İris kisti, iris içinde oluşan kistik lezyonların genel adıdır. Oluşum mekanizması ve kaynak dokuya göre başlıca iris stromal kisti ve iris pigment epitel kisti olmak üzere iki tipe ayrılır2. Her ikisi de nispeten nadir lezyonlardır ve travma veya cerrahi öyküsü olan vakalarda iris stromal kisti akılda tutulmalıdır. Katarakt cerrahisi sırasında veya sonrasında tesadüfen de keşfedilebilir1.
İris stromal kisti (iris epitelyal kisti) embriyonik ektodermin yer değiştirmesi (konjenital) veya cerrahi/travma sonucu iris stromasında oluşur. Kist duvarı, konjonktivaya benzer ince çok katlı yassı epitelden oluşur ve sıklıkla müsin hücreleri içerir. Büyüdüğünde kornea arka yüzeyine temas ederek geri dönüşümsüz kornea bulanıklığı riski oluşturur.
İris pigment epitel kisti, irisin arka yüzündeki iki katmanlı pigment epiteli arasında ayrışma sonucu oluşur. Çoğunlukla edinseldir ve iris kökünde (siliyer cisim sınırı) sık görülür. Büyüdüğünde lens kaymasına veya katarakta neden olabilir, ancak çoğu yavaş seyreder.
Tipe göre değişir. İris pigment epitel kisti küçük ve asemptomatikse genellikle takip yeterlidir ve çoğu yavaş ilerler. Buna karşılık, iris stromal kisti büyüdüğünde kornea bulanıklığı ve müsinöz glokoma yol açabileceğinden erken cerrahi veya iğne aspirasyonu ile müdahale önerilir. Tip belirlemede yarık lamba, ön segment OCT ve UBM ile değerlendirme gereklidir.
İris stromal kisti, ön segmentte saydamdan yarı saydama kadar bir kabartı olarak ortaya çıkar. Büyümeyle birlikte aşağıdaki değişiklikler meydana gelir.
Mukojenik glokom (müsinöz glokom), stromal kistin ciddi bir komplikasyonudur. Müsin trabeküler ağı tıkayarak göz içi basıncının hızla yükselmesine neden olur. Önlem için kist duvarı bırakılmadan tamamen çıkarılması esastır.
İris pigment epitel kisti, irisin arka yüzeyinde siyah bir kist olarak görülür. Genellikle yarık lamba mikroskobuyla doğrudan görülmesi zordur ve ön segment OCT ile görüntülenir. Büyüdüğünde aşağıdaki sorunlar ortaya çıkar.
İris kökünde, yani siliyer cisim sınırında yer alan pigmentsiz kiste siliyer epitel kisti denir. Siliyer cisim tümörüne sekonder olarak gelişebilir. Tanı için UBM ile ayrıntılı değerlendirme gereklidir.
İris stromal kisti
Görünüm: Ön segmentte şeffaf ila yarı şeffaf kabarıklık
Oluşum mekanizması: Ektodermal yer değiştirme (doğuştan) veya travma/cerrahi sonrası epitel inküzyonu
Başlıca komplikasyonlar: Kornea bulanıklığı, müsinöz glokom
Tedavi yaklaşımı: Erken cerrahi veya iğne aspirasyonu. Kist duvarının tamamen çıkarılması gerekir
İris pigment epitel kisti
Görünüm: İris arkasında siyah kist (ön segment OCT ile doğrulanır)
Oluşum mekanizması: Pigment epitelinin iki tabakası arasına aköz hümör sızması sonucu ayrışma
Başlıca komplikasyonlar: Lens subluksasyonu, katarakt
Tedavi yaklaşımı: Küçük ve asemptomatik kistler izlenir. Büyüme eğilimi veya komplikasyon varlığında kısmi eksizyon
| Özellik | İris stromal kisti | İris pigment epitel kisti |
|---|---|---|
| Sık görülen yer | İris stroması | İris arkası ve iris kökü |
| Görünüm | Şeffaf ila yarı saydam kabarıklık | Siyah kist |
| Doğuştan mı sonradan mı | Her ikisi de | Çoğunlukla sonradan |
| Travma veya cerrahi ile ilişki | Güçlü | Zayıf |
| Kornea bulanıklığı riski | Büyüme sırasında yüksek | Düşük |
| Glokom riski | Yüksek (mukojenik) | Açı kapanmasına bağlı |
| Tedavi | Erken cerrahi | Temel olarak takip |
Konjenital iris stroma kistleri, embriyonik dönemde ektodermal epitelin iris stromasına gömülmesi sonucu oluşur. Edinsel olanlar ise travma veya intraoküler cerrahiye bağlı epitel inküzyonundan kaynaklanır.
Başlıca risk faktörleri şunlardır:
Bu kistler, iris pigment epitelinin iki tabakası arasına aköz hümör sızması ve ayrışma oluşmasıyla meydana gelir. Ayrıca siliyer cisim tümörlerine sekonder olarak da gelişebilir. Belirli risk faktörleri net olarak tanımlanmamış olmakla birlikte, aşağıdakilerin ilişkili olduğu düşünülmektedir:
Ön segmentteki kistik lezyonları doğrulamak için yapılan ilk testtir. Stromal kistler, ön segmentte şeffaf ila yarı saydam kabarıklıklar olarak görülür. Pigment epitel kistleri, iris arkasında yer aldıkları için doğrudan görülmeleri zor olabilir.
Non-invaziv olarak kistin derinliğini, boyutunu ve duvar yapısını değerlendirebilir. Özellikle iris pigment epitel kistlerinin görüntülenmesinde faydalıdır. Kist içeriğinin (sıvı/katı) belirlenmesine de yardımcı olur.
Yüksek frekanslı ultrason kullanılarak yapılan bu test, arka kistler ve siliyer cisim ile ilişkilerini ayrıntılı olarak değerlendirebilir. Ön segment OCT ile görüntülenmesi zor olan bölgelerin (siliyer cisim, açı çevresi) değerlendirilmesinde üstündür 2. Siliyer epitel kistleri ve siliyer cisim tümörlerine sekonder kistlerin değerlendirilmesinde zorunlu bir testtir. UBM çalışmaları, iris pigment epitel kistlerinin %84.4’ünün iris pigment epitelini invaze ettiğini ve yaklaşık %74’ünün 1 yıllık takipte stabil kaldığını göstermiştir 3.
Sklera tarafından ışık verilerek siliyer cisim kistinin şeffaflığı kontrol edilir. Siliyer cisim tümörlerinden ayırt etmede faydalıdır. Katı tümörler düşük şeffaflık gösterirken, kistik lezyonlar yüksek şeffaflık gösterir.
İris kistinden ayırt edilmesi gereken hastalıklar aşağıda listelenmiştir.
Kötü huylu tümörler (iris malign melanomu gibi) genellikle solid yapıdadır ve ön segment OCT ile UBM’de içlerinde solid bileşenler görülür. Kistik lezyonlar (iris kistleri) ise sıvı dolu lümene sahiptir ve yüksek ışık geçirgenliği gösterir. Ayrıca, hızlı büyüme, kızarıklık, göz içi basıncı artışı ve siliyer hiperemi eşlik ediyorsa malignite olasılığı düşünülmeli ve acilen ileri tetkik yapılmalıdır. Tanı kesin değilse tümör merkezine sevk önerilir.
İris stroma kistleri tedavi edilmezse büyüyerek geri dönüşümsüz komplikasyonlara yol açar, bu nedenle erken müdahale prensiptir.
İğne aspirasyonu, kist büyüme eğiliminde olduğunda yapılan geçici bir önlemdir. Kisti geçici olarak küçültür ve korneaya teması önler. Ancak kist duvarı kaldığı için nüks riski vardır2. Son yıllarda, aspirasyon ve mutlak etanol skleroterapisinin (aspiration and absolute alcohol-induced sclerosis) kombinasyonu ile 16 olgunun 14’ünde (%93) kist gerilemesi bildirilmiş olup, minimal invaziv bir seçenek olarak dikkat çekmektedir4.
Cerrahi eksizyon (total çıkarılması) küratif tedavidir. Kist duvarının tamamen çıkarılmasıyla müsinöz glokom gelişimi önlenir. Kornea bulanıklığı oluşmadan müdahale etmek görsel prognoz açısından önemlidir. Eksik çıkarılması nükse yol açar, bu nedenle cerrah kist duvarını bırakmadan tamamen çıkarmayı hedeflemelidir2.
İzlem temel yaklaşımdır. Küçük ve asemptomatik kistler düzenli ön segment OCT ve UBM ile takip edilir. Çoğu yavaş ilerler ve müdahale gerektirmeden stabilize olur1,5. Çocuklarda yapılan çalışmalarda, primer pigment epitel kistlerinin çoğunun tedavi gerektirmediği, sadece iris stroma kistlerinin iğne aspirasyonu, kriyoterapi veya cerrahi eksizyon gerektirdiği bildirilmiştir5.
Katarakt cerrahisi sırasında kist duvarının kısmi eksizyonu şu durumlarda düşünülür:
Katarakt cerrahisi ile eş zamanlı olarak kist duvarının kısmen çıkarılmasıyla kist küçültülür. Tam eksizyon teknik olarak genellikle zordur ve kısmi eksizyon ile idare edilir.
Uygun tedavi yapılırsa prognoz iyidir. İris stromal kistleri tamamen çıkarılırsa nüks nadirdir. Eksik çıkarıldığında nüks riski vardır ve uzun süreli takip gereklidir. İris pigment epitel kistleri genellikle yavaş seyreder ve ciddi görme kaybına nadiren yol açar.
Konjenital iris stromal kistleri, embriyonik dönemde göz oluşumu sırasında ektodermal epitelin iris stromasına gömülmesiyle oluşur. Ektopik epitel, kist duvarını oluşturur ve salgı fonksiyonuna sahip çok katlı yassı epitele dönüşür.
Edinsel vakalarda, travma veya cerrahi sırasında kornea veya konjonktiva epiteli göz içine taşınır (epitelyal inklüzyon). Gömülü epitel iris stromasında çoğalarak kist oluşturur.
Kist duvarını oluşturan çok katlı epitel, mukus salgılamaya devam eder. Bu mukus aköz hümöre karıştığında trabeküler ağı tıkayarak göz içi basıncında artışa (mukojenik glokom) neden olur. Sürekli göz içi basıncı yüksekliği optik sinir hasarına (glokomatöz görme alanı defekti) yol açar.
İrisin arka yüzeyinde iki katman pigment epiteli bulunur: iç katman (nöral katmandan köken alır) ve dış katman (pigment epitel katmanı). Bu iki katman arasında aköz hümörün sızması ve birikmesiyle ayrışma meydana gelir ve kist oluşur.
Siliyer cisim tümörlerine sekonder vakalarda, tümörün ürettiği sıvının iki katman arasında birikmesiyle kist oluştuğu düşünülmektedir.
Pigment epitel kistlerinin büyümesi genellikle yavaştır, ancak kist büyüdüğünde lensi önden sıkıştırarak yer değiştirmesine neden olabilir. Lens yer değiştirmesi düzensiz astigmatizmaya ve görme azalmasına yol açar. Ayrıca lense sürekli basınç katarakta neden olabilir.
İris stromal kistlerinin salgıladığı mukus (musin), aköz hümörden daha yüksek viskoziteye sahiptir. Mukusun aköz hümöre karışması trabeküler ağın fiziksel olarak tıkanmasına neden olur. Aköz hümör çıkışının bozulması göz içi basıncında ani yükselmeye ve glokom gelişimine yol açar. Bu mekanizma nedeniyle, kist duvarı bırakılırsa ameliyat sonrası mukus salgısı devam eder ve göz içi basıncı yükselmesi tekrarlar. Tam çıkarılmanın küratif tedavi için zorunlu olmasının nedeni budur.
Nd:YAG lazer kullanılarak kist duvarının yıkımı, cerrahiye alternatif minimal invaziv bir seçenek olarak bildirilmiştir. Lazerle kist duvarında bir delik oluşturulup kist içeriğinin ön kamaraya boşaltılması işlemidir. Vaka raporu düzeyinde etkinlik gösterilmiştir, ancak nüks oranı ve uzun dönem prognoz ile ilgili veriler sınırlıdır. Endikasyon, kistin boyutu, konumu ve kornea endoteline uzaklığı gibi faktörler dikkate alınarak dikkatle değerlendirilir.
Yüksek çözünürlüklü ön segment OCT ve UBM’nin gelişmesi, iris kistlerinin daha ayrıntılı morfolojik değerlendirmesini mümkün kılmıştır. Kist duvar yapısı, lümen özellikleri ve çevre doku ile ilişkiyi objektif olarak değerlendiren yeni bir sınıflandırma üzerinde çalışılmaktadır. Bunun tedavi endikasyonlarının standardizasyonu ve prognoz tahmininin doğruluğunun artırılmasına katkı sağlaması beklenmektedir.
Çocukluk çağı miyopi tedavisinde kullanılan atropin damlalarının, iris pigment epitel kistlerinin oluşumunu veya büyümesini etkileyebileceği belirtilmiştir. Atropinin midriyatik ve sikloplejik etkilerinin pigment epitel katmanları arasında sıvı birikimine katkıda bulunduğu hipotezi vardır, ancak ayrıntılı mekanizma ve klinik önemi hakkında daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
