髓上皮瘤

一目了然的要点

1. 什么是髓上皮瘤？

髓上皮瘤是一种罕见的眼内肿瘤，起源于睫状体无色素上皮。睫状体无色素上皮来源于胚胎神经管上皮，髓上皮瘤表现出反映其多向分化潜能的独特组织学特征。它曾一度被描述为与视网膜母细胞瘤相关的肿瘤。

最常见的发生部位是睫状体，起源于视神经或视网膜的病例罕见。它主要发生于儿童，尤其是1至10岁，成人发病极为罕见。Kaliki等人对41例病例的分析显示，诊断时的中位年龄为5岁¹。这是一种非常罕见的肿瘤，难以确定确切发病率，在眼科临床实践中极为少见²。

临床上最重要的挑战是与同样发生于同龄儿童且表现为白瞳症的视网膜母细胞瘤进行鉴别。确诊通常依靠眼球摘除后的病理组织学检查。

Q 髓上皮瘤与视网膜母细胞瘤有何不同？

两者均发生于儿童眼部，并表现为白瞳症。然而，髓上皮瘤起源于睫状体无色素上皮（神经上皮），而视网膜母细胞瘤起源于视网膜未分化细胞。影像学上，视网膜母细胞瘤的特征是钙化（CT）和多灶性病变，而髓上皮瘤常在睫状体形成肿块。超声生物显微镜（UBM）确认睫状体肿块有助于鉴别，但确诊依赖于病理组织学检查。

2. 主要症状和临床发现

主观症状和发现契机

髓上皮瘤在早期通常无症状，可能由家长偶然发现或在婴幼儿健康检查中因红光反射异常而被发现。主要的发现契机如下所示。

白瞳症（leukocoria）：最重要的体征。瞳孔看起来发白，家长常在拍照时注意到。
白内障：由肿瘤压迫晶状体引起。
青光眼：由于肿瘤阻塞房水流出所致。
眼球突出：当眼外浸润进展时出现。

在Kaliki等人对41例病例的分析中，继发性青光眼占44%，虹膜新生血管占51%，白内障占46%，晶状体半脱位占27%，白瞳症、继发性青光眼和晶状体异常被报告为特征性的临床三联征¹³。

临床所见

散瞳后前眼部检查和房角镜检查可见睫状体区域白色至黄白色肿块。肿块表面不规则，可能含有囊性结构。

良性型的组织学特征

非畸胎瘤型：形成神经上皮样管腔结构。

畸胎瘤型：除神经上皮样结构外，还含有软骨、横纹肌等异位组织。

共同特征：核异型性轻微，浸润征象和核分裂象少见。

恶性型的组织学特征

浸润征象：明显浸润周围组织。

核分裂象：出现大量核分裂象。

眼外浸润风险：可能发生巩膜外、眼眶浸润及转移。

进展期的表现

肿瘤增大并向眼球外浸润时，出现眼球突出和眼球运动障碍。也可能因继发性青光眼导致眼压升高和角膜水肿。

3. 原因和风险因素

髓上皮瘤的发生被认为源于睫状体无色素上皮的胚胎期发育异常。正常发育中神经管上皮的形成过程被认为与肿瘤形成有关，但具体发病机制尚不明确。

尚未确定特定的环境风险因素。关于性别、地区和人种差异也缺乏明确数据。

在遗传背景方面，部分病例报告了与DICER1基因突变的相关性。DICER1突变是导致胸膜肺母细胞瘤、肾肿瘤、甲状腺肿瘤等多器官肿瘤的癌症易感综合征（DICER1综合征）的致病基因，已有报道称睫状体髓上皮瘤可作为伴有胸膜肺母细胞瘤的家族性肿瘤易感综合征的一种表现出现⁴⁵。此外，在散发病例中，肿瘤组织中也发现了体细胞性DICER1突变，提示DICER1通路异常可能参与肿瘤发生⁶。然而，大多数髓上皮瘤是散发性的，家族性发病仅限于少数病例。

在畸胎瘤样型中，由于包含软骨、横纹肌等多种异位组织，因此认为多能细胞参与了肿瘤形成。这与睫状体无色素上皮在胚胎期保持多向分化潜能是一致的。

4. 诊断与检查方法

Peshtani A, Kaliki S, Eagle RC, Shields CL. Medulloepithelioma: A triad of clinical features. Oman J Ophthalmol. 2014;7(2):93–95. Figure 1. PMCID: PMC4134557. License: CC BY.

22个月女婴左眼睫状体发生的髓上皮瘤的6面板图像：(a)裂隙灯照片显示黄白色睫状体肿块和晶状体半脱位，(b)透照检查显示角巩膜缘阴影，(c)超声生物显微镜（UBM）图像显示伴有囊腔的实性睫状体肿块，(d)摘除眼球切开标本显示肿块和囊肿，(e)(f)病理组织学图像显示神经上皮细胞索、透明软骨、囊性结构和Flexner-Wintersteiner玫瑰花环。这与本文“4. 诊断与检查方法”部分讨论的超声生物显微镜（UBM）对睫状体囊性肿块的显示相对应。

影像学检查

**超声生物显微镜（UBM）**是确认和评估睫状体肿块形态最有用的检查。它可以显示与睫状体相邻的实性或囊实性肿块，并评估肿块范围、与睫状体的关系以及前段浸润的存在。Kaliki等人的分析显示，61%的病例中确认了肿瘤内囊肿，UBM显示囊性结构是强烈提示本病的表现¹。

MRI用于评估肿瘤范围和眼外浸润。当怀疑眼眶或视神经浸润时，它为治疗决策提供必要信息。

CT扫描有助于评估钙化的存在，并有助于与视网膜母细胞瘤鉴别（视网膜母细胞瘤常出现钙化）。

眼底检查和前段检查在散瞳下使用裂隙灯显微镜和间接检眼镜进行。直接观察睫状体肿块并评估视网膜合并病变（如浆液性视网膜脱离）。

确诊

确诊通常通过眼球摘除后的病理组织学检查进行。由于睫状体活检技术上困难且存在肿瘤播散风险，当临床和影像学检查强烈怀疑髓上皮瘤时，通常先行眼球摘除术。

组织病理学上，诊断为形成类似胚胎神经上皮的管状、乳头状或片状结构的上皮性肿瘤。畸胎样型的特点是存在异位组织，如软骨、横纹肌和脑组织样成分。

鉴别诊断

疾病	鉴别要点
视网膜母细胞瘤	特征为白瞳、CT上钙化、多发性。起源于视网膜。髓上皮瘤主要表现为睫状体肿块。
睫状体黑色素细胞瘤	良性，色素丰富。多见于中老年人，UBM上呈高回声肿块。
睫状体恶性黑色素瘤	发生于中老年人。色素性肿块，有时伴有哨兵血管。
永存原始玻璃体增生症（PHPV）	先天性。玻璃体内形成纤维血管膜，表现为白瞳。

Q 孩子眼睛出现白色部分，可能是什么？

儿童白瞳（leukocoria）是紧急情况，需要立即由眼科医生进行详细检查。主要鉴别诊断包括视网膜母细胞瘤、髓上皮瘤、永存原始玻璃体增生症（PHPV）、先天性白内障、Coats病（渗出性视网膜病变）和眼弓蛔虫病。其中，视网膜母细胞瘤和髓上皮瘤是恶性肿瘤，诊断延迟可能影响预后，因此务必及时转诊至专科医生。

5. 标准治疗方法

眼球摘除术

大多数髓上皮瘤选择眼球摘除术¹²。原因如下：

需要病理组织检查以确诊
局部进入睫状体肿瘤在技术上困难
术前常难以区分恶性类型
为防止眼外浸润和转移，确保安全

眼球摘除后使用义眼。考虑到美容和社交适应，通常早期植入眼眶植入物。

局部切除（保留眼球）

对于强烈提示为良性的小型肿瘤，可选择通过睫状体切除术进行局部切除。然而，手术进入睫状体在技术上具有挑战性，能够实施的机构和医生有限。此外，切除后仍有肿瘤复发风险，因此需要谨慎选择病例并严格随访。

眼眶内容物剜除术

如果眼外浸润进展，肿瘤累及眼眶，则需要行眼眶内容物剜除术。由于创伤大且术后美容问题，需谨慎判断适应证。

预后

病理类型	预后特征
良性型	眼球摘除后若无转移，预后良好。局部复发率低。
恶性型	存在眼外浸润和远处转移的风险。一旦转移，预后不良。
眼外浸润病例	即使行眼眶内容物剜除术后，也需注意局部复发和转移。

远处转移相对少见，但恶性型和眼外浸润病例需要充分随访。若发生转移，可考虑化疗、放疗等治疗，但尚未确立标准方案。

6. 病理生理学与详细发病机制

起源

髓上皮瘤起源于睫状体无色素上皮。睫状体无色素上皮在胚胎期由神经管来源的神经上皮形成。因此，髓上皮瘤的组织学表现为类似胚胎期神经管上皮的管腔、乳头和片状结构。

组织学类型特征

非畸胎瘤型仅形成神经上皮样的管腔和乳头结构。是最接近正常神经管上皮形态的类型。细胞呈柱状至立方状，有时呈假复层排列。

畸胎瘤型除神经上皮样结构外，还包含软骨、横纹肌、脑组织样成分等多种组织。这反映了肿瘤起始细胞的高度多分化潜能，组织学类似畸胎瘤。良性畸胎瘤型核异型性和核分裂象少，增殖边界清晰。

良性与恶性的组织学差异

恶性型除神经上皮样结构外，还可见以下表现：

高度核异型性和多核细胞
大量核分裂象
侵犯周围组织（巩膜、眼眶脂肪、虹膜、睫状肌）
坏死灶形成

这些发现是判断恶性程度和预测预后的依据。也有报告称存在良恶性界限模糊的中间型，病理诊断需要经验。

浸润和转移的机制

在恶性类型中，肿瘤细胞通过巩膜导水管（emissary canal）浸润眼眶是主要途径。血行转移的途径被认为是通过睫状体丰富的血管网进行全身播散，但详细机制仍在研究中。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

DICER1突变与髓上皮瘤

DICER1基因编码参与小RNA生物合成的RNase III酶。DICER1的胚系突变导致DICER1综合征，与胸膜肺母细胞瘤、肾肿瘤、甲状腺肿瘤等多种肿瘤相关。近年来，有报道称部分髓上皮瘤存在DICER1突变，眼肿瘤与DICER1综合征的关联性备受关注。

识别DICER1突变对于选择遗传咨询对象以及考虑家族遗传筛查的适应证可能很重要。最近对睫状体髓上皮瘤的临床病理学分析再次指出，结合分子遗传学检测的系统性评估的重要性⁷。

良恶性鉴别标准的精细化

髓上皮瘤病例数少，难以进行大规模临床研究。以Shields等人为代表的眼肿瘤专科机构积累的大规模病例系列，有助于完善良恶性的病理鉴别标准。核分裂象计数和浸润发现的定量评估标准的标准化是未来的课题。

眼球保留手术适应症的扩大

对于小型、良性型髓上皮瘤，局部切除（睫状体切除术）的适应症扩大正在研究中。虽然有可能避免眼球摘除并保留视功能，但需要建立术后复发风险管理和长期随访方案。

畸胎样型与非畸胎样型的临床差异

畸胎样型与非畸胎样型在恶性转化频率、眼外浸润风险和预后方面是否存在差异尚未完全阐明。期待通过大规模多中心研究进行比较分析。

8. 参考文献

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Tadepalli SH, Shields CL, Shields JA, Honavar SG. Intraocular medulloepithelioma - A review of clinical features, DICER 1 mutation, and management. Indian J Ophthalmol. 2019;67(6):755-762. doi:10.4103/ijo.IJO_845_19. PMID: 31124483; PMCID: PMC6552580. ↩ ↩²
Peshtani A, Kaliki S, Eagle RC, Shields CL. Medulloepithelioma: A triad of clinical features. Oman J Ophthalmol. 2014;7(2):93-95. doi:10.4103/0974-620X.137171. PMID: 25136238; PMCID: PMC4134557. ↩
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