemfigoide delle mucose 19 o una trasmissione autosomica dominante nell’ODP. 6) La sindrome papillorenale da mutazione PAX2 è una malattia ereditaria che richiede screening per complicanze renali.
L’ODC può essere diagnosticato solo con l’oftalmoscopia. I reperti caratteristici sono una depressione a coppa eccentrica verso il basso con bordi netti, conservazione del bordo papillare superiore e trasparenza sclerale bianca. La diagnosi definitiva si avvale di ecografia, RM, TC e OCT.
Particolarmente utile per valutare la patologia dell’ODP.
L’OCT swept source (SS-OCT) nell’ODC mostra fibre sclerali rade e irregolari e un’apertura dello spazio subaracnoideo appena sotto il fondo della depressione.
| Malattia differenziale | Punti chiave per la differenziazione |
|---|---|
| Escavazione papillare glaucomatosa | Progressivo, aumento della pressione intraoculare, alterazioni del campo visivo |
| Stafiloma peripapillare | La papilla stessa è normale |
| Sindrome del fiore di convolvolo (altro nome del MGD) | Vasi radiali, massa gliale |
| PFV/PHPV papillare | Persistenza dell’arteria ialoidea fetale |
L’ODC è spesso spostata verso il basso-nasale, l’ODP verso il basso-temporale, il che aiuta anche nella diagnosi differenziale. 5)
Non esiste una terapia curativa né preventiva. Il trattamento si basa principalmente sulla gestione dell’ambliopia e sul trattamento delle complicanze.
La gestione del distacco di retina sieroso (RD sieroso) associato a ODC è la seguente:
I principali trattamenti per la maculopatia associata alla fossetta ottica (ODP) sono i seguenti. Non esiste un parere unanime sul trattamento; la scelta varia in base all’istituto e al caso.
Nadig & Ratra (2024) hanno riportato un caso di doppia fossetta ottica in un uomo di 42 anni trattato con PPV + inversione del flap della membrana limitante interna (ILM) + colla di fibrina + tamponamento gassoso con SF6. A 3 mesi dall’intervento, la migliore acuità visiva corretta è migliorata da 20/60 a 20/30 e lo spessore foveale è diminuito da 879 μm a 482 μm. 1)
In un caso combinato di PPS e ODP, è stato riportato un miglioramento visivo dopo PPV + fotocoagulazione laser del bordo del PPS + tamponamento gassoso con SF6 (migliore acuità visiva corretta 0,2→0,7). 7)
Esistono diverse opzioni come PPV (vitrectomia), fotocoagulazione laser, tamponamento gassoso, cerchiaggio maculare e uso di membrana amniotica umana, ma non esiste un trattamento standard stabilito. La PPV è considerata più efficace della fotocoagulazione laser e sono stati riportati anche casi di PPV + inversione del flap dell’ILM. 1)
Lo sviluppo dell’occhio inizia con la formazione del solco ottico tra il 22° e il 25° giorno di gestazione. La vescicola ottica si differenzia in peduncolo ottico (→ nervo ottico) e la fessura embrionale si chiude normalmente entro la 7a settimana di gestazione. Una chiusura incompleta è alla base dello sviluppo di varie malattie.
Il gene PAX2 è espresso negli astrociti ed è coinvolto nella normale differenziazione e migrazione degli astrociti precursori. Le mutazioni di PAX2 compromettono la formazione della papilla e, attraverso un’angiogenesi anomala, inibiscono lo sviluppo della retina e della coroide.
Per l’accumulo di liquido sottoretinico e intrarretinico nell’ODP sono suggerite molteplici vie.
Come meccanismo di gradiente pressorio, è stato proposto che quando la pressione intracranica diminuisce, il liquido vitreale viene attirato nell’ODP, e quando la pressione intracranica aumenta, il liquido viene respinto nell’occhio, disseccando lo spazio sottoretinico e intrarretinico. 9)
La progressione della lesione (sequenza di Lincoff) è la seguente:
Istologicamente, l’ODP è un’ernia del tessuto retinico che si estende nello spazio subaracnoideo attraverso un difetto della lamina cribrosa. 7,9)
Quando si utilizza olio di silicone in un occhio con ODC, se la PIO aumenta, il coloboma funge da via e l’olio si sposta dalla cavità vitreale allo spazio sottoretinico a causa del gradiente pressorio. Sono stati riportati casi verificatisi 14 mesi dopo l’intervento, sottolineando l’importanza di una gestione a lungo termine della pressione intraoculare. 3)
Betsch et al. (2021) hanno riportato due casi familiari di ODP in due coppie padre-figlio e hanno dimostrato che il sequenziamento dell’intero esoma non ha rilevato mutazioni in PAX2, PAX6 e pemfigoide delle mucose 19. 6) I geni candidati includono IGSF9, MPP4, SDHA, HMCN1 e SCN3A, ma la relazione causale non è stabilita.
Il concetto CODA, che tratta ODC, MGD e ODP come malattie dello stesso spettro, si sta affermando. Inoltre, in una famiglia CODA è stata identificata una triplicazione di 6 kbp del gene del pemfigoide delle mucose 19 (cromosoma 12q) (Fingert 2007 → Hazlewood 2015 ha confermato la triplicazione), e in un’altra famiglia CODA è stato riportato 14q12-q22.1 come nuovo locus. 6)
Secondo il rapporto di Hodgkins et al., tutti i casi di displasia frontonasale e encefalocele basale erano accompagnati da PPS o MGDA, suggerendo un’origine embriologica comune per entrambe le malattie. 4)
L’ipotesi che MGDA e PPS siano forme diverse nello spettro fenotipico della stessa malattia è sempre più supportata dall’accumulo di segnalazioni di casi.
La PPV con inversione del flap della ILM (membrana limitante interna) per la maculopatia ODP è un nuovo approccio chirurgico promettente. 1) È stato anche riportato l’uso di amnion umano per ODP con distacco neurosensoriale, ma entrambe le tecniche sono in una fase con numero limitato di casi.
