Миелинизированный слой нервных волокон сетчатки

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Миелинизированный слой нервных волокон сетчатки (MRNF) — это врожденная аномалия, при которой нервные волокна сетчатки, обычно немиелинизированные, покрываются миелиновой оболочкой.
• Распространенность составляет около 0,3–1%, чаще односторонняя.
• Чаще всего обнаруживается случайно при осмотре глазного дна в виде кистевидных белых помутнений по ходу нервных волокон.
• Большинство случаев протекают бессимптомно и не требуют лечения.
• Редко может сопровождаться высокой миопией, амблиопией, косоглазием или аномалиями сосудов сетчатки.
• Следует отметить, что это может привести к завышению толщины RNFL (ошибка сегментации) при ОКТ-оценке глаукомы и других состояний.

1. Что такое миелинизированный слой нервных волокон сетчатки?

Миелинизированный слой нервных волокон сетчатки (MRNF) — это врожденная аномалия, при которой обычно немиелинизированные волокна зрительного нерва в сетчатке покрываются миелиновой оболочкой. Впервые описан фон Ягером в 1855 году. В следующем 1856 году немецкий патолог Рудольф Вирхов дал гистологическое описание.

В норме волокна зрительного нерва позади решетчатой пластинки покрыты миелином олигодендроцитами, но впереди решетчатой пластинки, в диске зрительного нерва и сетчатке, они немиелинизированы. При MRNF олигодендроциты проникают через решетчатую пластинку в сетчатку и образуют локальные миелинизированные нервные волокна.

Частота встречаемости составляет 0,3–1% [1,3,4]. Большинство случаев спорадические и односторонние; около 7% являются двусторонними [1]. Причина неизвестна. В 10-летнем исследовании Пекинского глазного исследования распространенность составила 0,4%, за период наблюдения новых случаев не выявлено, но наблюдалось расширение существующих поражений [4].

Q Наследуется ли миелинизированный слой нервных волокон сетчатки?

A

Большинство случаев спорадические, но сообщалось и о семейных случаях. Описаны семьи с 10 случаями в двух поколениях и случаи матери и дочери с двусторонней MRNF. Она также может сочетаться с наследственными синдромами, такими как синдром GAPO и наследственная остеодистрофия Олбрайта.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Большинство случаев протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при осмотре глазного дна. При обширной миелинизации могут возникать следующие симптомы.

• Снижение остроты зрения : Острота зрения отрицательно коррелирует с площадью MRNF [3]. Обширная MRNF, покрывающая макулу, приводит к тяжелому нарушению зрения.
• Дефект поля зрения : Может возникать относительная скотома, соответствующая области MRNF. Скотома часто меньше, чем можно было бы ожидать по размеру пятна MRNF.

Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)

При осмотре глазного дна наблюдается щеткообразное (перистое) белое помутнение по ходу волокон сетчатки. Края имеют характерный бахромчатый вид.

• Распространение : Чаще всего распространяется веерообразно от диска зрительного нерва. Существуют также изолированные поражения, удаленные от диска.
• Внешний вид : Отражение миелиновой оболочки сильное, плоское, без отека. Характерно, что относительно толстые сосуды сетчатки покрыты поражением.
• Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФА) : блокирует фоновую флюоресценцию, утечки флюоресценции в очаг поражения не наблюдается.
• Аутофлюоресценция глазного дна (FAF) : нормальная аутофлюоресценция блокируется миелиновой оболочкой, проявляется гипофлюоресценцией.
• Инфракрасная и бескрасная фотография : выглядит белой из-за высокого содержания липидов в миелиновой оболочке.
• ОКТ : наблюдается как утолщенный, гиперрефлективный слой нервных волокон сетчатки.

Сообщается о следующих офтальмологических находках, связанных с MRNF.

• Аномалия рефракции : наиболее часто встречается высокая миопия (осевая миопия). Также может наблюдаться анизометропия [2,5]. Триада MRNF, миопии и амблиопии известна как «синдром Страатсмы» [2].
• Амблиопия и косоглазие : в одном обзоре косоглазие было выявлено в 66% случаев MRNF [2].
• Аномалии переднего сегмента: кератоконус, врожденная катаракта, поликория и др.
• Аномалия зрительного нерва: гипоплазия/дисплазия зрительного нерва, друзы диска зрительного нерва и др.
• Сосудистые осложнения сетчатки: телеангиэктазии, неоваскуляризация, рецидивирующее кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки и др.

Q Влияет ли это на зрение?

A

В большинстве случаев зрение не страдает. Однако при обширных MRNF острота зрения отрицательно коррелирует с площадью MRNF. При сочетании с высокой миопией или амблиопией может возникнуть нарушение зрения.

3. Причины и факторы риска

Механизм возникновения MRNF понимается следующим образом.

Примерно на пятом месяце беременности начинается миелинизация зрительного нерва от латерального коленчатого тела. Миелинизация прогрессирует к глазу, достигает решетчатой пластинки и останавливается. При MRNF клетки-предшественники олигодендроцитов проникают через решетчатую пластинку в сетчатку и образуют эктопическую миелиновую оболочку.

Основные гипотезы относительно механизма возникновения следующие.

• Гипотеза эктопических клеток-предшественников олигодендроцитов: клетки-предшественники проникают в сетчатку до формирования решетчатой пластинки или через ее неполное закрытие.
• Структурная аномалия решетчатой пластинки: в случаях прогрессирующей MRNF в решетчатой пластинке была обнаружена Y-образная щель, что указывает на эмбриологическое неполное закрытие.
• Другие гипотезы: индукция дифференцировки олигодендроцитов за счет утечки белков плазмы из хориоидального кровообращения, фактор ингибирования миграции астроцитами 1-го типа и другие были предложены.

Системные заболевания, о которых сообщалось как о связанных с MRNF, включают следующие.

• Наследственные синдромы : синдром GAPO (задержка роста, алопеция, псевдоанодонтия, атрофия зрительного нерва), наследственная остеодистрофия Олбрайта, синдром невоидной базальноклеточной карциномы
• Другое : синдром Тернера, трисомия 21, эпилепсия, краниосиностоз

О приобретенной и прогрессирующей MRNF

MRNF обычно являются врожденными и стационарными поражениями, но редко сообщается о приобретенных и прогрессирующих MRNF в детском или взрослом возрасте. Они связаны с тупой травмой, фенестрацией оболочки зрительного нерва, друзами зрительного нерва, нейрофиброматозом 1 типа (NF1) и наследственной оптической нейропатией Лебера (LHON).

4. Диагностика и методы обследования

Большинство MRNF обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах или осмотрах глазного дна по другим причинам.

Осмотр глазного дна

Характерным признаком является белое помутнение с бахромчатыми краями вокруг диска зрительного нерва, напоминающее кисточку. Форма вдоль нервных волокон и перекрытие крупных сосудов сетчатки являются диагностическими подсказками.

Дифференциальный диагноз

При небольших MRNF необходима дифференциация с мягкими экссудатами. Ключевые моменты дифференциальной диагностики следующие.

Находка	MRNF	Мягкое белое пятно
Рефлекс	Сильный миелиновый рефлекс	Несколько слабее
Отек	Нет (плоский)	Часто сопровождается
Связь с сосудами	Крупные сосуды перекрыты	Не связан с сосудами

У младенцев обширная MRNF может вызывать лейкокорию (белый зрачок). Важно дифференцировать ее с основными заболеваниями, вызывающими лейкокорию.

• Ретинобластома : опухоль глазного дна. На УЗИ определяется кальцификация.
• Персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело (ПГПСТ) : фиброзная мембранозная ткань за хрусталиком. Сопровождается микрофтальмом.
• Болезнь Коутса : расширение сосудов сетчатки и экссудативные изменения.

При MRNF форма соответствует ходу нервных волокон, отсутствуют возвышения или углубления, что является ключевым моментом дифференциальной диагностики.

Визуализация

• FA : подтверждение блокады фоновой флуоресценции и отсутствия утечки флуоресценции, полезно для дифференциации с эмболическими заболеваниями.
• Аутофлуоресценция глазного дна: показывает гипофлуоресценцию из-за блокировки аутофлуоресценции миелиновой оболочкой.
• ОКТ: визуализируется как увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). Однако следует отметить, что толщина RNFL может быть завышена из-за ошибок сегментации.
• УЗИ орбиты : полезно для дифференциальной диагностики ретинобластомы (с кальцификатами) при лейкокории.

При наличии больших дефектов поля зрения необходимо провести формальное исследование поля зрения для исключения сопутствующих нейроофтальмологических проблем.

Q Влияет ли это на результаты обследования на глаукому?

A

MRNF могут вызывать ошибки сегментации на ОКТ, приводящие к завышению толщины RNFL, что может скрывать истинное истончение RNFL из-за глаукомы. В глазах с MRNF требуется особая осторожность при интерпретации результатов ОКТ [1,7]. При глаукомных глазах часто требуется коррекция сегментации ОКТ, и указывается на риски, связанные с зависимостью только от автоматического анализа [7].

5. Ведение и наблюдение

MRNF обычно доброкачественны и не требуют лечения, если они локализованы и бессимптомны. Однако требуется ведение в соответствии с сопутствующими офтальмологическими находками.

Наблюдение

Регулярное исследование глазного дна : Регистрировать изменения MRNF с течением времени.

Сохранение записей изображений : Исчезновение миелина может быть признаком повреждения зрительного нерва, поэтому рекомендуется сохранять исходные изображения.

Внимание к оценке ОКТ: при оценке RNFL при глаукоме учитывайте ошибки сегментации.

Ведение осложнений

Коррекция рефракции: назначайте очки или контактные линзы при близорукости. При сильной анизометропии предпочтительны контактные линзы.

Лечение амблиопии: лечение амблиопии в детском возрасте может проводиться, но его эффективность считается ограниченной [2]. Однако недавние долгосрочные наблюдения показали, что частичная окклюзия (окклюзия на неполный день) коррелировала с улучшением остроты зрения пораженного глаза [5].

Лечение косоглазия: ведение по обычному протоколу. Часто хорошо поддается хирургической коррекции.

Сосудистые осложнения сетчатки: при неоваскуляризации или кровоизлиянии в стекловидное тело может проводиться аргоновая лазерная коагуляция.

Исчезновение MRNF является красным флагом

Если MRNF исчезла по сравнению с предыдущими записями, это может указывать на повреждение нерва сетчатки вследствие неврита зрительного нерва, окклюзии артерии сетчатки или глаукомы. Следует немедленно провести поиск причины. Также сообщалось о случаях длительной атрофии и регресса миелина при первичной открытоугольной глаукоме [6].

Q Необходимо ли лечение?

A

При локализованных и бессимптомных случаях достаточно только наблюдения. При наличии осложнений, таких как амблиопия, косоглазие или миопия, проводится соответствующее лечение. Сосудистые осложнения сетчатки могут потребовать лазерного лечения.

6. Патофизиология и детальный механизм

Миелинизация волокон зрительного нерва представляет собой упорядоченный процесс, осуществляемый клетками-предшественниками олигодендроцитов. Миелинизация начинается примерно на 8-м месяце беременности в латеральном коленчатом теле и достигает задней части глазного яблока к моменту рождения. К 7-му месяцу жизни почти все волокна завершают полную миелинизацию. В норме этот процесс останавливается на уровне решетчатой пластинки.

MRNF возникают из-за проникновения клеток-предшественников олигодендроцитов через решетчатую пластинку в сетчатку. Основные гипотезы включают неполное закрытие решетчатой пластинки или проникновение предшественников до ее формирования.

Гистопатологические особенности

Гистологически получены следующие данные:

• В области MRNF миелинизированные и немиелинизированные волокна сосуществуют. Они не ограничены определенными пятнистыми участками или нервными пучками, а единичные миелинизированные волокна разбросаны среди немиелинизированных пучков.
• Как миелинизированные, так и немиелинизированные волокна в области MRNF имеют больший диаметр, чем нормальные волокна сетчатки.
• В области MRNF популяция ганглиозных клеток сетчатки снижена, а толщина нижележащих внутреннего и наружного плексиформных слоев также уменьшена.
• Ядра клеток относительно немногочисленны, микроскопические признаки воспаления отсутствуют.
• Даже если MRNF макроскопически кажутся непрерывными с диском зрительного нерва, гистологически они могут не быть непрерывными с зоной миелинизации зрительного нерва.

Исчезновение MRNF

Исчезновение MRNF было описано при следующих заболеваниях. Считается, что исчезновение отражает патологическую дегенерацию аксонов сетчатки.

• Неврологические заболевания: аденома гипофиза, неврит зрительного нерва, острая оптическая нейропатия, первичная открытоугольная глаукома
• Воспалительные заболевания: папиллит и витрит при болезни Бехчета
• Заболевания сетчатки: окклюзия ветви артерии сетчатки (BRAO), окклюзия центральной артерии сетчатки (CRAO), диабетическая ретинопатия
• Ятрогенные: брахитерапия при меланоме хориоидеи, витрэктомия при эпиретинальной мембране

---

7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)

Для пациентов: обязательно прочитайте

Нижеследующая информация в настоящее время находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Секвенирование всего генома

У пациентов с MRNF было проведено секвенирование всего генома, которое выявило связанные с заболеванием мутации генов и новые мутации неясного значения. Предполагается, что это заболевание может возникать в результате совокупного эффекта множества генетических мутаций. Это исследование также показало, что у данных пациентов высок риск папиллярных аномалий и отслойки сетчатки, в то время как генетическая предрасположенность к возрастной макулярной дегенерации ниже среднего.

Новые методы визуализации

Был разработан метод трансклеральной оптической фазовой визуализации с использованием адаптивной оптики. Этот метод позволяет неинвазивно наблюдать миелинизированные нервные волокна с разрешением 2–3 микрометра.

Выяснение патогенеза приобретенной и прогрессирующей MRNF

Сообщается о случае двусторонней приобретенной прогрессирующей MRNF без явного основного заболевания, что позволяет предположить, что процесс миелинизации может спонтанно активироваться в некоторых случаях. Выяснение точного механизма остается задачей на будущее.

---

Список литературы

1. Ramkumar HL, Verma R, Ferreyra HA, Robbins SL. Myelinated Retinal Nerve Fiber Layer (RNFL): A Comprehensive Review. Int Ophthalmol Clin. 2018;58(4):147-156. doi:10.1097/IIO.0000000000000239. PMID: 30239369

2. Tarabishy AB, Alexandrou TJ, Traboulsi EI. Syndrome of myelinated retinal nerve fibers, myopia, and amblyopia: a review. Surv Ophthalmol. 2007;52(6):588-596. doi:10.1016/j.survophthal.2007.08.016. PMID: 18029268

3. Kodama T, Hayasaka S, Setogawa T. Myelinated retinal nerve fibers: prevalence, location and effect on visual acuity. Ophthalmologica. 1990;200(2):77-83. doi:10.1159/000310082. PMID: 2338989

4. Pan Z, Wei CC, Peng X, et al. Myelinated Retinal Nerve Fiber Progression in a 10-Year Follow-Up. The Beijing Eye Study 2001/2011. Am J Ophthalmol. 2021;230:68-74. doi:10.1016/j.ajo.2021.04.018. PMID: 33951445

5. Shen Y, Zhao J, Sun L, et al. The long-term observation in Chinese children with monocular myelinated retinal nerve fibers, myopia and amblyopia. Transl Pediatr. 2021;10(4):860-869. doi:10.21037/tp-20-452. PMID: 34012835

6. Sowka JW, Nadeau MJ. Regression of myelinated retinal nerve fibers in a glaucomatous eye. Optom Vis Sci. 2013;90(7):e218-e220. doi:10.1097/OPX.0b013e3182968b1a. PMID: 23708924

7. Mansberger SL, Menda SA, Fortune BA, Gardiner SK, Demirel S. Automated Segmentation Errors When Using Optical Coherence Tomography to Measure Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Glaucoma. Am J Ophthalmol. 2017;174:1-8. doi:10.1016/j.ajo.2016.10.020. PMID: 27818206