Спектр колобомы зрительного нерва — это собирательное название группы врожденных заболеваний, характеризующихся экскавацией диска зрительного нерва. Термин «колобома» происходит от греческого kolobōma (отрезанный, дефектный).
В последние годы была предложена единая концепция congenital optic disc anomaly (CODA). 6)
Основные заболевания, входящие в спектр, следующие пять:
ОДК встречается примерно в равной пропорции односторонне и двусторонне. Расовой или половой предрасположенности не выявлено.
Спектр включает пять групп заболеваний: колобома диска зрительного нерва (ОДК), синдром утреннего сияния (MGD), перипапиллярная склеральная стафилома (PPS), колобома Педлера (PC) и ямка диска зрительного нерва (ODP). В последнее время предложена концепция CODA (врожденная аномалия диска зрительного нерва) для их унификации. 6)
Острота зрения и симптомы значительно варьируют в зависимости от заболевания и его тяжести.
Признаки диска различаются в зависимости от заболевания. См. сравнение ниже.
ОДК
Признаки диска: Чашеобразное углубление с четкими границами, преимущественно в нижней части. Верхний край диска сохранен, склера просвечивает белым.
Ход сосудов: Центральная артерия сетчатки делится позади диска, поэтому кажется, что множество артерий выходят из края диска.
Осложнения : распространение на хориоидальную колобому, микрофтальмия. Сочетание с серозной отслойкой сетчатки.
MGD
Состояние диска : воронкообразное углубление. Центральная глиальная ткань. Множество радиально расходящихся от диска сосудов сетчатки (annulus). Обычно одностороннее. 4)
Осложнения : классически известна связь с базальной энцефалоцеле. Также следует обращать внимание на сосудистые аномалии головного мозга.
PPS·ODP
PPS : диск зрительного нерва обычно нормальный. Глубокое воронкообразное перипапиллярное углубление. Атрофические пигментные изменения. Сообщается о спонтанных сократительных движениях (контрактильная стафилома). 4)
ODP : чаще в височной стороне, серовато-белое круглое или овальное кратерообразное углубление. На ОКТ: дефект решетчатой пластинки, субпапиллярное скопление жидкости, интрапапиллярная перегородочная структура. 5)
Экскавация, вызванная ODC, эксцентрична книзу и непрогрессирующая, без повышения внутриглазного давления и прогрессирующих изменений поля зрения – это основные отличия от глаукомы. ОКТ, исследование поля зрения и наблюдение за изменением экскавации со временем полезны для дифференциации.
Общая первопричина всех заболеваний спектра – неполное закрытие эмбриональной щели.
Развитие глаза начинается с формирования зрительной борозды на 22–25-й день беременности, которая дифференцируется в зрительный пузырек и зрительный стебелек (→ зрительный нерв). Если эмбриональная щель не закрывается нормально к 7-й неделе беременности, развивается колобома.
Этиология каждого заболевания следующая.
Большинство случаев спорадические, но описаны и семейные случаи.
Спектральные заболевания могут сочетаться с тяжелыми системными заболеваниями. В таблице ниже приведены основные связанные заболевания.
| Системное заболевание | Основные характеристики | Связанный ген |
|---|---|---|
| Синдром CHARGE | Порок сердца, атрезия хоан, задержка роста | CHD7 |
| Папиллоренальный синдром | Гипоплазия почек, артериальная гипертензия, нейросенсорная тугоухость | PAX2 |
| Синдром Айкарди | Агенезия мозолистого тела, инфантильные спазмы | — |
| Синдром Меккеля | Полидактилия, кисты почек | — |
При MGD известна классическая связь с базальным энцефалоцеле.
Большинство случаев являются спорадическими. Однако сообщалось и о семейных случаях, что предполагает возможную трипликацию гена слизистой пемфигоида 19 или аутосомно-доминантное наследование при ОДП. 6) Папиллоренальный синдром, вызванный мутацией PAX2, является наследственным заболеванием и требует скрининга на почечные осложнения.
ОДЦ может быть диагностирован только на основании офтальмоскопических данных. Характерными признаками являются эксцентричное книзу углубление в виде чаши с четкими границами, сохранение верхнего края диска зрительного нерва и белое просвечивание склеры. Окончательный диагноз устанавливается с помощью УЗИ, МРТ, КТ и ОКТ.
Особенно полезна для оценки патологии ОДП.
При ОКТ с источником перестройки длины волны (SS-OCT) при ОДЦ визуализируются разреженные и нерегулярные склеральные волокна и отверстие субарахноидального пространства непосредственно под дном углубления.
| Дифференцируемое заболевание | Ключевые моменты дифференциации |
|---|---|
| Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва | Прогрессирующее, повышение внутриглазного давления, изменения поля зрения |
| Перипапиллярная стафилома | Сам диск нормальный |
| Синдром утреннего сияния (другое название МГД) | Радиальные сосуды, глиальная масса |
| Папиллярный ПСГ/ПСГС | Персистирующая фетальная гиалоидная артерия |
ОДЧ чаще смещена книзу и к носу, а ОДП — книзу и к виску, что также помогает в дифференциации. 5)
Радикального лечения или профилактики не существует. Основой лечения является ведение амблиопии и устранение осложнений.
Ведение серозной отслойки сетчатки (серозной ОС), связанной с ОДК, следующее:
Основные методы лечения макулопатии, ассоциированной с ямкой зрительного нерва (ODP), следующие. Единого мнения о лечении нет, выбор варьируется в зависимости от учреждения и случая.
Nadig & Ratra (2024) сообщили о случае двойной ямки зрительного нерва у 42-летнего мужчины, которому была выполнена PPV + инверсия лоскута ВПМ + фибриновый клей + газовая тампонада SF6. Через 3 месяца после операции максимально корригированная острота зрения улучшилась с 20/60 до 20/30, а толщина фовеа уменьшилась с 879 мкм до 482 мкм. 1)
В сочетанном случае PPS и ODP сообщалось об улучшении зрения после PPV + лазерной коагуляции края PPS + газовой тампонады SF6 (максимально корригированная острота зрения 0,2→0,7). 7)
Существует несколько вариантов: PPV (витрэктомия), лазерная коагуляция, газовая тампонада, макулярное пломбирование, использование человеческой амниотической мембраны, но стандартного лечения нет. PPV считается более успешной, чем лазерная коагуляция, также имеются сообщения о PPV + инверсии лоскута ВПМ. 1)
Развитие глаза начинается с формирования зрительной борозды на 22–25 день беременности. Зрительный пузырь дифференцируется в зрительный стебелек (→ зрительный нерв), и к 7-й неделе беременности эмбриональная щель в норме закрывается. Неполное закрытие является основой для развития различных заболеваний.
Ген PAX2 экспрессируется в астроцитах и участвует в нормальной дифференцировке и миграции клеток-предшественников астроцитов. При мутациях PAX2 нарушается формирование диска зрительного нерва, и через аномальный ангиогенез нарушается развитие сетчатки и сосудистой оболочки.
Для накопления жидкости под сетчаткой и внутри сетчатки при ОДП предполагается несколько путей.
В качестве механизма градиента давления предполагается, что при снижении внутричерепного давления стекловидное тело втягивается в ОДП, а при повышении внутричерепного давления жидкость выталкивается обратно в глаз, расслаивая субретинальное и интраретинальное пространства. 9)
Прогрессирование поражения (последовательность Линкоффа) следующее:
Гистологически ОДП представляет собой грыжу ткани сетчатки, простирающуюся в субарахноидальное пространство через дефект решетчатой пластинки. 7,9)
При использовании силиконового масла в глазу с ОДК, при повышении ВГД колобома служит путем, и масло перемещается из витреальной полости в субретинальное пространство за счет градиента давления. Сообщалось о случаях, произошедших через 14 месяцев после операции, что подчеркивает важность долгосрочного контроля внутриглазного давления. 3)
Betsch et al. (2021) сообщили о двух семейных случаях ODP в двух парах отец-сын и показали, что полное экзомное секвенирование не выявило мутаций в PAX2, PAX6 и слизистом пемфигоиде 19. 6) В качестве генов-кандидатов упоминаются IGSF9, MPP4, SDHA, HMCN1 и SCN3A, но причинно-следственная связь не установлена.
Концепция CODA, рассматривающая ODC, MGD и ODP как заболевания одного спектра, активно развивается. Кроме того, в одной семье CODA была идентифицирована трипликация 6 т.п.н. гена слизистого пемфигоида 19 (хромосома 12q) (Fingert 2007 → Hazlewood 2015 подтвердил трипликацию), а в другой семье CODA 14q12-q22.1 был описан как новый локус. 6)
Согласно отчету Hodgkins et al., все случаи фронтоназальной дисплазии и базальной энцефалоцеле сопровождались PPS или MGDA, что предполагает общее эмбриологическое происхождение обоих заболеваний. 4)
Гипотеза о том, что MGDA и PPS являются разными формами в фенотипическом спектре одного и того же заболевания, получает все больше подтверждений благодаря накоплению отчетов о случаях.
PPV с инверсией лоскута ВПМ (внутренней пограничной мембраны) при макулопатии ODP является новым хирургическим подходом, привлекающим внимание. 1) Также сообщалось об использовании человеческого амниона при ODP с нейросенсорной отслойкой, но оба метода находятся на стадии ограниченного числа случаев.
