有髓視網膜神經纖維層

一目了然的要點

本疾病的要點

• 有髓視網膜神經纖維層（MRNF）是一種先天異常，通常無髓的視網膜神經纖維形成髓鞘。
• 盛行率約為0.3%～1%，多為單眼性。
• 眼底檢查時，常偶然發現沿神經纖維走向的刷狀白色混濁。
• 大多數病例無症狀，無需治療。
• 罕見情況下可伴有高度近視、弱視、斜視或視網膜血管異常。
• 需注意，在青光眼等疾病的OCT評估中，可能導致RNFL厚度高估（分割錯誤）。

1. 什麼是髓鞘視網膜神經纖維層？

髓鞘視網膜神經纖維層（MRNF）是一種先天異常，指通常無髓鞘的視網膜內視神經纖維形成髓鞘。1855年由von Jäger首次報告。次年（1856年），德國病理學家Rudolf Virchow進行了組織學描述。

正常情況下，視神經纖維在篩板後方由寡突膠細胞的髓鞘覆蓋，但在篩板前方的視盤和視網膜內無髓鞘。在MRNF中，寡突膠細胞穿過篩板侵入視網膜，形成局部有髓神經纖維。

發生率為0.3%～1%[1,3,4]。多為散發性單眼發病，雙眼發病約佔7%[1]。原因不明。北京眼科研究10年追蹤顯示盛行率為0.4%，追蹤期間無新發病例，但觀察到既有病灶擴大[4]。

Q 有髓視網膜神經纖維層會遺傳嗎？

A

多為散發病例，但也有家族性病例報告。已有兩代10例的家系和雙眼MRNF的母女病例報告。此外，可合併GAPO症候群、奧爾布賴特遺傳性骨營養不良等遺傳性症候群。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

大部分病例無症狀，在眼底檢查時偶然發現。髓鞘化範圍廣泛時可能出現以下症狀。

• 視力下降：視力與MRNF面積呈負相關[3]。覆蓋黃斑部的廣泛MRNF會導致嚴重視力障礙。
• 視野缺損：在MRNF對應區域可能出現相對暗點。暗點通常比根據MRNF斑大小預期的要小。

臨床所見（醫師檢查確認的所見）

眼底檢查可見沿視網膜神經纖維走行的刷狀（羽毛狀）白色混濁。邊界邊緣呈特徵性的毛糙外觀。

• 分佈：多數從視乳頭連續呈扇形擴展。也存在遠離視乳頭的孤立性病變。
• 外觀：髓鞘反射強，無水腫，平坦。特徵為較粗的視網膜血管被病變覆蓋。
• 螢光眼底血管攝影（FA）：阻擋背景螢光，病灶處無螢光滲漏。
• 眼底自發螢光（FAF）：正常自發螢光被髓鞘阻擋，呈現低螢光。
• 紅外光及無赤光攝影：因髓鞘含大量脂質而呈白色。
• OCT：表現為增厚、高反射的視網膜神經纖維層。

與MRNF相關的眼科表現如下。

• 屈光不正：最常見的是高度近視（軸性近視），可伴有不等視[2,5]。MRNF、近視和弱視三聯徵稱為「Straatsma症候群」[2]。
• 弱視/斜視：某篇回顧顯示，66%的MRNF病例有斜視[2]。
• 前眼部異常：圓錐角膜、先天性白內障、多瞳孔症等。
• 視神經異常：視神經發育不全/發育不良、視神經盤玻璃膜疣等。
• 視網膜血管併發症：毛細血管擴張、新生血管、復發性玻璃體出血、視網膜剝離等。

Q 是否影響視力？

A

大多數病例視力不受影響。但廣泛性MRNF時，視力與MRNF面積呈負相關。合併高度近視或弱視時可能出現視力障礙。

3. 原因與風險因素

MRNF的發生機轉如下所述。

大約在胎兒5個月時，視神經從外側膝狀體開始髓鞘化。髓鞘化向眼球方向進展，到達篩狀板後停止。在MRNF中，寡突膠細胞前驅細胞穿過篩狀板進入視網膜，異位形成髓鞘。

關於發生機轉的主要假說如下：

• 異位寡突膠細胞前驅細胞假說：在篩狀板形成之前或通過篩狀板不完全閉合，前驅細胞侵入視網膜。
• 篩狀板結構異常：在進行性MRNF病例中觀察到篩狀板有Y形裂縫，提示胚胎學上的不完全閉合。
• 其他假說：有研究提出，脈絡膜循環的血漿蛋白滲漏誘導寡突膠細胞分化，以及第1型星狀膠細胞產生的遷移抑制因子等。

與MRNF相關的全身性疾病包括以下：

• 遺傳性症候群：GAPO症候群（生長遲緩、脫髮、假性無牙、視神經萎縮）、奧爾布賴特遺傳性骨營養不良、痣樣基底細胞癌症候群
• 其他：特納症候群、21三染色體症、癲癇、顱縫早期癒合

關於後天性與進行性MRNF

MRNF通常是先天性和靜止性病變，但罕見情況下，兒童期或成年期可出現後天性與進行性MRNF。已知與鈍挫傷、視神經鞘開窗術、視盤玻璃膜疣、神經纖維瘤病第1型（NF1）和Leber遺傳性視神經病變（LHON）等相關。

4. 診斷與檢查方法

大多數MRNF是在健康檢查或因其他目的進行眼底檢查時偶然發現的。

眼底檢查

視神經盤周圍邊界呈毛刷狀白色混濁是特徵性表現。沿神經纖維的形態以及覆蓋粗大視網膜血管是診斷線索。

鑑別診斷

小的MRNF需要與軟性滲出鑑別。鑑別要點如下：

所見	MRNF	軟性白斑
反射	強髓鞘反射	稍弱
水腫	無（平坦）	常伴隨
與血管的關係	粗大血管被覆蓋	與血管無關

嬰幼兒廣泛性MRNF可能導致白瞳症（leukocoria）。與引起白瞳症的主要疾病進行鑑別非常重要。

• 視網膜母細胞瘤：眼底腫瘤。超音波檢查可見鈣化。
• 永存原始玻璃體增生症（PFV）：水晶體後纖維膜樣組織。伴小眼球。
• Coats病：視網膜血管擴張和滲出性變化。

MRNF表現為沿神經纖維分佈的形狀，無隆起或凹陷，這是鑑別的關鍵。

影像學檢查

• FA：確認背景螢光被阻斷和螢光滲漏缺失，有助於與栓塞性疾病鑑別。
• 眼底自發螢光：髓鞘阻斷自發螢光，表現為低螢光。
• OCT：表現為RNFL厚度增加。但需注意分割錯誤可能導致RNFL厚度被高估。
• 眼眶超音波檢查：在白瞳症的鑑別中，有助於與視網膜母細胞瘤（有鈣化）區分。

如果存在大的視野缺損，需要進行正式的視野檢查以排除併發的神經眼科問題。

Q 是否影響青光眼檢查結果？

A

MRNF可能在OCT上引起分割錯誤，導致RNFL厚度被高估。這可能掩蓋青光眼造成的真正RNFL變薄。在有MRNF的眼睛中，解讀OCT結果時需特別謹慎[1,7]。青光眼眼中通常需要頻繁進行OCT分割校正，僅依賴自動分析的風險已被指出[7]。

5. 管理與應對

MRNF通常為良性，局限性且無症狀時無需治療。但需根據合併的眼部表現進行管理。

追蹤觀察

定期眼底檢查：記錄MRNF隨時間的變化。

保存影像記錄：髓鞘消失可能是視網膜神經損傷的徵兆，因此建議保存基線影像。

OCT評估注意事項：在評估青光眼等疾病的RNFL時，需考慮分割錯誤。

併發症的處理

屈光矯正：為近視患者配戴眼鏡或隱形眼鏡。對於高度屈光參差，隱形眼鏡較佳。

弱視治療：可能對兒童期弱視進行治療，但效果有限[2]。然而，近年來的長期觀察顯示，部分遮蓋療法（間歇性遮蓋）與患眼視力改善相關[5]。

斜視治療：按照常規方案管理。通常對手術矯正反應良好。

視網膜血管併發症：對於新生血管或玻璃體出血，可能進行氬雷射光凝治療。

MRNF消失是紅旗徵

如果MRNF與之前的記錄相比消失，可能提示視神經炎、視網膜動脈阻塞、青光眼等導致的視網膜神經損傷。應迅速查找原因。也有原發性開角型青光眼長期導致髓鞘萎縮和退化的病例報告[6]。

Q 需要治療嗎？

A

對於局限性且無症狀的病例，僅觀察追蹤即可。如果伴有弱視、斜視、近視等併發症，應進行相應治療。視網膜血管併發症可能需要雷射治療。

6. 病理生理學與詳細發病機制

視神經纖維的髓鞘形成是由少突膠質細胞前驅細胞執行的有序過程。髓鞘形成始於妊娠8個月左右的外側膝狀體，出生時到達眼球後部。出生後7個月時幾乎所有纖維完成髓鞘形成。通常這一過程在篩板水平停止。

MRNF 是由於寡突膠前驅細胞穿過篩板進入視網膜所致。一個主要假說認為，篩板閉合不全或前驅細胞在篩板形成前侵入是原因。

組織病理學特徵

組織學上觀察到以下發現。

• 在 MRNF 區域內，有髓纖維和無髓纖維混合存在。它們不限於特定的斑片區域或神經束，單個有髓纖維散在分布於無髓纖維束之間。
• MRNF 區域內的有髓和無髓纖維直徑均大於正常視網膜的纖維。
• 在 MRNF 區域，視網膜神經節細胞數量減少，其下方的內叢狀層和外叢狀層厚度也減小。
• 細胞核相對較少，未見顯微鏡下的發炎表現。
• 即使肉眼可見與視盤連續的MRNF，組織學上也可能不與視神經的髓鞘形成區域連續。

MRNF的消失

MRNF的消失已在以下疾病中被報告。這種消失被認為反映了視網膜神經軸突的病理性變性。

• 神經系統疾病：垂體腺瘤、視神經炎、急性視神經病變、原發性開角型青光眼
• 炎症性疾病：白塞病引起的視乳頭炎和玻璃體炎
• 視網膜疾病：視網膜分支動脈阻塞（BRAO）、視網膜中央動脈阻塞（CRAO）、糖尿病視網膜病變
• 醫源性：脈絡膜黑色素瘤的近距离放射治療、視網膜前膜的玻璃體切除術

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7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可接受的標準治療。這是針對專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

全基因組定序

對MRNF患者進行了全基因組定序，鑑定出疾病相關基因突變和意義不明的新變異。該疾病被認為可能由多種基因突變的累積效應引起。該研究也顯示，這些患者視盤異常和視網膜剝離的風險較高，但年齡相關性黃斑部病變的遺傳易感性低於平均。

新型影像技術

開發了一種使用自適應光學的經鞏膜光學相位成像方法。該技術能夠以2–3微米的解析度非侵入性觀察有髓神經纖維。

後天性與進行性MRNF的病理機轉

有病例報告顯示，無明顯基礎疾病的雙側後天性進行性MRNF，提示在某些病例中髓鞘形成過程可能被自然激活。確切機制的闡明仍是未來的課題。

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參考文獻

1. Ramkumar HL, Verma R, Ferreyra HA, Robbins SL. Myelinated Retinal Nerve Fiber Layer (RNFL): A Comprehensive Review. Int Ophthalmol Clin. 2018;58(4):147-156. doi:10.1097/IIO.0000000000000239. PMID: 30239369

2. Tarabishy AB, Alexandrou TJ, Traboulsi EI. Syndrome of myelinated retinal nerve fibers, myopia, and amblyopia: a review. Surv Ophthalmol. 2007;52(6):588-596. doi:10.1016/j.survophthal.2007.08.016. PMID: 18029268

3. Kodama T, Hayasaka S, Setogawa T. Myelinated retinal nerve fibers: prevalence, location and effect on visual acuity. Ophthalmologica. 1990;200(2):77-83. doi:10.1159/000310082. PMID: 2338989

4. Pan Z, Wei CC, Peng X, et al. Myelinated Retinal Nerve Fiber Progression in a 10-Year Follow-Up. The Beijing Eye Study 2001/2011. Am J Ophthalmol. 2021;230:68-74. doi:10.1016/j.ajo.2021.04.018. PMID: 33951445

5. Shen Y, Zhao J, Sun L, et al. The long-term observation in Chinese children with monocular myelinated retinal nerve fibers, myopia and amblyopia. Transl Pediatr. 2021;10(4):860-869. doi:10.21037/tp-20-452. PMID: 34012835

6. Sowka JW, Nadeau MJ. Regression of myelinated retinal nerve fibers in a glaucomatous eye. Optom Vis Sci. 2013;90(7):e218-e220. doi:10.1097/OPX.0b013e3182968b1a. PMID: 23708924

7. Mansberger SL, Menda SA, Fortune BA, Gardiner SK, Demirel S. Automated Segmentation Errors When Using Optical Coherence Tomography to Measure Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Glaucoma. Am J Ophthalmol. 2017;174:1-8. doi:10.1016/j.ajo.2016.10.020. PMID: 27818206