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儿童眼科与斜视

白瞳症（Leukocoria）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是白瞳症？

Section titled “1. 什么是白瞳症？”

白瞳症（Leukocoria）意为“白色瞳孔”，源自希腊语leukos（白）和kore（瞳孔）。指通过瞳孔进行眼底照明时，观察到白色光反射代替正常的红光反射的状态。

当从角膜到后极部的光学路径中存在混浊或异常结构时，脉络膜血管的红光反射被阻断，产生白色瞳孔反射。病因包括肿瘤、先天异常、血管疾病、炎症性疾病以及屈光介质混浊等多种。

白瞳症鉴别中最重要的疾病是视网膜母细胞瘤。视网膜母细胞瘤是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，估计发病率为每15,000～18,000名新生儿中1例2)。白瞳症和斜视是主要首发征象2)，早期发现直接关系到生命预后和视力预后。

此外，有髓视网膜神经纤维层（MRNFL）是一种先天异常，约1%的人口存在，有时会作为白瞳症被发现1)3)。

Q 白瞳症中最需要排除的疾病是什么？
A

视网膜母细胞瘤。它是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，直接关系到生命预后，因此当发现白瞳症时，必须优先排除。详情请参阅“诊断和检查方法”一节。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”
导致白瞳症的纤维血管索的术中和组织所见
Yu Y, et al. Non-typical persistent hyperplastic primary vitreous: a rare case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 2. PMCID: PMC10262480. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10262480/. License: CC BY 4.0.
左眼的术中及术后所见：A是附着于晶状体后囊周围的纤维血管索样条带，B是含有纤维细胞和毛细血管的组织图像（箭头所示），C是术后的正常眼前节。这对应于正文“2. 主要症状和临床所见”一节中讨论的纤维血管索。

自觉症状

Section titled “自觉症状”

白瞳症通常在婴幼儿中发现，因此没有自觉症状的主诉。家长常在以下情况下注意到。

  • 瞳孔白色反射：家长注意到闪光摄影时单眼变白，或在暗处瞳孔发出白光等异常。
  • 斜视：视网膜母细胞瘤中，当肿瘤发生在黄斑部时，视力变差，导致斜视，从而被发现。
  • 视力下降的征兆：在婴幼儿中，揉眼睛、哺乳减少、注视左右不对称是线索。

临床所见（医生检查确认的所见）

Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”

红色反射异常

Section titled “红色反射异常”

正常的红色反射被白色或灰白色反射取代。双眼反射的不对称性（Bruckner反射阳性）也是重要的所见。

眼前节所见

Section titled “眼前节所见”

根据病因，可能观察到以下情况。

眼底所见

Section titled “眼底所见”

呈现原发疾病特有的表现。

  • 视网膜母细胞瘤：富含血管的白色隆起病变。内部可有钙化。可伴有玻璃体种植。
  • Coats病：视网膜毛细血管扩张（灯泡样毛细血管扩张）。好发于下方和颞侧，伴有黄色脂质渗出6)
  • 有髓视网膜神经纤维（MRNFL）：沿神经纤维走行分布的非隆起性白色条纹病变1)3)
  • 其他：玻璃体混浊、视神经畸形、视网膜脱离、条索、纤维化等
Q 闪光灯拍照时只有一只眼睛发白，需要就诊吗？
A

红色反射不对称是眼科就诊的指征。美国儿科学会（AAP）建议对所有新生儿、婴儿和儿童进行红色反射检查，白色反射或反射不对称需要立即转诊至眼科医生。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

白瞳的原因多种多样。主要病因按类别列出。

肿瘤

视网膜母细胞瘤：最重要。由RB1基因突变（13q14）引起。95%在5岁前发病。

髓上皮瘤：来源于睫状体的罕见肿瘤。

视网膜色素上皮（RPE）腺瘤/错构瘤：视网膜和视网膜色素上皮的错构瘤性病变。

视网膜星形细胞错构瘤：可能与结节性硬化症相关。

先天异常

永存胎儿血管（PFV）：伴有小眼球和晶状体后纤维膜。

缺损：由于眼杯裂闭合不全所致。可能累及视神经和脉络膜。

有髓神经纤维（MRNFL）：约1%的人口存在。可能合并高度近视和弱视。

其他：诺里病、色素失禁症、视网膜发育不良、牵牛花综合征。

炎症及其他

眼弓蛔虫病：由犬弓蛔虫感染引起的肉芽肿性病变。单眼性。

先天性弓形虫病：宫内感染引起的脉络膜视网膜炎。

白内障：先天性白内障导致的屈光介质混浊。

其他：巨细胞病毒性视网膜炎、角膜混浊、机化性玻璃体出血等也可成为病因。硅油乳化有时也可表现为白瞳症5)。

风险因素

Section titled “风险因素”
  • 视网膜母细胞瘤：存在RB1基因胚系突变时，以常染色体显性方式发病。遗传型占全部病例的35%～45%，但有家族史者仅约10%，多数为新发突变4)。
  • Coats病：非遗传性、散发性，75%以上为单眼发病6)。
  • ROP：低出生体重、低胎龄、吸氧是主要危险因素9)。
  • MRNFL：先天性，约7%为双侧3)。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

红光反射检查

Section titled “红光反射检查”

根据2008年美国儿科学会（AAP）的建议，所有新生儿、婴儿和儿童应在出院前及定期体检中进行红光反射检查。

  • 操作：将直接检眼镜的镜片度数调至“0”，在暗室中从约45厘米处同时照射双眼。
  • 正常所见：双眼获得对称的红光反射。
  • 异常所见：红光反射内的暗点、反射明显减弱、白色反射、反射不对称（Bruckner反射）。

上述异常均需转诊至眼科医生。透照法对白内障的诊断很有用，对判断婴儿白内障的手术适应症也很重要。

影像学检查

Section titled “影像学检查”

鉴别诊断要点

Section titled “鉴别诊断要点”

引起白瞳症的主要疾病的鉴别要点如下所示。

疾病侧别好发年龄超声特征
视网膜母细胞瘤单眼约70%5岁前占95%肿瘤+钙化
永存胎儿血管单眼优势先天性视乳头索状阴影
早产儿视网膜病变双眼出生后立即周边血管未发育
Coats病主要单眼学龄期视网膜脱离，无钙化
眼弓蛔虫病单眼多样无钙化肿块
Q 超声检查和MRI应如何区分使用？
A

超声检查在检测钙化方面具有优势，适合作为门诊快速进行的初步筛查。MRI在鉴别视网膜母细胞瘤与Coats病、永存原始玻璃体增生症等方面最为优越，并且可以评估视神经浸润和脉络膜浸润。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

白瞳症的治疗因病因不同而有很大差异。以下介绍主要病因的治疗方法。

视网膜母细胞瘤

全身化疗：标准方案为长春新碱1.5 mg/m²、依托泊苷150 mg/m²、卡铂560 mg/m²三药联合2)。

局部治疗：经瞳孔温热疗法（TTT）、激光光凝和冷冻凝固可作为局部治疗使用2)。

眼球摘除：对于单眼Group E且无视功能恢复希望、发生眼外侵犯，或对眼球保留治疗无反应的情况，进行眼球摘除10)。原则上不进行眼内肿瘤活检，因为存在肿瘤细胞向眼外播散的风险。

Coats病

早期（1-2期）：使用激光光凝闭塞扩张的血管6)。

中期（渗出较多时）：使用冷冻凝固破坏异常血管6)。

晚期（合并视网膜脱离）：进行玻璃体手术等视网膜脱离手术。若不治疗，可能因继发性青光眼导致眼球摘除6)。

MRNFL和弱视

MRNFL本身：为良性先天异常，无需治疗3)。

合并的弱视：基本治疗为屈光矫正（眼镜或隐形眼镜）和遮盖疗法（遮盖健眼）。在视觉发育关键期（约10岁前）进行早期干预非常重要1)3)。

合并斜视：如果外斜视等角度较大，则进行眼肌手术3)。

对于其他原因疾病，早产儿视网膜病变（ROP）采用激光光凝或抗VEGF药物玻璃体内注射12)，先天性白内障采用白内障手术，永存原始玻璃体增生症（PFV）采用晶状体切除/玻璃体切除等。

Q 有髓神经纤维引起的白瞳症需要治疗吗？
A

有髓视网膜神经纤维（MRNFL）本身是良性先天异常，无需治疗。但由于常合并高度近视和弱视，早期屈光矫正和遮盖治疗对视觉预后至关重要。详见“标准治疗”章节。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

红色反射的正常机制

Section titled “红色反射的正常机制”

检眼镜的光线通过角膜、前房、晶状体、玻璃体到达视网膜。视网膜下脉络膜中丰富的血管反射光线，形成红色反射。如果该光学路径中存在混浊、肿瘤或异常结构，红色反射被阻断，出现白瞳症。

主要病因疾病的发病机制

Section titled “主要病因疾病的发病机制”

视网膜母细胞瘤

Section titled “视网膜母细胞瘤”

肿瘤抑制基因RB1（位于染色体13q14）的双等位基因失活导致视网膜细胞不受控制地增殖2)4)。

  • 遗传型：生殖细胞系存在一个等位基因突变（第一次打击），出生后体细胞突变（第二次打击）导致发病。多为双侧4)
  • 散发型：两个等位基因均因体细胞突变失活。多为单侧

白色视网膜肿瘤直接阻断红色反射，表现为白瞳症。

Coats病

Section titled “Coats病”

这是一种非遗传性、散发性疾病，目前提出了两种致病途径6)。

  • 内皮变性途径：视网膜血管的内皮细胞变性，导致血-视网膜屏障破坏。血浆渗漏到血管壁，引起血管壁增厚（腊肠样血管）。
  • 血管瘤形成途径：异常的内皮细胞和周细胞相互作用导致血管瘤形成。脂质渗出导致视网膜增厚，进而形成囊肿和渗出性视网膜脱离。

进展性渗出性视网膜脱离导致白瞳症。

有髓视网膜神经纤维层（MRNFL）

Section titled “有髓视网膜神经纤维层（MRNFL）”

正常情况下，神经纤维的髓鞘形成仅发生在视神经板（筛板）后方，视网膜内的神经纤维是无髓的。在MRNFL中，由于筛板未成熟或缺陷，少突胶质细胞样细胞侵入视网膜，并在视网膜神经节细胞的轴突周围形成髓鞘3)。髓鞘阻碍光线透过，因此广泛的MRNFL表现为白瞳症。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

家族性视网膜母细胞瘤筛查优化

Section titled “家族性视网膜母细胞瘤筛查优化”

Badalova等人（2025年）利用荷兰全国视网膜母细胞瘤登记处（1991-2019年）进行了一项回顾性队列研究，报告称从出生起接受完全筛查的28例家族性视网膜母细胞瘤患者均在1岁前确诊（中位诊断年龄18天，范围3-352天）。57.1%在出生后1个月内的首次检查中确诊，82.1%在6个月内确诊。不完全筛查组（10例）的中位诊断年龄为420天。基于这些结果，修订了方案，将低风险组（估计风险<3%）的筛查缩短至2岁以内7)

先天性脑畸形与视网膜母细胞瘤的关联

Section titled “先天性脑畸形与视网膜母细胞瘤的关联”

Lomi等人（2025年）报告了一例患有Dandy-Walker综合征（DWS）的婴儿发生双侧视网膜母细胞瘤的病例。DWS和视网膜母细胞瘤均被认为与染色体13q异常有关，但两种疾病共存极为罕见。Rodjan等人对168例视网膜母细胞瘤儿童进行的MRI研究中，仅发现1例Dandy-Walker变异型。这表明对先天性脑畸形儿童进行眼内恶性肿瘤筛查的重要性8)。

体外受精与视网膜母细胞瘤风险

Section titled “体外受精与视网膜母细胞瘤风险”

体外受精（IVF）可能通过表观遗传异常增加视网膜母细胞瘤的发病风险，这一观点一直存在争议。荷兰的一项研究提示IVF后视网膜母细胞瘤的发生率增加，但多项大规模流行病学研究未发现显著关联，结论尚未确定4)。

Straatsma综合征的视觉预后因素

Section titled “Straatsma综合征的视觉预后因素”

有髓视网膜神经纤维（MRNFL）伴近视和弱视的三联征称为Straatsma综合征。与视觉预后相关的因素包括MRNFL的类型（1型：仅上方弓状纤维，2型：上下方弓状纤维，3型：不与视盘连续）、屈光参差的程度，以及OCT上中心凹形态和黄斑椭圆体带的结构。2型视觉预后最差，而对弱视治疗反应不佳与中心凹形态、椭圆体带损伤等黄斑表现相关1)

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Altamirano F, Gonzalez E, Oke I.. Leukocoria in a 4-year-old boy. Digit J Ophthalmol. 2024;30(2):42-44. doi:10.5693/djo.02.2024.03.005. PMID:38962670; PMCID:PMC11218840.
  2. Pandey AN. Retinoblastoma: An overview. Saudi J Ophthalmol. 2014;28(4):310-315. doi:10.1016/j.sjopt.2013.11.001. PMID:25473349; PMCID:PMC4250503.
  3. Kera J, Fasiuddin AF. Ocular Findings Associated With Myelinated Retinal Nerve Fibers. Cureus. 2021;13(4):e14552. doi:10.7759/cureus.14552. PMID:34017666; PMCID:PMC8130640.
  4. Alghofaili RS, Almesfer SA.. Bilateral Retinoblastoma Presenting in an in vitro Fertilization Infant with Retinopathy of Prematurity. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(1):306-310. doi:10.1159/000513181. PMID:34054475; PMCID:PMC8138227.
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  6. Laasri K, El Houss S, Halfi IM, Kettani NE, Fikri M, Jiddane M, et al. Coats’ syndrome: A rare cause of infant leukocoria to keep in mind. Radiology case reports. 2024;19(1):7-11. doi:10.1016/j.radcr.2023.09.046. PMID:37881471; PMCID:PMC10594555.
  7. Badalova NA, van Hoefen Wijsard M, Dommering CJ, et al. At What Age Could Screening for Familial Retinoblastoma Be Stopped? Revised Dutch Retrospective Population-Based Cohort Study 1991-2019. Ophthalmology. 2025;132(10):1152-1160. doi:10.1016/j.ophtha.2025.05.013. PMID:40404102.
  8. Lomi N, Das D, Chawla B, Parampalli Ravindra A. Retinoblastoma in Dandy-Walker Syndrome. Cureus. 2025;17(8):e89663. doi:10.7759/cureus.89663. PMID:40926918; PMCID:PMC12415497.
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  11. Sen M, Shields CL, Honavar SG, Shields JA. Coats disease: An overview of classification, management and outcomes. Indian J Ophthalmol. 2019;67(6):763-771. doi:10.4103/ijo.IJO_841_19. PMID:31124484; PMCID:PMC6552590.
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Medical review： Maya Yamada, Ophthalmologist · Last updated