Medulloepithelioma adalah tumor intraokular langka yang berasal dari epitel non-pigmen badan siliaris. Epitel non-pigmen badan siliaris berasal dari epitel tabung saraf embrionik, dan medulloepithelioma menunjukkan gambaran histologis yang unik yang mencerminkan potensi diferensiasi multipelnya. Dahulu, kadang-kadang digambarkan sebagai tumor terkait retinoblastoma.
Lokasi tersering adalah badan siliaris, sedangkan kasus yang berasal dari saraf optik atau retina jarang terjadi. Terutama menyerang anak-anak, khususnya usia 1-10 tahun, dan sangat jarang pada orang dewasa. Dalam analisis 41 kasus oleh Kaliki dkk., usia median saat diagnosis adalah 5 tahun 1. Tumor ini sangat langka, sehingga sulit untuk mengetahui frekuensi pastinya, dan kesempatan untuk menemukannya dalam praktik klinis mata sangat kecil 2.
Tantangan klinis terpenting adalah membedakannya dari retinoblastoma, yang juga terjadi pada anak-anak seusia dan menyebabkan leukokoria. Diagnosis pasti sering ditegakkan melalui pemeriksaan histopatologi setelah enukleasi.
Keduanya sama-sama terjadi pada mata anak-anak dan menyebabkan leukokoria. Namun, medulloepithelioma berasal dari epitel non-pigmen badan siliaris (neuroepitel), sedangkan retinoblastoma berasal dari sel retina yang belum berdiferensiasi. Pada pemeriksaan pencitraan, retinoblastoma ditandai dengan kalsifikasi (CT) atau lesi multipel, sedangkan medulloepithelioma sering membentuk massa di badan siliaris. Konfirmasi massa badan siliaris dengan ultrasonografi biomikroskopi (UBM) berguna untuk diagnosis banding, tetapi diagnosis pasti memerlukan pemeriksaan histopatologi.
Medulloepithelioma sering asimtomatik pada tahap awal, dan mungkin ditemukan melalui pengamatan orang tua atau saat pemeriksaan kesehatan bayi karena refleks mata abnormal. Berikut adalah cara utama penemuan:
Dalam analisis 41 kasus oleh Kaliki dkk., ditemukan glaukoma sekunder 44%, neovaskularisasi iris 51%, katarak 46%, dan subluksasi lensa 27%, yang membentuk triad klinis khas: leukokoria, glaukoma sekunder, dan kelainan lensa 13.
Pemeriksaan segmen anterior setelah dilatasi pupil dan gonioskopi menunjukkan massa putih hingga putih kekuningan di daerah badan siliaris. Permukaan massa tidak teratur dan mungkin mengandung struktur kistik.
Karakteristik Histologis Tipe Jinak
Tipe nonteratoid: Membentuk struktur tubular seperti neuroepitel.
Tipe teratoid: Selain struktur seperti neuroepitel, mengandung jaringan heterotopik seperti tulang rawan dan otot lurik.
Umum: Atipia nuklear ringan, sedikit temuan infiltrasi dan mitosis.
Karakteristik Histologis Tipe Ganas
Temuan infiltrasi: Infiltrasi jelas ke jaringan sekitarnya.
Mitosis: Menunjukkan banyak mitosis.
Risiko infiltrasi ekstraokular: Dapat terjadi infiltrasi ke sklera dan orbita serta metastasis.
Ketika tumor membesar dan menginvasi keluar mata, terjadi proptosis dan gangguan gerakan mata. Dapat juga terjadi peningkatan tekanan intraokular dan edema kornea akibat glaukoma sekunder.
Medulloepithelioma diyakini disebabkan oleh kelainan perkembangan embrional epitel non-pigmen badan siliaris. Proses pembentukan epitel tuba neural pada perkembangan normal diduga terlibat dalam pembentukan tumor, namun detail mekanisme spesifiknya masih belum diketahui.
Faktor risiko lingkungan spesifik belum ditetapkan. Data mengenai perbedaan jenis kelamin, wilayah, dan ras juga masih terbatas.
Sebagai latar belakang genetik, hubungan dengan mutasi gen DICER1 telah dilaporkan pada beberapa kasus. Mutasi DICER1 adalah gen penyebab sindrom predisposisi kanker (sindrom DICER1) yang menyebabkan tumor multi-organ seperti tumor paru-pleura, tumor ginjal, dan tumor tiroid, dan telah dilaporkan bahwa medulloepithelioma siliaris dapat muncul sebagai salah satu tanda sindrom predisposisi tumor familial yang disertai tumor paru-pleura 45. Selain itu, pada kasus sporadis, mutasi somatik DICER1 telah diidentifikasi dalam jaringan tumor, menunjukkan bahwa kelainan jalur DICER1 mungkin terlibat dalam pembentukan tumor 6. Namun, sebagian besar medulloepithelioma bersifat sporadis, dan kasus familial hanya terbatas pada beberapa kasus.
Pada tipe teratoid, karena mengandung berbagai jaringan heterotopik seperti tulang rawan dan otot lurik, diyakini bahwa sel multipoten berperan dalam pembentukan tumor. Hal ini konsisten dengan fakta bahwa epitel siliaris non-pigmen mempertahankan potensi diferensiasi multipoten selama periode embrionik.
Ultrasound Biomicroscopy (UBM) adalah pemeriksaan yang paling berguna untuk konfirmasi dan evaluasi morfologi massa siliaris. Dapat menggambarkan massa padat atau campuran dengan kista yang melekat pada badan siliaris, dan mengevaluasi luas massa, hubungannya dengan badan siliaris, dan adanya infiltrasi ke segmen anterior. Dalam analisis Kaliki dkk., kista intratumor dikonfirmasi pada 61% kasus, dan penggambaran struktur kistik pada UBM merupakan temuan yang sangat sugestif untuk penyakit ini 1.
MRI digunakan untuk mengevaluasi luas tumor dan invasi ekstraokular. Jika dicurigai infiltrasi ke orbita atau saraf optik, MRI memberikan informasi penting untuk menentukan rencana pengobatan.
CT scan berguna untuk mengevaluasi adanya kalsifikasi, dan membantu membedakan dari retinoblastoma (di mana kalsifikasi sering ditemukan).
Pemeriksaan fundus dan segmen anterior dilakukan dengan slit lamp dan oftalmoskop tidak langsung setelah dilatasi pupil. Dilakukan observasi langsung massa siliaris dan konfirmasi lesi retina yang menyertai (seperti ablasi retina serosa).
Diagnosis pasti sering ditegakkan melalui pemeriksaan histopatologi setelah enukleasi. Karena biopsi badan siliaris sulit secara teknis dan ada risiko penyebaran tumor melalui biopsi, umumnya dilakukan enukleasi terlebih dahulu jika medulloepithelioma sangat dicurigai berdasarkan temuan klinis dan pencitraan.
Secara histopatologis, didiagnosis sebagai massa epitelial yang membentuk struktur tubular, papiler, dan seperti lembaran yang mirip dengan epitel neurosensorial tuba neural embrionik. Pada tipe teratoid, ditandai dengan adanya jaringan heterotopik seperti tulang rawan, otot lurik, dan komponen mirip jaringan otak.
| Penyakit | Poin Pembeda |
|---|---|
| Retinoblastoma | Ditandai dengan leukokoria, kalsifikasi pada CT, dan multipel. Berasal dari retina. Medulloepithelioma terutama merupakan massa badan siliar. |
| Melanosytoma badan siliar | Jinak dan sangat berpigmen. Sering pada usia paruh baya dan lanjut, tampak sebagai massa hiperekoik pada UBM. |
| Melanoma maligna badan siliar | Terjadi pada usia paruh baya dan lanjut. Massa berpigmen, kadang disertai pembuluh darah sentinel. |
| Persistent Hyperplastic Primary Vitreous (PHPV) | Kongenital. Membentuk membran fibrovaskular di dalam vitreus, dan menunjukkan leukokoria. |
Leukokoria pada anak merupakan temuan darurat yang memerlukan pemeriksaan segera oleh spesialis mata. Penyakit utama yang perlu dibedakan meliputi: retinoblastoma, medulloepithelioma, PHPV, katarak kongenital, penyakit Coats (retinopati eksudatif), dan toksokariasis okular. Di antaranya, retinoblastoma dan medulloepithelioma adalah tumor ganas, dan keterlambatan diagnosis dapat mempengaruhi prognosis hidup, sehingga penting untuk segera merujuk ke spesialis.
Pada sebagian besar medulloepithelioma, enukleasi dipilih 12. Alasannya meliputi:
Setelah enukleasi, digunakan mata palsu. Dengan mempertimbangkan adaptasi kosmetik dan sosial, implan orbita sering dipasang sejak dini.
Pada tumor kecil yang sangat mungkin jinak, reseksi lokal melalui sikloktomi (cyclectomy) dapat menjadi pilihan. Namun, akses bedah ke badan siliaris secara teknis sulit, dan fasilitas serta ahli bedah yang mampu melakukannya terbatas. Selain itu, ada risiko kekambuhan tumor setelah reseksi, sehingga diperlukan seleksi kasus yang cermat dan pemantauan pasca operasi yang ketat.
Jika invasi ekstraokular telah berlanjut dan tumor meluas ke dalam orbita, diperlukan eksenterasi orbita (orbital exenteration). Karena invasif dan menimbulkan masalah kosmetik pasca operasi, indikasi pelaksanaannya dipertimbangkan dengan hati-hati.
| Tipe patologis | Karakteristik prognosis |
|---|---|
| Tipe jinak | Setelah enukleasi, prognosis baik jika tidak ada metastasis. Tingkat rekurensi lokal rendah |
| Tipe ganas | Ada risiko invasi ekstraokular dan metastasis jauh. Prognosis buruk jika terjadi metastasis |
| Kasus invasi ekstraokular | Setelah eksenterasi orbita, perlu waspada terhadap rekurensi lokal dan metastasis |
Metastasis jauh relatif jarang, tetapi pada tipe ganas dan kasus invasi ekstraokular, diperlukan pemantauan yang cermat. Jika terjadi metastasis, kemoterapi dan radioterapi dapat dipertimbangkan, namun rejimen standar belum ditetapkan.
Medulloepithelioma berasal dari epitel non-pigmen badan siliaris. Epitel non-pigmen badan siliaris terbentuk dari neuroepitel yang berasal dari tabung saraf selama periode embrional. Oleh karena itu, gambaran histologis medulloepithelioma menunjukkan struktur tubular, papiler, dan lembaran yang mirip dengan neuroepitel tabung saraf embrional.
Tipe nonteratoid hanya membentuk struktur tubular dan papiler seperti neuroepitel. Tipe ini paling mendekati morfologi neuroepitel normal. Sel berbentuk silindris hingga kuboid, kadang menunjukkan susunan pseudostratifikasi.
Tipe teratoid mengandung, selain struktur seperti neuroepitel, berbagai jaringan seperti tulang rawan, otot lurik, dan komponen seperti jaringan otak. Ini mencerminkan kemampuan diferensiasi multipotensial yang tinggi dari sel asal tumor, menghasilkan gambaran histologis yang mirip dengan teratoma. Pada tipe teratoid jinak, atipia nuklear dan mitosis jarang, dan pertumbuhan terbatas dengan batas yang jelas.
Pada tipe ganas, selain struktur seperti neuroepitel, ditemukan temuan berikut.
Temuan-temuan ini menjadi dasar penentuan keganasan dan prediksi prognosis. Tipe intermediate dengan batas jinak-ganas yang kabur juga telah dilaporkan, sehingga diagnosis patologis memerlukan pengalaman.
Pada tipe ganas, jalur utama invasi sel tumor ke orbita melalui kanal emisaria (emissary canal) sklera. Untuk metastasis hematogen, diduga terjadi melalui jaringan pembuluh darah yang kaya di badan siliaris, namun mekanisme detailnya masih dalam penelitian.
Gen DICER1 mengkode enzim RNaseIII yang terlibat dalam biosintesis RNA kecil. Mutasi germline DICER1 menyebabkan sindrom DICER1, yang terkait dengan berbagai tumor seperti pleuropulmonary blastoma, tumor ginjal, dan tumor tiroid. Baru-baru ini, dilaporkan adanya mutasi DICER1 pada sebagian medulloepithelioma, sehingga hubungan antara tumor mata dan sindrom DICER1 menjadi perhatian.
Identifikasi mutasi DICER1 dapat menjadi penting dalam pemilihan subjek untuk konseling genetik dan pertimbangan indikasi skrining genetik keluarga. Analisis klinikopatologis terbaru dari medulloepithelioma siliaris kembali menekankan pentingnya evaluasi sistematis yang mencakup pemeriksaan genetik molekuler 7.
Medulloepithelioma adalah penyakit langka yang sulit untuk dilakukan studi klinis skala besar. Akumulasi seri kasus besar dari pusat spesialis tumor mata, seperti Shields dkk., berkontribusi pada penyempurnaan kriteria diferensiasi patologis jinak-ganas. Standarisasi kriteria kuantitatif jumlah mitosis dan temuan invasi merupakan tantangan di masa depan.
Perluasan indikasi reseksi lokal (sikloktomi) untuk medulloepithelioma kecil jinak sedang dipertimbangkan. Hal ini dapat menghindari enukleasi dan mempertahankan fungsi visual, namun diperlukan manajemen risiko kekambuhan pasca operasi dan penetapan protokol observasi jangka panjang.
Belum sepenuhnya diketahui apakah terdapat perbedaan dalam frekuensi keganasan, risiko invasi ekstraokular, dan prognosis antara tipe teratoid dan non-teratoid. Studi perbandingan multisenter skala besar diharapkan dapat dilakukan.
Kaliki S, Shields CL, Eagle RC Jr, Vemuganti GK, Almeida A, Manjandavida FP, Mulay K, Honavar SG, Shields JA. Ciliary body medulloepithelioma: analysis of 41 cases. Ophthalmology. 2013;120(12):2552-2559. doi:10.1016/j.ophtha.2013.05.015. PMID: 23796765. ↩ ↩2 ↩3 ↩4
Tadepalli SH, Shields CL, Shields JA, Honavar SG. Intraocular medulloepithelioma - A review of clinical features, DICER 1 mutation, and management. Indian J Ophthalmol. 2019;67(6):755-762. doi:10.4103/ijo.IJO_845_19. PMID: 31124483; PMCID: PMC6552580. ↩ ↩2
Peshtani A, Kaliki S, Eagle RC, Shields CL. Medulloepithelioma: A triad of clinical features. Oman J Ophthalmol. 2014;7(2):93-95. doi:10.4103/0974-620X.137171. PMID: 25136238; PMCID: PMC4134557. ↩
Kramer GD, Arepalli S, Shields CL, Shields JA. Ciliary body medulloepithelioma association with pleuropulmonary blastoma in a familial tumor predisposition syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014;51:e48-e50. doi:10.3928/01913913-20140709-03. PMID: 25032694. ↩
Priest JR, Williams GM, Manera R, Jenkinson H, Bründler MA, Davis S, Murray TG, Galliani CA, Dehner LP. Ciliary body medulloepithelioma: four cases associated with pleuropulmonary blastoma—a report from the International Pleuropulmonary Blastoma Registry. Br J Ophthalmol. 2011;95(7):1001-1005. doi:10.1136/bjo.2010.189779. PMID: 21156700. ↩
Durieux E, Descotes F, Nguyen AM, Grange JD, Devouassoux-Shisheboran M. Somatic DICER1 gene mutation in sporadic intraocular medulloepithelioma without pleuropulmonary blastoma syndrome. Hum Pathol. 2015;46(5):783-787. doi:10.1016/j.humpath.2015.01.020. PMID: 25791583. ↩
August AH, Cernichiaro-Espinosa LA, Moctezuma-Davila M, Wibbelsman TD, Wilson MW, Chévez-Barrios P, Shields CL, Lally SE, Eberhart CG, Orr BA, Simpson E, Eagle RC, Milman T. Ciliary Body Medulloepithelioma: Clinical and Pathologic Challenges with a Focus on Molecular Genetics. Semin Ophthalmol. 2025;40(6):518-528. doi:10.1080/08820538.2025.2457066. PMID: 39869033. ↩
