肿瘤
视网膜母细胞瘤：最重要。由RB1基因突变（13q14）引起。95%在5岁前发病。
髓上皮瘤：来源于睫状体的罕见肿瘤。
视网膜色素上皮（RPE）腺瘤/错构瘤：视网膜和视网膜色素上皮的错构瘤性病变。
视网膜星形细胞错构瘤：可能与结节性硬化症相关。
白瞳症（Leukocoria）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是白瞳症？
Section titled “1. 什么是白瞳症？”白瞳症（Leukocoria）意为“白色瞳孔”，源自希腊语leukos（白）和kore（瞳孔）。指通过瞳孔进行眼底照明时，观察到白色光反射代替正常的红光反射的状态。
当从角膜到后极部的光学路径中存在混浊或异常结构时，脉络膜血管的红光反射被阻断，产生白色瞳孔反射。病因包括肿瘤、先天异常、血管疾病、炎症性疾病以及屈光介质混浊等多种。
白瞳症鉴别中最重要的是视网膜母细胞瘤。视网膜母细胞瘤是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，估计发病率为每17,000名新生儿中1例2)。白瞳症和斜视是主要首发症状2)，早期发现直接关系到生命预后和视觉预后。
此外，有髓视网膜神经纤维层（MRNFL）是一种先天异常，约1%的人口存在，有时会作为白瞳症被发现1)3)。
Q
白瞳症中最需要排除的疾病是什么？
A
视网膜母细胞瘤。它是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，直接关系到生命预后，因此当发现白瞳症时，必须优先排除。详情请参阅“诊断和检查方法”一节。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Yu Y, et al. Non-typical persistent hyperplastic primary vitreous: a rare case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 2. PMCID: PMC10262480. License: CC BY.
左眼的术中和术后所见：A是附着在晶状体后囊周围的纤维血管索样条带，B是包含纤维细胞（黄色箭头）和毛细血管（红色箭头）的组织图像，C是术后的正常眼前节。这对应于“2. 主要症状和临床所见”一节中讨论的纤维血管索。
白瞳症通常在婴幼儿中发现，因此没有自觉症状的主诉。家长常在以下情况下注意到。
- 瞳孔白色反射：家长注意到闪光摄影时单眼变白，或在暗处瞳孔发出白光等异常。
- 斜视：视网膜母细胞瘤中，当肿瘤发生在黄斑部时，视力变差，导致斜视，从而被发现。
- 视力下降的征兆：在婴幼儿中，揉眼睛、哺乳减少、注视左右不对称是线索。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”红色反射异常
Section titled “红色反射异常”正常的红色反射被白色或灰白色反射取代。双眼反射的不对称性（Bruckner反射阳性）也是重要的所见。
根据病因，可能观察到以下情况。
呈现原发疾病特有的表现。
- 视网膜母细胞瘤：富含血管的白色隆起病变。内部可有钙化。可伴有玻璃体种植。
- Coats病：视网膜毛细血管扩张（灯泡样毛细血管扩张）。好发于下方和颞侧，伴有黄色脂质渗出6)
- 有髓视网膜神经纤维（MRNFL）：沿神经纤维走行分布的非隆起性白色条纹病变1)3)
- 其他：玻璃体混浊、视神经畸形、视网膜脱离、条索、纤维化等
Q
闪光灯拍照时只有一只眼睛发白，需要就诊吗？
A
红色反射不对称是眼科就诊的指征。美国儿科学会（AAP）建议对所有新生儿、婴儿和儿童进行红色反射检查，白色反射或反射不对称需要立即转诊至眼科医生。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”白瞳的原因多种多样。主要病因按类别列出。
先天异常
血管疾病
早产儿视网膜病变（ROP）：发生于早产和低出生体重婴儿。双眼性。
Coats病：视网膜毛细血管扩张伴渗出。发病率约0.09/10万。85%为年轻男性6)。
家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR）：常为常染色体显性遗传。
炎症及其他
- 视网膜母细胞瘤：存在RB1基因胚系突变时，以常染色体显性方式发病。遗传型占全部病例的35%～45%，但有家族史者仅约10%，多数为新发突变4)。
- Coats病：非遗传性、散发性，75%以上为单眼发病6)。
- ROP：低出生体重、低胎龄、吸氧是主要危险因素4)。
- MRNFL：先天性，约7%为双侧3)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”红光反射检查
Section titled “红光反射检查”根据2008年美国儿科学会（AAP）的建议，所有新生儿、婴儿和儿童应在出院前及定期体检中进行红光反射检查。
- 操作：将直接检眼镜的镜片度数调至“0”，在暗室中从约45厘米处同时照射双眼。
- 正常所见：双眼获得对称的红光反射。
- 异常所见：红光反射内的暗点、反射明显减弱、白色反射、反射不对称（Bruckner反射）。
上述异常均需转诊至眼科医生。透照法对白内障的诊断很有用，对判断婴儿白内障的手术适应症也很重要。
- 超声检查（B超）：当屈光介质混浊无法直接观察后极部时尤其有用。在视网膜母细胞瘤中，可检测到实质性肿瘤和内部钙化。Coats病无钙化，表现为不伴脉络膜肿块的浆液性视网膜脱离6)
- MRI：在鉴别视网膜母细胞瘤和Coats病方面优于CT和超声6)。视网膜母细胞瘤在T1加权像上信号强度与脑实质相似，T2加权像上呈轻度低信号，并有强化。Coats病中，视网膜下液呈T1高信号、T2低信号，无强化6)。约3%的双侧视网膜母细胞瘤会发生三侧性视网膜母细胞瘤，因此建议进行头部MRI筛查。
- 荧光素眼底血管造影（FA）：用于评估Coats病中毛细血管扩张的范围6)
- 光学相干断层扫描（OCT）：在MRNFL中可见高反射的神经纤维层，也可用于评估黄斑结构1)3)
鉴别诊断要点
Section titled “鉴别诊断要点”引起白瞳症的主要疾病的鉴别要点如下所示。
| 疾病 | 侧别 | 好发年龄 | 超声特征 |
|---|---|---|---|
| 视网膜母细胞瘤 | 单眼约70% | 5岁前占95% | 肿瘤+钙化 |
| 永存胎儿血管 | 单眼优势 | 先天性 | 视乳头索状阴影 |
| 早产儿视网膜病变 | 双眼 | 出生后立即 | 周边血管未发育 |
| Coats病 | 主要单眼 | 学龄期 | 视网膜脱离，无钙化 |
| 眼弓蛔虫病 | 单眼 | 多样 | 无钙化肿块 |
Q
超声检查和MRI应如何区分使用？
A
超声检查在检测钙化方面具有优势，适合作为门诊快速进行的初步筛查。MRI在鉴别视网膜母细胞瘤与Coats病、永存原始玻璃体增生症等方面最为优越，并且可以评估视神经浸润和脉络膜浸润。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”白瞳症的治疗因病因不同而有很大差异。以下介绍主要病因的治疗方法。
视网膜母细胞瘤
全身化疗：标准方案为长春新碱1.5 mg/m²、依托泊苷150 mg/m²、卡铂560 mg/m²三药联合2)。
局部治疗：经瞳孔温热疗法（TTT）、激光光凝、冷冻凝固与化疗联合使用2)。
眼球摘除：对于晚期病例（如Murphree分类E组等），进行眼球摘除2)。原则上不进行眼内肿瘤活检，因为存在肿瘤细胞眼外播散的风险。
Coats病
早期（1-2期）：使用激光光凝闭塞扩张的血管6)。
中期（渗出较多时）：使用冷冻凝固破坏异常血管6)。
晚期（合并视网膜脱离）：进行玻璃体手术等视网膜脱离手术。若不治疗，可能因继发性青光眼导致眼球摘除6)。
MRNFL和弱视
对于其他原因疾病，早产儿视网膜病变（ROP）采用激光光凝或抗VEGF药物玻璃体内注射4)，先天性白内障采用白内障手术，永存原始玻璃体增生症（PFV）采用晶状体切除/玻璃体切除等。
Q
有髓神经纤维引起的白瞳症需要治疗吗？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”红色反射的正常机制
Section titled “红色反射的正常机制”检眼镜的光线通过角膜、前房、晶状体、玻璃体到达视网膜。视网膜下脉络膜中丰富的血管反射光线，形成红色反射。如果该光学路径中存在混浊、肿瘤或异常结构，红色反射被阻断，出现白瞳症。
主要病因疾病的发病机制
Section titled “主要病因疾病的发病机制”视网膜母细胞瘤
Section titled “视网膜母细胞瘤”肿瘤抑制基因RB1（位于染色体13q14）的双等位基因失活导致视网膜细胞不受控制地增殖2)4)。
- 遗传型：生殖细胞系存在一个等位基因突变（第一次打击），出生后体细胞突变（第二次打击）导致发病。多为双侧4)
- 散发型：两个等位基因均因体细胞突变失活。多为单侧
白色视网膜肿瘤直接阻断红色反射，表现为白瞳症。
Coats病
Section titled “Coats病”这是一种非遗传性、散发性疾病，目前提出了两种致病途径6)。
- 内皮变性途径：视网膜血管的内皮细胞变性，导致血-视网膜屏障破坏。血浆渗漏到血管壁，引起血管壁增厚（腊肠样血管）。
- 血管瘤形成途径：异常的内皮细胞和周细胞相互作用导致血管瘤形成。脂质渗出导致视网膜增厚，进而形成囊肿和渗出性视网膜脱离。
进展性渗出性视网膜脱离导致白瞳症。
有髓视网膜神经纤维层（MRNFL）
Section titled “有髓视网膜神经纤维层（MRNFL）”正常情况下，神经纤维的髓鞘形成仅发生在视神经板（筛板）后方，视网膜内的神经纤维是无髓的。在MRNFL中，由于筛板未成熟或缺陷，少突胶质细胞样细胞侵入视网膜，并在视网膜神经节细胞的轴突周围形成髓鞘3)。髓鞘阻碍光线透过，因此广泛的MRNFL表现为白瞳症。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”家族性视网膜母细胞瘤筛查优化
Section titled “家族性视网膜母细胞瘤筛查优化”Badalova等人（2025年）利用荷兰全国视网膜母细胞瘤登记处（1991-2019年）进行了一项回顾性队列研究，报告称从出生起接受完全筛查的28例家族性视网膜母细胞瘤患者均在1岁前确诊（中位诊断年龄18天，范围3-352天）。57.1%在出生后1个月内确诊，82.1%在6个月内确诊。不完全筛查组（10例）的中位诊断年龄为420天。基于这些结果，修订了方案，将低风险组（估计风险<3%）的筛查缩短至2岁以内7)。
先天性脑畸形与视网膜母细胞瘤的关联
Section titled “先天性脑畸形与视网膜母细胞瘤的关联”Lomi等人（2025年）报告了一例患有Dandy-Walker综合征（DWS）的婴儿发生双侧视网膜母细胞瘤的病例。DWS和视网膜母细胞瘤均被认为与染色体13q异常有关，但两种疾病共存极为罕见。Rodjan等人对168例视网膜母细胞瘤儿童进行的MRI研究中，仅发现1例Dandy-Walker变异型。这表明对先天性脑畸形儿童进行眼内恶性肿瘤筛查的重要性2)。
体外受精与视网膜母细胞瘤风险
Section titled “体外受精与视网膜母细胞瘤风险”体外受精（IVF）可能通过表观遗传异常增加视网膜母细胞瘤的发病风险，这一观点一直存在争议。荷兰的一项研究提示IVF后视网膜母细胞瘤的发生率增加，但多项大规模流行病学研究未发现显著关联，结论尚未确定4)。
Straatsma综合征的视觉预后因素
Section titled “Straatsma综合征的视觉预后因素”有髓视网膜神经纤维（MRNFL）伴近视和弱视的三联征称为Straatsma综合征。与视觉预后相关的因素包括MRNFL的类型（1型：仅上方弓状纤维，2型：上下方弓状纤维，3型：不与视盘连续）、屈光参差的程度以及OCT上黄斑椭圆体带的结构。2型预后最差，对弱视治疗的反应也较差1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Altamirano F, Gonzalez E, Oke I. Leukocoria in a 4-year-old boy. Dig J Ophthalmol. 2024;30:42-44.
- Lomi N, Das D, Chawla B, et al. Retinoblastoma in Dandy-Walker Syndrome. Cureus. 2025;17(8):e89663.
- Kera J, Fasiuddin AF. Ocular Findings Associated With Myelinated Retinal Nerve Fibers. Cureus. 2021;13(4):e14552.
- Alghofaili RS, Almesfer SA. Bilateral Retinoblastoma Presenting in an in vitro Fertilization Infant with Retinopathy of Prematurity. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:306-310.
- Bafna RK, Mahalingam K, Bansal B. Hyperoleon masquerading as leukocoria. BMJ Case Rep. 2021;14:e246135.
- Laasri K, El houss S, Halfi IM, et al. Coats’ syndrome: A rare cause of infant leukocoria to keep in mind. Radiol Case Rep. 2024;19:7-11.
- Badalova NA, van Hoefen Wijsard M, Dommering CJ, et al. At What Age Could Screening for Familial Retinoblastoma Be Stopped? Ophthalmology. 2025;132:1152-1160.