کیست عنبیه

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• کیست‌های عنبیه به دو نوع اصلی تقسیم می‌شوند: کیست استرومای عنبیه و کیست اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه.
• کیست‌های استرومای عنبیه اغلب پس از تروما یا جراحی ایجاد می‌شوند و در صورت بزرگ شدن می‌توانند باعث کدورت قرنیه و گلوکوم موسینوژنیک شوند.
• کیست‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه اغلب با پیگیری قابل مدیریت هستند.
• OCT بخش قدامی و UBM (میکروسکوپ زیستی فراصوت) برای تشخیص تصویربرداری مفید هستند.
• در تشخیص افتراقی، رد تومورهای جامد مانند ملانوم بدخیم عنبیه مهم است.
• کیست‌های استرومای عنبیه در صورت برداشتن ناقص دیواره کیست عود می‌کنند.

1. کیست عنبیه چیست؟

کیست عنبیه یک اصطلاح کلی برای ضایعات کیستیک درون عنبیه است. بر اساس مکانیسم ایجاد و بافت منشأ، عمدتاً به دو نوع کیست استرومای عنبیه و کیست اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه تقسیم می‌شود². هر دو نسبتاً نادر هستند و در موارد با سابقه تروما یا جراحی، باید کیست استرومای عنبیه را در نظر داشت. گاهی به طور اتفاقی در حین یا پس از جراحی آب مروارید کشف می‌شوند¹.

خلاصه دو نوع

کیست استرومای عنبیه (کیست اپیتلیال عنبیه) در نتیجه جابجایی اکتودرم جنینی (مادرزادی) یا به دلیل جراحی/تروما در استرومای عنبیه ایجاد می‌شود. دیواره کیست از اپیتلیوم سنگفرشی طبقه‌دار نازک مشابه ملتحمه تشکیل شده و اغلب حاوی سلول‌های موسین است. در صورت بزرگ شدن، با سطح پشتی قرنیه تماس پیدا کرده و خطر کدورت غیرقابل برگشت قرنیه را ایجاد می‌کند.

کیست اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه ناشی از جداشدگی بین دو لایه اپیتلیوم رنگدانه‌دار در سطح پشتی عنبیه است. اغلب اکتسابی بوده و در ریشه عنبیه (مرز با جسم مژگانی) شایع است. در صورت بزرگ شدن می‌تواند باعث جابجایی عدسی یا آب مروارید شود، اما اغلب سیر آهسته دارد.

Q آیا کیست عنبیه را می‌توان بدون درمان رها کرد؟

A

بسته به نوع متفاوت است. کیست اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه اگر کوچک و بدون علامت باشد، معمولاً پیگیری کافی است و اغلب پیشرفت آهسته دارد. در مقابل، کیست استرومای عنبیه در صورت بزرگ شدن باعث کدورت قرنیه و گلوکوم موسینوژنیک می‌شود، بنابراین مداخله زودهنگام با جراحی یا آسپیراسیون سوزنی توصیه می‌شود. برای تعیین نوع، ارزیابی با لامپ شکافی، OCT بخش قدامی و UBM ضروری است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصاویر لامپ شکافی، OCT بخش قدامی و UBM از کیست عنبیه

Song XZ, et al. Congenital bilateral coloboma of iris and choroid accompanied by unilateral multiple primary pigmented iris cysts: A case report. Int J Surg Case Rep. 2024. Figure 1. PMCID: PMC11615603. License: CC BY.

یک کیست رنگدانه‌دار عنبیه به ابعاد 1.5×2 میلی‌متر در لبه مردمک در ساعت 6 تا 7 چشم چپ در لامپ شکافی (B) مشاهده می‌شود، در AS-OCT (C) دیواره با بازتاب بالا و حفره با بازتاب پایین نشان داده شده است، و در UBM (D~F) چندین کیست با حفره کم‌بازتاب در پشت و جلوی عنبیه و نزدیک تاج جسم مژگانی دیده می‌شود. این تصاویر مربوط به کیست اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است.

یافته‌های کیست استرومای عنبیه

کیست استرومای عنبیه به صورت یک برجستگی شفاف تا نیمه‌شفاف در بخش قدامی چشم ظاهر می‌شود. با بزرگ شدن، تغییرات زیر رخ می‌دهد.

• کدورت غیرقابل برگشت قرنیه در اثر تماس با سطح پشتی قرنیه
• اختلال در گشاد شدن مردمک و اختلال میدان بینایی
• ورود موکوس ترشح شده از دیواره کیست به زلالیه (گلوکوم موکوژنیک)
• کاهش بینایی و سردرد ناشی از افزایش فشار داخل چشم

گلوکوم موکوژنیک (موکوسی) یک عارضه جدی کیست استرومایی است. موکوس ترابکول را مسدود کرده و فشار داخل چشم به سرعت افزایش می‌یابد. برای پیشگیری، برداشتن کامل کیست بدون باقی گذاشتن دیواره ضروری است.

یافته‌های کیست اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه

کیست اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه به صورت یک کیست سیاه در سطح پشتی عنبیه دیده می‌شود. معمولاً مشاهده مستقیم با لامپ شکاف دشوار است و با OCT بخش قدامی قابل تشخیص است. در صورت بزرگ شدن، مشکلات زیر ایجاد می‌شود.

• جابجایی عدسی
• کدر شدن عدسی (آب مروارید)
• افزایش فشار داخل چشم ناشی از بسته شدن زاویه

کیست اپیتلیوم جسم مژگانی

کیست بدون رنگدانه در ریشه عنبیه، یعنی مرز با جسم مژگانی، کیست اپیتلیوم جسم مژگانی نامیده می‌شود. ممکن است به دنبال تومور جسم مژگانی ایجاد شود. ارزیابی دقیق با UBM برای تشخیص ضروری است.

کیست استرومای عنبیه

ظاهر: برآمدگی شفاف تا نیمه شفاف در بخش قدامی چشم

مکانیسم ایجاد: جابجایی اکتودرم (مادرزادی) یا ورود اپیتلیوم پس از ضربه یا جراحی

عوارض اصلی: کدورت قرنیه، گلوکوم موسینوژنیک

رویکرد درمانی: جراحی زودهنگام یا آسپیراسیون با سوزن. برداشتن کامل دیواره کیست ضروری است

کیست اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه

ظاهر: کیست سیاه در پشت عنبیه (تأیید شده با OCT بخش قدامی)

مکانیسم ایجاد: جداشدگی بین دو لایه اپیتلیوم رنگدانه‌دار به دلیل نفوذ زلالیه

عوارض اصلی: جابجایی عدسی، آب مروارید

رویکرد درمانی: کیست‌های کوچک و بدون علامت تحت نظر گرفته می‌شوند. در صورت بزرگ شدن یا بروز عوارض، برداشتن نسبی انجام می‌شود

مقایسه ویژگی‌های بالینی دو نوع

ویژگی	کیست استرومای عنبیه	کیست اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه
محل شایع	استرومای عنبیه	پشت عنبیه و ریشه عنبیه
ظاهر	برجستگی شفاف تا نیمه‌شفاف	کیست سیاه
مادرزادی یا اکتسابی	هر دو	اغلب اکتسابی
ارتباط با تروما یا جراحی	قوی	ضعیف
خطر کدورت قرنیه	بالا در هنگام بزرگ شدن	پایین
خطر گلوکوم	بالا (موکوژنیک)	ناشی از انسداد زاویه
درمان	جراحی زودهنگام	پیگیری به عنوان پایه

3. علل و عوامل خطر

کیست استرومای عنبیه

کیست‌های مادرزادی استرومای عنبیه در نتیجه نفوذ اپیتلیوم اکتودرم به داخل استرومای عنبیه در طول دوره جنینی ایجاد می‌شوند. کیست‌های اکتسابی ناشی از محبوس شدن اپیتلیوم به دنبال تروما یا جراحی داخل چشمی هستند.

عوامل خطر اصلی به شرح زیر است:

• ترومای نافذ چشم (شامل نفوذ جسم خارجی)
• سابقه جراحی داخل چشمی (مانند جراحی آب مروارید یا گلوکوم)
• محبوس شدن اپیتلیوم ملتحمه یا قرنیه در محل تروما

کیست اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه

این کیست‌ها در اثر نفوذ زلالیه بین دو لایه اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه و جدا شدن آن‌ها ایجاد می‌شوند. همچنین ممکن است به دنبال تومورهای جسم مژگانی ایجاد شوند. عوامل خطر خاص به وضوح تعریف نشده‌اند، اما موارد زیر مرتبط دانسته می‌شوند:

• تغییرات مرتبط با افزایش سن
• ضایعات توموری جسم مژگانی (مانند آدنوم یا آدنوکارسینوم جسم مژگانی)
• التهاب داخل چشمی

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ)

این اولین آزمایش برای تأیید ضایعات کیستیک بخش قدامی چشم است. کیست‌های استرومایی به صورت برجستگی‌های شفاف تا نیمه شفاف در بخش قدامی دیده می‌شوند. کیست‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار ممکن است به دلیل قرارگیری در پشت عنبیه به سختی مستقیماً دیده شوند.

OCT بخش قدامی

این روش به صورت غیرتهاجمی عمق، اندازه و ساختار دیواره کیست را ارزیابی می‌کند. به ویژه برای تصویربرداری از کیست‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه مفید است. همچنین به تعیین ماهیت محتویات کیست (مایع یا جامد) کمک می‌کند.

UBM (میکروسکوپ فراصوت زیستی)

این آزمایش با استفاده از امواج فراصوت با فرکانس بالا انجام می‌شود و می‌تواند کیست‌های خلفی و ارتباط آن‌ها با جسم مژگانی را به طور دقیق ارزیابی کند. برای ارزیابی نواحی که با OCT بخش قدامی به سختی قابل تصویربرداری هستند (جسم مژگانی و اطراف زاویه) برتری دارد ². این آزمایش برای ارزیابی کیست‌های اپیتلیوم جسم مژگانی و کیست‌های ثانویه به تومورهای جسم مژگانی ضروری است. مطالعات با UBM نشان داده است که 84.4٪ از کیست‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه به اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه حمله می‌کنند و حدود 74٪ در پیگیری یک ساله پایدار هستند ³.

آزمایش شفافیت (ترانس ایلومینیشن از طریق صلبیه)

نور از سمت صلبیه تابانده می‌شود تا شفافیت کیست جسم مژگانی بررسی شود. این روش برای افتراق از تومورهای جسم مژگانی مفید است. تومورهای جامد شفافیت کمتری دارند، در حالی که ضایعات کیستیک شفافیت بالایی نشان می‌دهند.

تشخیص افتراقی

بیماری‌هایی که باید از کیست عنبیه افتراق داده شوند در زیر آورده شده است.

• ملانوم بدخیم عنبیه: توده جامد قهوه‌ای تیره تا سیاه. رشد سریع و خطر متاستاز. افتراق از کیست با سونوگرافی و OCT بخش قدامی
• خال عنبیه: ضایعه رنگدانه‌دار مسطح. برجستگی کمی دارد و ضایعه کیستیک نیست
• تومورهای متاستاتیک عنبیه: متاستاز از تومورهای بدخیم سیستمیک. نیاز به تصویربرداری و جستجوی سیستمیک
• همانژیوم عنبیه: نادر. یافته‌های مشخص در آنژیوگرافی فلورسئین

Q چگونه می‌توان تشخیص داد که توده عنبیه بدخیم است یا خیر؟

A

تومورهای بدخیم (مانند ملانوم بدخیم عنبیه) اغلب جامد هستند و در OCT بخش قدامی و UBM اجزای جامد در داخل آنها مشاهده می‌شود. ضایعات کیستیک (کیست عنبیه) دارای حفره‌ای مایع و شفافیت بالایی هستند. همچنین، در صورت همراهی با بزرگ شدن سریع، قرمزی، افزایش فشار چشم و پرخونی مژگانی، احتمال بدخیمی مطرح می‌شود و بررسی فوری ضروری است. در صورت عدم قطعیت در تشخیص، ارجاع به مرکز تخصصی تومور توصیه می‌شود.

5. روش‌های درمانی استاندارد

کیست استرومای عنبیه

کیست استرومای عنبیه در صورت عدم درمان بزرگ شده و عوارض غیرقابل برگشتی ایجاد می‌کند، بنابراین مداخله زودهنگام اصل اساسی است.

آسپیراسیون سوزنی یک اقدام موقتی است که در صورت تمایل کیست به بزرگ شدن انجام می‌شود. این روش به طور موقت کیست را کوچک کرده و از تماس با قرنیه جلوگیری می‌کند. با این حال، به دلیل باقی ماندن دیواره کیست، خطر عود وجود دارد². اخیراً، ترکیب آسپیراسیون سوزنی و اسکلروتراپی با اتانول مطلق (aspiration and absolute alcohol-induced sclerosis) در 14 مورد از 16 مورد (93%) منجر به پسرفت کیست شده است و به عنوان یک گزینه کم‌تهاجمی مورد توجه قرار گرفته است⁴.

برداشت جراحی (اکسیزیون کامل) درمان قطعی است. با برداشتن کامل دیواره کیست، از بروز گلوکوم موسینوژن جلوگیری می‌شود. مداخله قبل از ایجاد کدورت قرنیه برای پیش‌آگهی بینایی مهم است. برداشت ناقص منجر به عود می‌شود، بنابراین جراح باید هدف خود را برداشتن کامل کیست بدون باقی گذاشتن دیواره قرار دهد².

کیست اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه

پیگیری رویکرد اصلی است. کیست‌های کوچک و بدون علامت با OCT بخش قدامی و UBM به طور منظم پایش می‌شوند. بیشتر آنها پیشرفت آهسته دارند و بدون نیاز به مداخله پایدار می‌مانند^1,5. در مطالعات کودکان، بیشتر کیست‌های اولیه اپیتلیوم رنگدانه‌دار نیاز به درمان ندارند و تنها کیست‌های استرومای عنبیه نیاز به آسپیراسیون سوزنی، کرایوتراپی یا برداشت جراحی دارند⁵.

برداشت جزئی دیواره کیست در حین جراحی آب مروارید در موارد زیر در نظر گرفته می‌شود:

• تمایل کیست به بزرگ شدن
• ایجاد عوارضی مانند جابجایی عدسی یا آب مروارید
• نیاز به تأمین میدان دید جراحی

با برداشت جزئی دیواره کیست همزمان با جراحی آب مروارید، کیست کوچک می‌شود. برداشت کامل اغلب از نظر فنی دشوار است و با برداشت جزئی مدیریت می‌شود.

پیش‌آگهی

اگر درمان مناسب انجام شود، پیش‌آگهی خوب است. کیست‌های استرومای عنبیه در صورت برداشتن کامل، عود کمی دارند. در صورت برداشتن ناقص، خطر عود وجود دارد و پیگیری طولانی‌مدت لازم است. کیست‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه معمولاً سیر آهسته‌ای دارند و به ندرت باعث اختلال شدید بینایی می‌شوند.

اهمیت معاینات منظم چشم

افرادی که با کیست عنبیه تشخیص داده شده‌اند، صرف نظر از نوع آن، باید معاینات منظم چشم انجام دهند. در صورت بروز علائم جدید مانند تغییرات بینایی، قرمزی چشم، درد چشم یا تغییرات میدان بینایی، سریعاً به چشم‌پزشک مراجعه کنید. به ویژه در کیست‌های استرومای عنبیه، زیرا ممکن است بزرگ‌شدن سریع رخ دهد، مراجعه در فواصل تعیین‌شده توسط پزشک مهم است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم بروز کیست‌های استرومای عنبیه

کیست‌های مادرزادی استرومای عنبیه در اثر نفوذ اپیتلیوم اکتودرم به داخل استرومای عنبیه در طول تشکیل چشم در دوره جنینی ایجاد می‌شوند. اپیتلیوم نابجا دیواره کیست را تشکیل می‌دهد و به اپیتلیوم سنگفرشی طبقه‌دار با عملکرد ترشحی تبدیل می‌شود.

در موارد اکتسابی، در اثر ضربه یا جراحی، اپیتلیوم قرنیه یا ملتحمه به داخل چشم وارد می‌شود (انکلوزیون اپیتلیال). اپیتلیوم محبوس‌شده در داخل استرومای عنبیه تکثیر یافته و کیست را تشکیل می‌دهد.

اپیتلیوم طبقه‌دار تشکیل‌دهنده دیواره کیست به ترشح موکوس ادامه می‌دهد. این موکوس در صورت مخلوط شدن با زلالیه، ترابکول را مسدود کرده و باعث افزایش فشار داخل چشم (گلوکوم موکوژنیک) می‌شود. افزایش مداوم فشار داخل چشم منجر به آسیب عصب بینایی (نقص میدان بینایی گلوکوماتوز) می‌شود.

مکانیسم بروز کیست‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه

در سطح پشتی عنبیه، دو لایه اپیتلیوم رنگدانه‌دار وجود دارد: لایه داخلی (مشتق از لایه عصبی) و لایه خارجی (لایه اپیتلیوم رنگدانه‌دار). نفوذ و تجمع زلالیه بین این دو لایه باعث جداشدگی و تشکیل کیست می‌شود.

در موارد ثانویه به تومورهای جسم مژگانی، تصور می‌شود که مایع تولیدشده توسط تومور بین دو لایه جمع شده و باعث کیستیک شدن می‌شود.

بزرگ‌شدن کیست‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار معمولاً آهسته است، اما در صورت بزرگ شدن کیست، می‌تواند عدسی را از جلو فشرده و جابجا کند. جابجایی عدسی باعث آستیگماتیسم نامنظم و کاهش بینایی می‌شود. علاوه بر این، فشار مداوم بر عدسی می‌تواند منجر به آب مروارید شود.

مکانیسم گلوکوم موکوژنیک

موکوس (موسین) ترشح‌شده توسط کیست‌های استرومای عنبیه ویسکوزیته بالاتری نسبت به زلالیه دارد. ورود موکوس به زلالیه باعث انسداد فیزیکی شبکه ترابکولار می‌شود. اختلال در خروج زلالیه منجر به افزایش ناگهانی فشار داخل چشم و بروز گلوکوم می‌شود. به همین دلیل، اگر دیواره کیست باقی بماند، ترشح موکوس پس از جراحی ادامه یافته و افزایش فشار داخل چشم عود می‌کند. دلیل ضرورت برداشتن کامل برای درمان قطعی در همین نکته نهفته است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در مرحله تحقیقاتی یا گزارش موردی و مطالعات کوچک قرار دارند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات برای متخصصان به عنوان مرجعی برای پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

تخریب دیواره کیست با لیزر YAG

تخریب دیواره کیست با استفاده از لیزر Nd:YAG به عنوان یک گزینه کم‌تهاجمی جایگزین جراحی گزارش شده است. این روش شامل ایجاد سوراخ در دیواره کیست با لیزر و تخلیه محتویات کیست به داخل اتاق قدامی است. اثربخشی در سطح گزارش موردی نشان داده شده است، اما داده‌های مربوط به نرخ عود و پیش‌آگهی بلندمدت محدود است. اندیکاسیون با توجه به اندازه کیست، موقعیت و فاصله از اندوتلیوم قرنیه به دقت ارزیابی می‌شود.

روندهای جدید طبقه‌بندی با OCT و UBM بخش قدامی

پیشرفت در OCT بخش قدامی با وضوح بالا و UBM امکان ارزیابی مورفولوژیکی دقیق‌تر کیست‌های عنبیه را فراهم کرده است. یک طبقه‌بندی جدید برای ارزیابی عینی ساختار دیواره کیست، ویژگی‌های لومن و رابطه با بافت‌های اطراف در حال بررسی است. این امر انتظار می‌رود استانداردسازی اندیکاسیون‌های درمانی و بهبود دقت پیش‌آگهی را به همراه داشته باشد.

ارتباط با قطره آتروپین در کودکان

قطره آتروپین که برای درمان نزدیک‌بینی کودکان استفاده می‌شود، ممکن است بر تشکیل یا بزرگ شدن کیست‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه تأثیر بگذارد. فرضیه‌ای وجود دارد که اثرات میدریاتیک و سیکلوپلژیک آتروپین در تجمع مایع بین لایه‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار نقش دارد، اما مکانیسم دقیق و اهمیت بالینی آن نیاز به تحقیقات بیشتر دارد.

8. منابع

1. Köse HC, Gündüz K, Hoşal MB. Iris Cysts: Clinical Features, Imaging Findings, and Treatment Results. Turk J Ophthalmol. 2020;50(1):31-36. PMID: 32167261. PubMed
2. Georgalas I, Petrou P, Papaconstantinou D, Brouzas D, Koutsandrea C, Kanakis M. Iris cysts: A comprehensive review on diagnosis and treatment. Surv Ophthalmol. 2018;63(3):347-364. PMID: 28882598. PubMed
3. Liu D, Lutchman CR, Persad K, Simpson ER. Evaluation of the characteristics of primary iridociliary cysts using ultrasound biomicroscopy at a tertiary care centre. Can J Ophthalmol. 2023;58(3):243-249. PMID: 35157832. PubMed
4. Shields CL, Arepalli S, Lally EB, Lally SE, Shields JA. Iris stromal cyst management with absolute alcohol-induced sclerosis in 16 patients. JAMA Ophthalmol. 2014;132(6):703-708. PMID: 24723076. PubMed
5. Shields JA, Shields CL, Lois N, Mercado G. Iris cysts in children: classification, incidence, and management. The 1998 Torrence A Makley Jr Lecture. Br J Ophthalmol. 1999;83(3):334-338. PMID: 10365043. PubMed