有髓视网膜神经纤维层

一目了然的要点

本病的要点

• 有髓视网膜神经纤维层（MRNF）是一种先天异常，通常无髓的视网膜神经纤维形成髓鞘。
• 患病率约为0.3%～1%，多为单眼发病。
• 眼底检查时，常偶然发现沿神经纤维走行的刷状白色混浊。
• 大多数病例无症状，无需治疗。
• 罕见情况下可伴有高度近视、弱视、斜视或视网膜血管异常。
• 需注意，在青光眼等疾病的OCT评估中，可能导致RNFL厚度高估（分割错误）。

1. 什么是髓鞘视网膜神经纤维层？

髓鞘视网膜神经纤维层（MRNF）是一种先天异常，指通常无髓鞘的视网膜内视神经纤维形成髓鞘。1855年由von Jäger首次报道。次年（1856年），德国病理学家Rudolf Virchow进行了组织学描述。

正常情况下，视神经纤维在筛板后方由少突胶质细胞的髓鞘覆盖，但在筛板前方的视盘和视网膜内无髓鞘。在MRNF中，少突胶质细胞穿过筛板侵入视网膜，形成局灶性有髓神经纤维。

发生率为0.3%～1%[1,3,4]。多为散发性单眼发病，双眼发病约占7%[1]。原因不明。北京眼科研究10年随访显示患病率为0.4%，随访期间无新发病例，但观察到原有病变扩大[4]。

Q 有髓视网膜神经纤维层会遗传吗？

A

多为散发病例，但也有家族性病例报道。已有两代10例的家系和双眼MRNF的母女病例报道。此外，可合并GAPO综合征、奥尔布赖特遗传性骨营养不良等遗传性综合征。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

大部分病例无症状，在眼底检查时偶然发现。髓鞘化范围广泛时可能出现以下症状。

• 视力下降：视力与MRNF面积呈负相关[3]。覆盖黄斑部的广泛MRNF会导致严重视力障碍。
• 视野缺损：在MRNF对应区域可能出现相对暗点。暗点通常比根据MRNF斑大小预期的要小。

临床所见（医生检查确认的所见）

眼底检查可见沿视网膜神经纤维走行的刷状（羽毛状）白色混浊。边界边缘呈特征性的毛糙外观。

• 分布：多数从视乳头连续呈扇形扩展。也存在远离视乳头的孤立性病变。
• 外观：髓鞘反射强，无水肿，平坦。特征为较粗的视网膜血管被病变覆盖。
• 荧光素眼底血管造影（FA）：遮挡背景荧光，病灶处未见荧光渗漏。
• 眼底自发荧光（FAF）：正常自发荧光被髓鞘遮挡，呈低荧光。
• 红外光及无赤光摄影：因髓鞘含大量脂质而呈白色。
• OCT：表现为增厚、高反射的视网膜神经纤维层。

与MRNF相关的眼科表现如下。

• 屈光不正：最常见的是高度近视（轴性近视），可伴有屈光参差[2,5]。MRNF、近视和弱视三联征称为“Straatsma综合征”[2]。
• 弱视/斜视：一项综述显示，66%的MRNF病例存在斜视[2]。
• 眼前节异常：圆锥角膜、先天性白内障、多瞳症等。
• 视神经异常：视神经发育不全/发育不良、视盘玻璃膜疣等。
• 视网膜血管并发症：毛细血管扩张、新生血管、复发性玻璃体出血、视网膜脱离等。

Q 是否影响视力？

A

大多数病例视力不受影响。但广泛性MRNF时，视力与MRNF面积呈负相关。合并高度近视或弱视时可能出现视力障碍。

3. 原因和风险因素

MRNF的发生机制如下所述。

大约在胎儿5个月时，视神经从外侧膝状体开始髓鞘化。髓鞘化向眼球方向进展，到达筛板后停止。在MRNF中，少突胶质细胞前体细胞穿过筛板进入视网膜，异位形成髓鞘。

关于发生机制的主要假说如下：

• 异位少突胶质细胞前体细胞假说：在筛板形成之前或通过筛板不完全闭合，前体细胞侵入视网膜。
• 筛板结构异常：在进展性MRNF病例中观察到筛板有Y形裂隙，提示胚胎学上的不完全闭合。
• 其他假说：有研究提出，脉络膜循环的血浆蛋白渗漏诱导少突胶质细胞分化，以及1型星形胶质细胞产生的迁移抑制因子等。

与MRNF相关的全身性疾病包括以下：

• 遗传性综合征：GAPO综合征（生长迟缓、脱发、假性无牙、视神经萎缩）、奥尔布赖特遗传性骨营养不良、痣样基底细胞癌综合征
• 其他：特纳综合征、21三体综合征、癫痫、颅缝早闭

关于获得性和进行性MRNF

MRNF通常是先天性和静止性病变，但罕见情况下，儿童期或成年期可出现获得性和进行性MRNF。已知与钝挫伤、视神经鞘开窗术、视盘玻璃膜疣、神经纤维瘤病1型（NF1）和Leber遗传性视神经病变（LHON）等相关。

4. 诊断与检查方法

大多数MRNF是在健康体检或因其他目的进行眼底检查时偶然发现的。

眼底检查

视乳头周围边界呈毛刷状白色混浊是特征性表现。沿神经纤维的形态以及覆盖粗大视网膜血管是诊断线索。

鉴别诊断

小的MRNF需要与软性渗出相鉴别。鉴别要点如下：

所见	MRNF	软性白斑
反射	强髓鞘反射	稍弱
水肿	无（平坦）	常伴有
与血管的关系	粗大血管被覆盖	与血管无关

婴幼儿广泛性MRNF可导致白瞳症（leukocoria）。与引起白瞳症的主要疾病进行鉴别非常重要。

• 视网膜母细胞瘤：眼底肿瘤。超声检查可见钙化。
• 永存原始玻璃体增生症（PFV）：晶状体后纤维膜样组织。伴小眼球。
• Coats病：视网膜血管扩张和渗出性改变。

MRNF表现为沿神经纤维分布的形态，无隆起或凹陷，这是鉴别的要点。

影像学检查

• FA：确认背景荧光被阻断和荧光渗漏缺失，有助于与栓塞性疾病鉴别。
• 眼底自发荧光：髓鞘阻断自发荧光，表现为低荧光。
• OCT：表现为RNFL厚度增加。但需注意分割错误可能导致RNFL厚度被高估。
• 眼眶超声检查：在白瞳症的鉴别中，有助于与视网膜母细胞瘤（有钙化）区分。

如果存在大的视野缺损，需要进行正式的视野检查以排除并发的神经眼科问题。

Q 是否影响青光眼检查结果？

A

MRNF可在OCT上引起分割错误，导致RNFL厚度被高估。这可能掩盖青光眼导致的真正RNFL变薄。在存在MRNF的眼中，解读OCT结果时需要特别谨慎[1,7]。青光眼眼中通常需要频繁进行OCT分割校正，仅依赖自动分析的风险已被指出[7]。

5. 管理与应对

MRNF通常为良性，局限性且无症状时无需治疗。但需根据合并的眼部表现进行管理。

随访观察

定期眼底检查：记录MRNF随时间的变化。

保存影像记录：髓鞘消失可能是视网膜神经损伤的征兆，因此建议保存基线影像。

OCT评估注意事项：在评估青光眼等疾病的RNFL时，需考虑分割错误。

并发症的处理

屈光矫正：为近视患者配戴眼镜或隐形眼镜。对于高度屈光参差，隐形眼镜更佳。

弱视治疗：可能对儿童期弱视进行治疗，但效果有限[2]。然而，近年来的长期观察显示，部分遮盖疗法（间歇性遮盖）与患眼视力改善相关[5]。

斜视治疗：按照常规方案管理。通常对手术矫正反应良好。

视网膜血管并发症：对于新生血管或玻璃体出血，可能进行氩激光光凝治疗。

MRNF消失是红旗征

如果MRNF与之前的记录相比消失，可能提示视神经炎、视网膜动脉阻塞、青光眼等导致的视网膜神经损伤。应迅速查找原因。也有原发性开角型青光眼长期导致髓鞘萎缩和退化的病例报道[6]。

Q 需要治疗吗？

A

对于局限性且无症状的病例，仅观察随访即可。如果伴有弱视、斜视、近视等并发症，应进行相应治疗。视网膜血管并发症可能需要激光治疗。

6. 病理生理学与详细发病机制

视神经纤维的髓鞘形成是由少突胶质细胞前体细胞执行的有序过程。髓鞘形成始于妊娠8个月左右的外侧膝状体，出生时到达眼球后部。出生后7个月时几乎所有纤维完成髓鞘形成。通常这一过程在筛板水平停止。

MRNF 是由于少突胶质前体细胞穿过筛板进入视网膜所致。一个主要假说认为，筛板闭合不全或前体细胞在筛板形成前侵入是原因。

组织病理学特征

组织学上观察到以下发现。

• 在 MRNF 区域内，有髓纤维和无髓纤维混合存在。它们不限于特定的斑片区域或神经束，单个有髓纤维散在分布于无髓纤维束之间。
• MRNF 区域内的有髓和无髓纤维直径均大于正常视网膜的纤维。
• 在 MRNF 区域，视网膜神经节细胞数量减少，其下方的内丛状层和外丛状层厚度也减小。
• 细胞核相对较少，未见显微镜下的炎症表现。
• 即使肉眼可见与视盘连续的MRNF，组织学上也可能不与视神经的髓鞘形成区域连续。

MRNF的消失

MRNF的消失已在以下疾病中被报道。这种消失被认为反映了视网膜神经轴突的病理性变性。

• 神经系统疾病：垂体腺瘤、视神经炎、急性视神经病变、原发性开角型青光眼
• 炎症性疾病：白塞病引起的视乳头炎和玻璃体炎
• 视网膜疾病：视网膜分支动脉阻塞（BRAO）、视网膜中央动脉阻塞（CRAO）、糖尿病视网膜病变
• 医源性：脉络膜黑色素瘤的近距离放射治疗、视网膜前膜的玻璃体切除术

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7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的标准化治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

全基因组测序

对MRNF患者进行了全基因组测序，鉴定出疾病相关基因突变和意义不明的新变异。该疾病被认为可能由多种基因突变的累积效应引起。该研究还显示，这些患者视盘异常和视网膜脱离的风险较高，但年龄相关性黄斑变性的遗传易感性低于平均水平。

新型成像技术

开发了一种使用自适应光学的经巩膜光学相位成像方法。该技术能够以2–3微米的分辨率无创观察有髓神经纤维。

获得性和进行性MRNF的病理机制

有病例报告显示，无明显基础疾病的双侧获得性进行性MRNF，提示在某些病例中髓鞘形成过程可能被自然激活。确切机制的阐明仍是未来的课题。

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参考文献

1. Ramkumar HL, Verma R, Ferreyra HA, Robbins SL. Myelinated Retinal Nerve Fiber Layer (RNFL): A Comprehensive Review. Int Ophthalmol Clin. 2018;58(4):147-156. doi:10.1097/IIO.0000000000000239. PMID: 30239369

2. Tarabishy AB, Alexandrou TJ, Traboulsi EI. Syndrome of myelinated retinal nerve fibers, myopia, and amblyopia: a review. Surv Ophthalmol. 2007;52(6):588-596. doi:10.1016/j.survophthal.2007.08.016. PMID: 18029268

3. Kodama T, Hayasaka S, Setogawa T. Myelinated retinal nerve fibers: prevalence, location and effect on visual acuity. Ophthalmologica. 1990;200(2):77-83. doi:10.1159/000310082. PMID: 2338989

4. Pan Z, Wei CC, Peng X, et al. Myelinated Retinal Nerve Fiber Progression in a 10-Year Follow-Up. The Beijing Eye Study 2001/2011. Am J Ophthalmol. 2021;230:68-74. doi:10.1016/j.ajo.2021.04.018. PMID: 33951445

5. Shen Y, Zhao J, Sun L, et al. The long-term observation in Chinese children with monocular myelinated retinal nerve fibers, myopia and amblyopia. Transl Pediatr. 2021;10(4):860-869. doi:10.21037/tp-20-452. PMID: 34012835

6. Sowka JW, Nadeau MJ. Regression of myelinated retinal nerve fibers in a glaucomatous eye. Optom Vis Sci. 2013;90(7):e218-e220. doi:10.1097/OPX.0b013e3182968b1a. PMID: 23708924

7. Mansberger SL, Menda SA, Fortune BA, Gardiner SK, Demirel S. Automated Segmentation Errors When Using Optical Coherence Tomography to Measure Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Glaucoma. Am J Ophthalmol. 2017;174:1-8. doi:10.1016/j.ajo.2016.10.020. PMID: 27818206