Meduloepitelioma é um tumor intraocular raro que se origina do epitélio não pigmentado do corpo ciliar. O epitélio não pigmentado do corpo ciliar deriva do epitélio do tubo neural embrionário, e o meduloepitelioma exibe uma histologia única que reflete seu potencial de diferenciação múltipla. No passado, às vezes era descrito como um tumor relacionado ao retinoblastoma.
O local mais comum é o corpo ciliar, sendo raros os casos originados do nervo óptico ou retina. Acomete principalmente crianças, especialmente de 1 a 10 anos, e é excepcional em adultos. Na análise de 41 casos por Kaliki et al., a idade mediana ao diagnóstico foi de 5 anos 1. É um tumor muito raro, sendo difícil determinar sua frequência exata, e a oportunidade de encontrá-lo na prática clínica oftalmológica é extremamente baixa 2.
O desafio clínico mais importante é diferenciá-lo do retinoblastoma, que também ocorre em crianças da mesma idade e causa leucocoria. O diagnóstico definitivo é frequentemente feito por exame histopatológico após enucleação.
Ambos ocorrem em olhos de crianças e causam leucocoria. No entanto, o meduloepitelioma origina-se do epitélio não pigmentado do corpo ciliar (neuroepitélio), enquanto o retinoblastoma origina-se de células indiferenciadas da retina. Em exames de imagem, o retinoblastoma é caracterizado por calcificações (TC) ou lesões múltiplas, enquanto o meduloepitelioma frequentemente forma uma massa no corpo ciliar. A confirmação de massa no corpo ciliar por ultrassonografia biomicroscópica (UBM) é útil para o diagnóstico diferencial, mas o diagnóstico definitivo é feito por histopatologia.
O meduloepitelioma é frequentemente assintomático no início, podendo ser descoberto pela observação dos pais ou em exames de rotina infantil devido a reflexo ocular anormal. As principais formas de detecção são:
Na análise de 41 casos por Kaliki et al., foram encontrados glaucoma secundário em 44%, neovascularização da íris em 51%, catarata em 46% e subluxação do cristalino em 27%, formando uma tríade clínica característica: leucocoria, glaucoma secundário e anormalidades do cristalino 13.
O exame do segmento anterior após dilatação pupilar e gonioscopia revela uma massa branca a branco-amarelada na região do corpo ciliar. A superfície da massa é irregular e pode conter estruturas císticas.
Características Histológicas do Tipo Benigno
Tipo não teratóide: Forma estruturas tubulares semelhantes a neuroepitélio.
Tipo teratóide: Além de estruturas semelhantes a neuroepitélio, contém tecidos heterotópicos como cartilagem e músculo estriado.
Comum: Atipia nuclear leve, poucos achados de infiltração e mitoses.
Características Histológicas do Tipo Maligno
Achados de infiltração: Infiltração evidente nos tecidos circundantes.
Mitoses: Apresenta numerosas mitoses.
Risco de infiltração extraocular: Pode ocorrer infiltração para esclera e órbita, e metástase.
Quando o tumor cresce e invade para fora do olho, ocorrem proptose e distúrbios da motilidade ocular. Pode também haver aumento da pressão intraocular e edema de córnea devido ao glaucoma secundário.
Acredita-se que o meduloepitelioma seja causado por uma anormalidade no desenvolvimento embrionário do epitélio não pigmentado do corpo ciliar. O processo de formação do epitélio do tubo neural no desenvolvimento normal está implicado na formação do tumor, mas os detalhes do mecanismo específico ainda são desconhecidos.
Fatores de risco ambientais específicos não foram estabelecidos. Dados sobre diferenças de sexo, região e raça também são escassos.
Como antecedente genético, a associação com mutação no gene DICER1 foi relatada em alguns casos. A mutação DICER1 é o gene causador da síndrome de predisposição ao câncer (síndrome DICER1) que causa tumores em múltiplos órgãos, como tumor pleuropulmonar, tumor renal e tumor tireoidiano, e foi relatado que o meduloepitelioma ciliar pode aparecer como um sinal da síndrome de predisposição tumoral familiar acompanhada de tumor pleuropulmonar 45. Além disso, em casos esporádicos, mutações somáticas em DICER1 foram identificadas no tecido tumoral, sugerindo que anormalidades na via DICER1 podem estar envolvidas na formação do tumor 6. No entanto, a maioria dos meduloepiteliomas é esporádica, e os casos familiares são limitados a poucos casos.
No tipo teratóide, como contém vários tecidos heterotópicos, como cartilagem e músculo estriado, acredita-se que células multipotentes estejam envolvidas na formação do tumor. Isso é consistente com o fato de que o epitélio ciliar não pigmentado mantém potencial de diferenciação multipotente durante o período embrionário.
A ultrassonografia biomicroscópica (UBM) é o exame mais útil para confirmação e avaliação morfológica da massa ciliar. Pode visualizar uma massa sólida ou mista com cistos adjacente ao corpo ciliar, e avaliar a extensão da massa, sua relação com o corpo ciliar e a presença de infiltração no segmento anterior. Na análise de Kaliki et al., cistos intratumorais foram confirmados em 61% dos casos, e a visualização de estrutura cística na UBM é um achado altamente sugestivo desta doença 1.
A ressonância magnética (RM) é usada para avaliar a extensão do tumor e invasão extraocular. Se houver suspeita de infiltração na órbita ou nervo óptico, fornece informações essenciais para determinar o plano de tratamento.
A tomografia computadorizada (TC) é útil para avaliar a presença de calcificações, auxiliando na diferenciação do retinoblastoma (onde calcificações são frequentes).
O exame de fundo de olho e segmento anterior é realizado com lâmpada de fenda e oftalmoscópio indireto após dilatação pupilar. Realiza-se observação direta da massa ciliar e confirmação de lesões retinianas associadas (como descolamento seroso de retina).
O diagnóstico definitivo é frequentemente feito por exame histopatológico após enucleação. Como a biópsia do corpo ciliar é tecnicamente difícil e há risco de disseminação tumoral pela biópsia, geralmente realiza-se a enucleação primeiro se houver forte suspeita de meduloepitelioma com base nos achados clínicos e de imagem.
Histopatologicamente, é diagnosticado como uma massa epitelial que forma estruturas tubulares, papilares e em lençol semelhantes ao epitélio neuroectodérmico do tubo neural embrionário. No tipo teratóide, é característico pela presença de tecidos heterotópicos como cartilagem, músculo estriado e componentes semelhantes a tecido cerebral.
| Doença | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Retinoblastoma | Caracterizado por leucocoria, calcificações na TC e multifocalidade. Origina-se na retina. O meduloepitelioma é principalmente uma massa do corpo ciliar. |
| Melanocitoma do corpo ciliar | Benigno e altamente pigmentado. Ocorre em adultos de meia-idade e idosos, massa hiperecogênica na UBM. |
| Melanoma maligno do corpo ciliar | Ocorre em adultos de meia-idade e idosos. Massa pigmentada, pode ser acompanhada por vasos sentinela. |
| Persistência do Vítreo Primário Hiperplásico (PHPV) | Congênito. Forma membrana fibrovascular no vítreo, apresentando leucocoria. |
A leucocoria em crianças é um achado de emergência que requer exame imediato por um oftalmologista. As principais doenças a serem diferenciadas incluem: retinoblastoma, meduloepitelioma, PHPV, catarata congênita, doença de Coats (retinopatia exsudativa) e toxocaríase ocular. Entre elas, retinoblastoma e meduloepitelioma são tumores malignos, e o atraso no diagnóstico pode afetar o prognóstico de vida, portanto, é importante encaminhar ao especialista sem hesitação.
Na maioria dos meduloepiteliomas, a enucleação é a escolha 12. As razões incluem:
Após a enucleação, utiliza-se uma prótese ocular. Considerando a adaptação estética e social, um implante orbitário é frequentemente inserido precocemente.
Em tumores pequenos com forte suspeita de benignidade, a ressecção local por ciclectomia (cyclectomy) pode ser uma opção. No entanto, o acesso cirúrgico ao corpo ciliar é tecnicamente difícil, e as instalações e cirurgiões capazes de realizá-lo são limitados. Além disso, há risco de recidiva tumoral após a ressecção, sendo necessária seleção cuidadosa dos casos e acompanhamento pós-operatório rigoroso.
Se a invasão extraocular progrediu e o tumor se estendeu para a órbita, a exenteração orbitária (orbital exenteration) é necessária. Por ser invasiva e causar problemas estéticos pós-operatórios, a indicação é avaliada com cautela.
| Tipo patológico | Características do prognóstico |
|---|---|
| Tipo benigno | Após enucleação, o prognóstico é bom se não houver metástase. A taxa de recorrência local é baixa |
| Tipo maligno | Há risco de invasão extraocular e metástase à distância. O prognóstico é ruim se houver metástase |
| Casos de invasão extraocular | Após exenteração orbitária, é necessário atenção para recorrência local e metástase |
Metástase à distância é relativamente rara, mas em casos de tipo maligno e invasão extraocular, é necessário acompanhamento cuidadoso. Se houver metástase, quimioterapia e radioterapia podem ser consideradas, mas não há um regime padrão estabelecido.
O meduloepitelioma origina-se do epitélio não pigmentado do corpo ciliar. O epitélio não pigmentado do corpo ciliar é formado a partir do neuroepitélio derivado do tubo neural durante o período embrionário. Portanto, a histologia do meduloepitelioma mostra estruturas tubulares, papilares e em lençol semelhantes ao neuroepitélio do tubo neural embrionário.
Tipo não teratóide forma apenas estruturas tubulares e papilares semelhantes ao neuroepitélio. É o tipo mais próximo da morfologia normal do neuroepitélio. As células são cilíndricas a cúbicas, podendo apresentar arranjo pseudoestratificado.
Tipo teratóide contém, além das estruturas semelhantes ao neuroepitélio, diversos tecidos como cartilagem, músculo estriado e componentes semelhantes a tecido cerebral. Isso reflete a alta capacidade de diferenciação multipotencial das células de origem do tumor, resultando em histologia semelhante ao teratoma. No tipo teratóide benigno, a atipia nuclear e as figuras de mitose são raras, e o crescimento é limitado com bordas bem definidas.
No tipo maligno, além das estruturas semelhantes ao neuroepitélio, são observados os seguintes achados.
Esses achados servem como base para a determinação do grau de malignidade e prognóstico. Também foram relatados tipos intermediários com limites difusos entre benigno e maligno, exigindo experiência no diagnóstico patológico.
No tipo maligno, a principal via de invasão tumoral para a órbita é através dos canais emissários da esclera. Quanto à metástase hematogênica, acredita-se que ocorra através da rica rede vascular do corpo ciliar, mas os mecanismos detalhados ainda estão sendo investigados.
O gene DICER1 codifica a enzima RNaseIII envolvida na biossíntese de pequenos RNAs. Mutações germinativas em DICER1 causam a síndrome DICER1, associada a múltiplos tumores como blastoma pleuropulmonar, tumores renais e tireoidianos. Recentemente, foram relatadas mutações DICER1 em alguns meduloepiteliomas, despertando interesse na relação entre tumores oculares e a síndrome DICER1.
A identificação da mutação DICER1 pode ser importante na seleção de candidatos para aconselhamento genético e na consideração de indicações para triagem genética familiar. Análises clínico-patológicas recentes de meduloepitelioma ciliar ressaltam novamente a importância da avaliação sistemática que inclui investigação genética molecular 7.
O meduloepitelioma é uma doença rara, dificultando estudos clínicos em larga escala. A acumulação de grandes séries de casos por centros especializados em tumores oculares, como Shields e colaboradores, contribui para o refinamento dos critérios de diferenciação patológica entre benigno e maligno. A padronização de critérios quantitativos para número de mitoses e achados de invasão é um desafio futuro.
A expansão das indicações de ressecção local (ciclectomia) para meduloepitelioma pequeno e benigno está sendo considerada. Isso pode evitar a enucleação e preservar a função visual, mas requer gerenciamento do risco de recidiva pós-operatória e estabelecimento de protocolo de acompanhamento de longo prazo.
Ainda não está totalmente esclarecido se há diferenças na frequência de malignização, risco de invasão extraocular e prognóstico entre os tipos teratóide e não teratóide. Estudos comparativos multicêntricos de grande escala são esperados.
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Tadepalli SH, Shields CL, Shields JA, Honavar SG. Intraocular medulloepithelioma - A review of clinical features, DICER 1 mutation, and management. Indian J Ophthalmol. 2019;67(6):755-762. doi:10.4103/ijo.IJO_845_19. PMID: 31124483; PMCID: PMC6552580. ↩ ↩2
Peshtani A, Kaliki S, Eagle RC, Shields CL. Medulloepithelioma: A triad of clinical features. Oman J Ophthalmol. 2014;7(2):93-95. doi:10.4103/0974-620X.137171. PMID: 25136238; PMCID: PMC4134557. ↩
Kramer GD, Arepalli S, Shields CL, Shields JA. Ciliary body medulloepithelioma association with pleuropulmonary blastoma in a familial tumor predisposition syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014;51:e48-e50. doi:10.3928/01913913-20140709-03. PMID: 25032694. ↩
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