Medüloepitelyoma, siliyer cismin pigmentsiz epitelinden kaynaklanan nadir bir intraoküler tümördür. Siliyer cismin pigmentsiz epiteli embriyonik nöral tüp epitelinden köken alır ve medüloepitelyoma, bu çoklu farklılaşma potansiyelini yansıtan benzersiz bir histolojik görünüm sergiler. Geçmişte bazen retinoblastoma ile ilişkili bir tümör olarak tanımlanmıştır.
En sık yerleşim yeri siliyer cisimdir; optik sinir veya retinadan kaynaklanan vakalar nadirdir. Çocuklarda, özellikle 1-10 yaş arasında sık görülür ve erişkinlerde görülmesi istisnaidir. Kaliki ve arkadaşlarının 41 vaka analizinde tanı anında ortanca yaş 5 olarak bildirilmiştir1. Çok nadir bir tümördür ve kesin insidansını belirlemek zordur; oftalmoloji pratiğinde karşılaşma olasılığı son derece düşüktür2.
Aynı yaş grubundaki çocuklarda görülen ve lökokori (beyaz pupilla) ile prezente olan retinoblastomadan ayırıcı tanı, klinikteki en önemli konudur. Kesin tanı genellikle enükleasyon sonrası patolojik inceleme ile konur.
Her ikisi de çocuklarda gözde görülür ve lökokori ile prezente olur. Ancak medüloepitelyoma siliyer cismin pigmentsiz epitelinden (nöroepitel) kaynaklanırken, retinoblastoma retinanın farklılaşmamış hücrelerinden kaynaklanır. Görüntülemede retinoblastomada kalsifikasyon (BT’de) ve multipl lezyonlar karakteristiktir, medüloepitelyoma ise sıklıkla siliyer cisimde kitle oluşturur. Ultrasonik biyomikroskopi (UBM) ile siliyer cisim kitlesinin doğrulanması ayırıcı tanıda faydalıdır, ancak kesin tanı patolojik inceleme ile konur.
Medüloepitelyoma başlangıçta genellikle asemptomatiktir ve ebeveyn farkındalığı veya bebeklik döneminde yapılan göz muayenelerinde anormal refleks saptanması ile keşfedilebilir. Başlıca tanı anları aşağıda listelenmiştir:
Kaliki ve arkadaşlarının 41 vaka analizinde sekonder glokom %44, iris neovaskülarizasyonu %51, katarakt %46 ve lens subluksasyonu %27 oranında bildirilmiş olup, lökokori, sekonder glokom ve lens anormallikleri karakteristik klinik triadı oluşturur13.
Pupil genişletildikten sonra yapılan ön segment muayenesi ve gonyoskopide, siliyer cisim bölgesinde beyaz ila sarı-beyaz bir kitle görülür. Kitlenin yüzeyi düzensizdir ve kistik yapılar içerebilir.
Benign Tipin Histolojik Özellikleri
Nonteratoid tip: Nöroepitel benzeri tübüler yapılar oluşturur.
Teratoid tip: Nöroepitel benzeri yapılara ek olarak kıkırdak, çizgili kas gibi ektopik dokular içerir.
Ortak: Hafif nükleer atipi, az invazyon ve mitoz.
Malign Tipin Histolojik Özellikleri
İnvazyon: Çevre dokulara belirgin invazyon.
Mitoz: Çok sayıda mitoz figürü.
Ekstraoküler invazyon riski: Sklera dışına, orbitaya invazyon ve metastaz oluşabilir.
Tümör büyüyüp göz dışına yayıldığında, proptozis ve göz hareket kısıtlılığı ortaya çıkar. Sekonder glokoma bağlı göz içi basınç artışı ve kornea ödemi de görülebilir.
Medulloepitelyomanın, siliyer cisim pigmentsiz epitelinin embriyonel gelişim anomalisinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Normal gelişimde nöral tüp epitelinin oluşum sürecinin tümör oluşumunda rol oynadığı tahmin edilmekle birlikte, spesifik patogenez detayları büyük ölçüde bilinmemektedir.
Belirli bir çevresel risk faktörü tanımlanmamıştır. Cinsiyet, bölge ve ırk farklılıklarına ilişkin net veriler de yetersizdir.
Genetik arka plan olarak, bazı vakalarda DICER1 gen mutasyonu ile ilişki bildirilmiştir. DICER1 mutasyonu, plevropulmoner blastom, böbrek tümörü, guatr gibi çoklu organ tümörlerine neden olan bir kanser yatkınlık sendromunun (DICER1 sendromu) sorumlu genidir ve siliyer medulloepitelyomanın, plevropulmoner blastom ile birlikte görülen ailesel tümör yatkınlık sendromunun bir bulgusu olarak ortaya çıkabileceği bildirilmiştir 45. Ayrıca, sporadik vakalarda da tümör dokusunda somatik DICER1 mutasyonu saptanmış olup, DICER1 yolundaki anormalliğin tümör oluşumunda rol oynayabileceği düşünülmektedir 6. Bununla birlikte, medulloepitelyomaların çoğu sporadiktir ve ailesel vakalar az sayıdadır.
Teratoid tipte, kıkırdak, çizgili kas gibi çeşitli heterotopik dokuların bulunması, tümör oluşumunda pluripotent hücrelerin rol oynadığını düşündürmektedir. Bu, siliyer pigmentsiz epitelin embriyonik dönemde çoklu farklılaşma potansiyelini korumasıyla uyumludur.
Ultrason biyomikroskopi (UBM), siliyer kitlelerin doğrulanması ve morfolojik değerlendirilmesi için en yararlı testtir. Siliyer cisme bitişik solid veya kistik-solid karışımı kitleyi görüntüleyebilir; kitlenin yayılımı, siliyer cisimle ilişkisi ve ön segmente invazyon varlığı değerlendirilebilir. Kaliki ve arkadaşlarının analizinde, vakaların %61’inde intratümöral kist saptanmış olup, UBM’de kistik yapının görülmesi bu hastalığı güçlü bir şekilde düşündüren bir bulgudur 1.
MRI, tümör yayılımı ve ekstraoküler invazyonun değerlendirilmesinde kullanılır. Orbita ve optik sinire invazyon şüphesi varsa, tedavi kararı için gerekli bilgileri sağlar.
BT taraması, kalsifikasyon varlığının değerlendirilmesinde yararlıdır ve retinoblastomdan ayırıcı tanıda yardımcı olur (retinoblastomda kalsifikasyon sık görülür).
Fundus muayenesi ve ön segment muayenesi, dilatasyon altında yarık lamba biyomikroskopisi ve indirekt oftalmoskopi ile yapılır. Siliyer kitlenin doğrudan gözlenmesi ve retina komplikasyonlarının (seröz retina dekolmanı gibi) değerlendirilmesi yapılır.
Kesin tanı genellikle enükleasyon sonrası histopatolojik inceleme ile konur. Siliyer cisimden biyopsi teknik olarak zor olduğu ve tümör yayılma riski taşıdığı için, klinik ve görüntüleme bulgularıyla medulloepitelyomadan güçlü bir şekilde şüpheleniliyorsa, genellikle öncelikle enükleasyon yapılır.
Histopatolojik olarak, embriyonik nöral tüp epiteline benzer lümen, papiller ve tabaka benzeri yapılar oluşturan epitelyal bir kitle olarak teşhis edilir. Teratoid tipte kıkırdak, çizgili kas ve beyin dokusu benzeri bileşenler gibi ektopik dokuların varlığı karakteristiktir.
| Hastalık | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Retinoblastom | Beyaz pupilla, BT’de kalsifikasyon ve multipl olma özelliği. Retinadan kaynaklanır. Medulloepitelyoma ise esas olarak siliyer cisim kitlesidir. |
| Siliyer Cisim Melanositomu | İyi huylu ve yoğun pigmentlidir. Orta-ileri yaşta sık görülür, UBM’de yüksek ekojeniteli kitle. |
| Siliyer Cisim Malign Melanomu | Orta-ileri yaşta ortaya çıkar. Pigmente kitle olup bazen sentinel damar eşlik edebilir. |
| Persistan Hiperplastik Primer Vitreus (PHPV) | Konjenital. Vitreus içinde fibrovasküler membran oluşturur ve beyaz pupilla ile prezente olur. |
Çocuklarda lökokori (beyaz pupilla) acil bir bulgudur ve derhal göz uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Ayırıcı tanıda başlıca hastalıklar: retinoblastom, medulloepitelyoma, persistan hiperplastik primer vitreus (PHPV), konjenital katarakt, Coats hastalığı (eksüdatif retinopati) ve oküler toksokariyazis sayılabilir. Bunlar arasında retinoblastom ve medulloepitelyoma malign tümörlerdir ve tanıda gecikme yaşam prognozunu etkileyebileceğinden tereddütsüz uzmana sevk edilmesi önemlidir.
Çoğu medulloepitelyoma vakasında enükleasyon tercih edilir 12. Bunun nedenleri şunlardır:
Enükleasyon sonrası protez göz kullanılır. Kozmetik ve sosyal uyum göz önünde bulundurularak, erken dönemde orbital implant yerleştirilmesi yaygındır.
Küçük ve iyi huylu olduğu kuvvetle düşünülen tümörlerde, sikloktomi (cyclectomy) ile lokal rezeksiyon bir seçenektir. Ancak siliyer cisme cerrahi erişim teknik olarak zordur ve bu işlemi yapabilecek merkez ve cerrah sayısı sınırlıdır. Ayrıca rezeksiyon sonrası tümör nüksü riski vardır, bu nedenle dikkatli vaka seçimi ve sıkı postoperatif takip gereklidir.
Ekstraoküler invazyon ilerlemiş ve tümör orbitaya yayılmışsa, orbital ekzenterasyon (orbital exenteration) gerekir. Bu işlem oldukça invazivdir ve postoperatif kozmetik sorunlara yol açar, bu nedenle endikasyonu dikkatle değerlendirilir.
| Hastalık tipi | Prognoz özellikleri |
|---|---|
| İyi huylu tip | Gözün alınmasından sonra metastaz yoksa prognoz iyidir. Lokal nüks oranı düşüktür |
| Kötü huylu tip | Göz dışına yayılım ve uzak metastaz riski vardır. Metastaz durumunda prognoz kötüdür |
| Göz dışı yayılım gösteren olgular | Orbita içeriğinin boşaltılmasından sonra bile lokal nüks ve metastaz açısından dikkatli olunmalıdır |
Uzak metastaz nispeten nadir olmakla birlikte, kötü huylu tip ve göz dışı yayılım gösteren olgularda yeterli takip gereklidir. Metastaz durumunda kemoterapi ve radyoterapi gibi tedaviler düşünülür, ancak standart bir rejim belirlenmemiştir.
Medüloepitelyoma, siliyer cisim pigmentsiz epitelinden köken alır. Siliyer cisim pigmentsiz epiteli, embriyonik dönemde nöral tüp kaynaklı nöroepitelden oluşur. Bu nedenle medüloepitelyomanın histolojisi, embriyonik nöral tüp epiteline benzer tübüler, papiller ve tabaka şeklinde yapılar gösterir.
Nonteratoid tip, yalnızca nöroepitel benzeri tübüler ve papiller yapılar oluşturur. Normal nöral tüp epitelinin morfolojisine en yakın tiptir. Hücreler silindirik ila kübiktir ve psödostratifiye dizilim gösterebilir.
Teratoid tip, nöroepitel benzeri yapılara ek olarak kıkırdak, çizgili kas ve beyin dokusu benzeri bileşenler gibi çeşitli dokular içerir. Bu, tümör oluşturan hücrenin yüksek farklılaşma potansiyelini yansıtır ve teratoma benzer histoloji oluşturur. İyi huylu teratoid tipte nükleer atipi ve mitoz azdır, proliferasyon sınırlı ve belirgin sınırlıdır.
Kötü huylu tipte, nöroepitel benzeri yapılara ek olarak aşağıdaki bulgular da gözlenir.
Bu bulgular malignite derecesinin belirlenmesi ve prognoz tahmini için temel oluşturur. İyi huylu ve kötü huylu arasında sınırın belirsiz olduğu ara tipler de rapor edilmiştir ve patolojik tanı deneyim gerektirir.
Kötü huylu tipte, tümör hücrelerinin skleral emisser kanallar yoluyla orbitaya invaze olması ana yol olarak kabul edilir. Hematojen metastaz yolu olarak, siliyer cismin zengin vasküler ağı yoluyla sistemik yayılım düşünülmektedir, ancak kesin mekanizma araştırılmaktadır.
DICER1 geni, küçük RNA’ların biyosentezinde rol oynayan RNaseIII enzimini kodlar. DICER1’in germ hattı mutasyonları, DICER1 sendromuna neden olur ve plevropulmoner blastom, böbrek tümörleri, tiroid tümörleri gibi multipl tümörlerle ilişkilidir. Son yıllarda, bazı medulloepitelyomalarda DICER1 mutasyonu saptandığı rapor edilmiş ve oküler tümörler ile DICER1 sendromu arasındaki ilişki dikkat çekmektedir.
DICER1 mutasyonunun tanımlanması, genetik danışmanlık için aday seçimi ve aile genetik taramasının uygunluğunun değerlendirilmesinde önemli olabilir. Son siliyer cisim medulloepitelyoma klinikopatolojik analizlerinde, moleküler genetik incelemeleri içeren sistematik değerlendirmenin önemi yeniden vurgulanmıştır7.
Medulloepitelyoma nadir görülen bir hastalıktır ve büyük ölçekli klinik çalışmalar yapmak zordur. Shields ve arkadaşları gibi oküler tümör merkezlerinin büyük vaka serilerinin birikimi, iyi huylu-kötü huylu patolojik ayırım kriterlerinin iyileştirilmesine katkıda bulunmaktadır. Mitotik figür sayısı ve invazyon bulguları için kantitatif değerlendirme kriterlerinin standardizasyonu gelecekteki bir zorluk olarak görülmektedir.
Küçük ve iyi huylu medulloepitelyoma için lokal rezeksiyon (sikloktomi) endikasyonlarının genişletilmesi araştırılmaktadır. Gözün alınmasını önleyerek görme fonksiyonunun korunması mümkün olabilir, ancak postoperatif nüks risk yönetimi ve uzun dönem takip protokolünün oluşturulması gereklidir.
Teratoid ve non-teratoid tipler arasında malignite sıklığı, ekstraoküler invazyon riski ve prognoz açısından fark olup olmadığı tam olarak aydınlatılamamıştır. Büyük ölçekli çok merkezli çalışmalarla karşılaştırmalı inceleme beklenmektedir.
Kaliki S, Shields CL, Eagle RC Jr, Vemuganti GK, Almeida A, Manjandavida FP, Mulay K, Honavar SG, Shields JA. Ciliary body medulloepithelioma: analysis of 41 cases. Ophthalmology. 2013;120(12):2552-2559. doi:10.1016/j.ophtha.2013.05.015. PMID: 23796765. ↩ ↩2 ↩3 ↩4
Tadepalli SH, Shields CL, Shields JA, Honavar SG. Intraocular medulloepithelioma - A review of clinical features, DICER 1 mutation, and management. Indian J Ophthalmol. 2019;67(6):755-762. doi:10.4103/ijo.IJO_845_19. PMID: 31124483; PMCID: PMC6552580. ↩ ↩2
Peshtani A, Kaliki S, Eagle RC, Shields CL. Medulloepithelioma: A triad of clinical features. Oman J Ophthalmol. 2014;7(2):93-95. doi:10.4103/0974-620X.137171. PMID: 25136238; PMCID: PMC4134557. ↩
Kramer GD, Arepalli S, Shields CL, Shields JA. Ciliary body medulloepithelioma association with pleuropulmonary blastoma in a familial tumor predisposition syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014;51:e48-e50. doi:10.3928/01913913-20140709-03. PMID: 25032694. ↩
Priest JR, Williams GM, Manera R, Jenkinson H, Bründler MA, Davis S, Murray TG, Galliani CA, Dehner LP. Ciliary body medulloepithelioma: four cases associated with pleuropulmonary blastoma—a report from the International Pleuropulmonary Blastoma Registry. Br J Ophthalmol. 2011;95(7):1001-1005. doi:10.1136/bjo.2010.189779. PMID: 21156700. ↩
Durieux E, Descotes F, Nguyen AM, Grange JD, Devouassoux-Shisheboran M. Somatic DICER1 gene mutation in sporadic intraocular medulloepithelioma without pleuropulmonary blastoma syndrome. Hum Pathol. 2015;46(5):783-787. doi:10.1016/j.humpath.2015.01.020. PMID: 25791583. ↩
August AH, Cernichiaro-Espinosa LA, Moctezuma-Davila M, Wibbelsman TD, Wilson MW, Chévez-Barrios P, Shields CL, Lally SE, Eberhart CG, Orr BA, Simpson E, Eagle RC, Milman T. Ciliary Body Medulloepithelioma: Clinical and Pathologic Challenges with a Focus on Molecular Genetics. Semin Ophthalmol. 2025;40(6):518-528. doi:10.1080/08820538.2025.2457066. PMID: 39869033. ↩
